Діагностика та лікування хвороби Крона і виразкового коліту

Лікування запальних захворювань кишечнику (ВЗК), як правило, приносить гарні результати, хоча їх хронічна природа час від часу неминуче викликає замішання і розчарування як хворих, так і лікарів.

Зараз все ширше використовуються імуносупресори, що супроводжується підвищенням частоти ускладнень, і з'являються нові види лікування, тому представляється за доцільне, щоб значна частина таких хворих отримувала терапію під контролем гастроентеролога.

Лікар загальної практики повинен вміти розпізнавати, в яких випадках важкого коліту потрібна екстрена госпіталізація, так як це може врятувати життя хворого.

Багато пацієнти з ВЗК, особливо з легким перебігом захворювання, отримують лікування виключно у лікаря загальної практики, однак часто найкращим підходом представляється спільне ведення таких хворих за участю фахівців гастроентерологічної клініки.

Впровадження більш активного лікарського та хірургічного лікування дозволило знизити смертність при цих захворюваннях. Проте ще належить довести, наскільки виправдають первісні надії нові препарати, засновані на кращому розумінні імунологічних медіаторів запалення кишечника.

В поняття ВЗК звичайно включаються виразковий коліт (ЯК) і хвороба Крона (БК), хоча під цим терміном інколи маються на увазі і такі менш відомі захворювання, як коллагенозний коліт і еозинофільний коліт.

ЯК і БК - це хвороби північних країн, і вони більш поширені серед міського населення [1]. Однак за останні десятиліття захворюваність на них зросла в Японії та в Південній Європі - паралельно підвищенню життєвого рівня.

Вплив статі проявляється слабо: чоловіки трохи більш схильні до ЯК, а жінки -- до БК.

Спостерігається два піки захворюваності: у віці 15-25 років і 50-80 років. У дітей до 10 років БК зустрічається рідко, в той час як ЯК може спостерігатися в ранньому дитячому віці. У Північній Європі приблизні показники захворюваності ЯК і БК відповідно становлять 10 (поширеність 140) і 6 (поширеність 65) на 100 000 населення.

Епідеміологія ВЗК свідчить про те, що ЯК і БК є окремими патологічними станами із загальним етіологічним фактором у вигляді обумовленої генетично, підвищеної чутливості до певного чинника навколишнього середовища. У родичів хворого з ВЗК вища ймовірність розвитку подібного захворювання (але не обов'язково того ж типу), і дослідження монозиготних близнюків підтверджують існування генетичного фактора.

В даний час в Оксфорді і в інших центрах проводяться дослідження з виявленню в геномі різних локусів, що обумовлюють таку вопріімчівость. Висувалися гіпотези про роль багатьох етіологічних факторів у розвитку ВЗК (в тому числі тютюнового диму, газованих напоїв, зубних паст, оральних контрацептивів, кору і M. paratuberculosis), проте жодна з них не отримала широкого визнання.

Представляється, що при таких захворюваннях з якоїсь причини втрачається толерантність слизової кишечника до безлічі бактеріальних і харчових антигенів і розвивається неконтрольований запальний процес.

Симптоми і дані клінічного обстеження

Прояви ЯК і БК відображають ступінь активності патологічного процесу. При ЯК слизова прямої і товстої кишки збуджена, покрита поверхневими виразками, що викликає біль у животі (нерідко - лівосторонній), домішки крові та слизу в калі, діарею, часто супроводжувану болями при дефекації і іноді - тенезмами.

Крім того, часто спостерігаються загальне нездужання, втрата апетиту і схуднення. При пальпації все життя може бути помірно хворобливим, ректальні дослідження також нерідко завдає болю, при цьому на рукавичці залишається кров.

БК може викликати коліт і виявлятися його симптомами (приблизно в 30% випадків), але найчастіше вона вражає дистальні відділи тонкого кишечника - або в поєднанні з коліт, або без нього.

В відміну від ЯК, БК здатна вражати будь-який відділ шлунково-кишкового тракту - від рота до ануса, викликаючи трансмуральному запалення, що веде до таких серйозних ускладнень, як стриктури і свищі.

Якщо виразки заживають і залишають після себе фіброзний стеноз, то з'являються симптоми обструкції. Пацієнти нерідко вказують на певне місце, де часом виникають припухлість і біль. У правій здухвинній ямці може пальпувати хворобливе освіту.

Абсцеси нерідко призводять до формування Свищева ходів між петлями кишечника або між кишкою та іншими органами, такими як піхву або сечовий міхур. Стан таких хворих часто жалюгідний, так як вони страждають від постійних болів і системних симптомів, і захворювання у них тече більш агресивно. Часто спостерігаються анорексія, схуднення і переміжна лихоманка.

ВЗК зазвичай то загострюються, то згасають, з чергуванням періодів ремісії та рецидивів. Перебіг ЯК визначається, головним чином, поширеністю і тяжкістю патологічного процесу за перший рік після постановки діагнозу. У хворих, у яких п'ять років спостерігається слабовиражені перемежовуються проктит, швидше за все, дане захворювання і далі буде протікати подібним же чином.

І навпаки, ризик колостомою найбільш високий в перший рік, коли хворі ще не встигають звикнути до думки, що у них ЯК, і тим великим шоком для них стає ілеостомія.

Прогноз ЯК в даний час дуже хороший. У недалекому минулому смертність становила 55% за 15 років, у цей же час за рахунок активного сучасного лікування, як медикаментозного, так і хірургічного, цей показник лише трохи перевищує смертність в загальній популяції. Однак у віковій групі старше 60 років прогноз менш сприятливий.

БК тече більш важко і непередбачувано, тим не менш дотримується вірним правило, що у більшості пацієнтів тип і тяжкість захворювання залишаються такими ж, як і при постановці діагнозу.

При розвитку фіброзних стриктур протягом патологічного процесу частіше доброякісний, а при формуванні абсцесів і нориць спостерігається тенденція до більшої агресивності. У 1/2-2/3 хворих з БК врешті-решт виникає необхідність хірургічного лікування, при цьому частота повторних операцій досягає 50%. Близько 6% пацієнтів з БК гинуть безпосередньо від ускладнень даної хвороби [2].

Диференціальна діагностика і методи дослідження

У хворих, що надходять з типовими проявами ВЗК, перш за все слід виключати ентероколіт інфекційної природи. Необхідно досліджувати кал на наявність збудників пологів Salmonella, Shigella, Campylobacter та Yersinia, а також на яйця глистів, цисти і паразити. Псевдомембранозний коліт, що викликається Clostridium difficile, виключається тестом калу на токсин цього збудника.

Тим не менше ВЗК може співіснувати з кишковими інфекціями і навіть провокуватися ними, тому, якщо симптоми не купируются за два тижні, необхідні подальші дослідження.

Іноді за ВЗК, особливо за БК можна прийняти ішемічний коліт або гострий або хронічний променевої коліт. Лімфома, туберкульоз кишечника і рак також входять до диференційно-діагностичний ряд.

У багатьох пацієнтів із синдромом роздратовано кишки (СРК) в кінці кінців доводиться виконувати колоноскопію для виключення ВЗК - у цих двох патологічних станів є деякі загальні ознаки. Звичайно, домішки крові в калі НЕ характерна для СРК. Інший, корисний для діффереціаціі ознака - це наявність нічних симптомів, які при СРК зустрічаються дуже рідко.

ректороманоскопію і біопсію задньої стінки прямої кишки необхідно проводити якомога раніше (в ідеалі - при першому зверненні хворого до лікаря загальної практики), тому що в цьому випадку ефективне лікування може бути розпочато вчасно. Більшість пацієнтів, наляканих своїм захворюванням і стривожених кровотечею з прямої кишки, доводиться заспокоювати і переконувати в необхідності ретельного обстеження, не дивлячись на те, що деякі з вживаних діагностичних методик вкрай непривабливі. Аналізи крові важливі для виключення анемії і для спостереження за розвитком захворювання, але вони не здатні істотно допомогти в постановці самого діагнозу. Проте при болях у животі та поносі патологічні зміни в цьому аналізі можуть з більшою вірогідністю вказувати на ВЗК, а не на СРК. Цілком достатньо провести загальний аналіз крові, визначити ШОЕ або С-реактивний білок, електроліти і показники функції печінки.

При ЯК поширеність і тяжкість захворювання найбільш точно оцінюються при колоноскопії з біопсії, які беруть для гістологічного дослідження з кожного відділу товстої кишки. Іліоколоноскопія також є гарним методом діагностики БК і дозволяє підтвердити цей діагноз гістологічно; це єдиний спосіб виявлення на ранній стадії ураження клубової або товстої кишки при цьому захворюванні. Рентгенологічне дослідження з прийомом всередину сульфату барію в динаміці допомагає виявляти стриктури тонкого кишечника і Свищева ходи при БК. Для виявлення ураження товстої кишки все ще використовується ірігоскопія, але цей метод менш чутливий, ніж колоноскопія, особливо при слабо вираженому захворюванні. Сканування з використанням лейкоцитів, мічених техніці, - інформативний метод оцінки активності патологічного процесу при динамічному спостереженні.

Відрізнити ЯК від БК не завжди просто. Їх прояви за рядом ознак співпадають, тому БК, обмежена прямий і сигмовидної кишкою, може нагадувати ЯК. Іноді гістологічне дослідження не дозволяє поставити остаточний діагноз, і приблизно в 10-15% випадків діагноз залишається неуточненими, принаймні на якийсь час. У багатьох з таких випадків при подальшому спостереженні виявляється, що у хворого БК.

Лікування

Враховуючи вищесказане, ситуацію полегшує те, що лікування ЯК і БК дуже схоже, але в той Водночас цей факт може просто відображати обмеженість наших засобів боротьби з цими захворюваннями.

Можливо, наступне покоління лікарських препаратів дозволить більш диференційовано підходити до лікування цих двох захворювань.

Мета терапії при ВЗК полягає в полегшення симптомів, в індукції ремісії та запобігання рецидивів. В даний час медикаментозне лікування призначається за ступеневою схемою.

Сульфасалазин і 5-аміносаліцілати (5-АСА)

Це протизапальні препарати, які використовуються для лікування ВЗК слабкою або помірної активності, але більш широке поширення вони знайшли для підтримання ремісії.

Вони надають різнобічно впливає на імунну систему, зокрема пригнічують запалення - як на поверхні епітеліальних клітин, так і на рівні метаболізму всередині них.

Сульфасалазин був вперше застосований 50 років тому, і він дозволяє досягти ремісію у 35-80% хворих. При його використанні часто (у 20% пацієнтів) спостерігаються побічні ефекти, головним чином нудота, блювота, головний біль і втрата апетиту, але цей препарат досить дешевий.

Ні потреби використовувати нові препарати 5-АСА у решти 80% хворих, у яких при застосуванні сульфасалазину не виникає істотних побічних дій. Виняток становлять, мабуть, тільки молоді чоловіки, так як сульфасалазин ухyдшает показники спермограмми.

Сульфасалазин під дією бактерій розщеплюється на сульфапірідін (який обумовлює більшість побічних дій) і активний компонент 5-АСА (месалазін -- mesalazine), і тому вивільняється в товстій кишці.

Асакол (asacol) - укладена в особливу оболонку лікарська форма месалазін, яка вивільняється при рН> 7, і олсалазін (olsalazine) - дімерная форма 5-АСА, розщеплюється бактеріями, також діють в дистальних відділах кишкового тракту.

Пентаса (pentasa) - мікрогранулярная лікарська форма месалазін - вивільняється на Протягом тонкого кишечнику і товстої кишки, тому вона більш ефективна при БК з ураженням клубової кишки. На практиці пентаса може виявитися також найкращим засобом при ЯК з діареєю, оскільки такі хворі нерідко відзначають виділення з калом незмінених таблеток асакола.

Балсалазід (balsalazide) - інше похідне 5-АСА, яке виявилося ефективним при гострому (помірно важкому або важкому) ЯК і переноситься краще, ніж месалазін [3]. Який би препарат ні вибрати, весь накопичений досвід показує, що для придушення активного захворювання потрібні значні дози (а саме 3,2-4,8 г на добу).

ректальні препарати месалазін дороги, але відіграють значну роль у лікуванні наполегливої проктоколіта. Нарешті, препарати 5-АСА не позбавлені побічних ефектів: іноді вони підсилюють біль в животі і діарею; крім того, в літературі є ряд повідомлень про виникнення міокардиту, нейропатії, панкреатиту і нефротоксичності.

Кортикостероїди

При ЯК і БК кортикостероїди дозволяють досягти ремісії, проте вони менш ефективні в її підтримці.

При помірно вираженому захворюванні застосовується преднізолон в дозах 30-40 мг, які потім при позитивному ефекті поступово знижуються приблизно до 10 мг. Потім ще більш обережно проводиться скасування цього препарату.

Тривала терапія кортикостероїдами небажана, особливо у молодих пацієнтів. Це пояснюється відомими їх системними ефектами, але ці недоліки можуть бути в певною мірою подолані за допомогою місцево діючих препаратів при ураженні дистальних відділів кишечника.

Іншим способом обмеження системної токсичності є застосування будесоніду (budesonide), перевага якого полягає у високій спорідненості до глюкокортикоїдних рецепторів і в розщепленні значного його кількості при першому ж проходженні через печінку. Він випускається у вигляді таблеток для поступового вивільнення в клубової і сліпий кишці.

імуносупресорів

Азатіоприн (azathioprine) і в США - 6-меркаптопурин дуже ефективні при хронічних активних ВЗК, при яких не досягається ремісії за допомогою кортикостероїдів, або при частих рецидивах.

Однак до настання ефекту проходить значний час (в середньому 12 тижнів), і приблизно у 10% хворих лікування доводиться припиняти через таких побічних проявів, як нудота або блювота, панкреатит і пригнічення кровотворення.

Є також підвищений ризик інфекції (але не вище, ніж при лікуванні стероїдами) і невелика ймовірність ризику розвитку новоутворень.

Тим не менше азатиоприн в даний час все ширше застосовується для підтримуючої терапії при БК. У дослідженні були отримані обнадійливі результати: у групі, що одержувала цей препарат, частота ремісії склала 42%, а в групі, що приймала плацебо, - всього 7%. Однак для такого ефекту потрібні достатні дози (2 мг/кг на добу). Перевага застосування циклоспорину полягає в швидкому настанні ефекту. Тому він використовується за наступними свідченнями: як засіб швидкої допомоги при гострих, важких формах БК і ЯК, при відсутності полегшення від високих доз кортикостероїдів. І все ж нефротоксичність цього препарату обмежує його використання в інших ситуаціях.

В даний час кілька нових методик лікування проходять різні фази клінічних випробувань. Ці методики полягають у застосуванні моноклональних антитіл проти окремих цитокінів (таких, як IL-12, TNF-