Хірургічні методи в лікуванні виразкової хвороби
Виразкова
хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки - найбільш часто зустрічається захворювання
внутрішніх органів, яке, за даними світової статистики, поширене
приблизно у 10% дорослого населення. За даними Центру медичної статистики
України, захворюваність виразковою хворобою (ЯБ) в нашій країні за останні 10
років зросла на 38,4%.
В
останні роки досягнуті значні успіхи в діагностиці і терапії виразкової
хвороби, численні дослідження істотно розширили наші уявлення
про етіологічну структурі захворювання і його патогенетичні особливості.
Поширеність виразкової хвороби в Україні, країнах ближнього і далекого
зарубіжжя як і раніше не має тенденції до зниження, а виникаючі ускладнення
часто загрожують життю хворого і вимагають хірургічної корекції.
Найбільш
частою причиною ЯБ в даний час вважається гелікобактерна інфекція.
Helicobacter pylori (НР) індукує запальну реакцію і пошкодження
слизової оболонки шлунка. Крім того, вона порушує систему міжклітинних
взаємин, що регулюють систему гастрину, тому що при утворенні навколо
неї «лужної хмари» з іонів амонію знімається існуюче у нормі
гальмування в кислому середовищі секреції гастрину G-клітинами.
В
той же час, дія на слизову оболонку гастродуоденальної зони чинників
агресії і зниження функціонування чинників захисту є основною
патофізіологічної детермінантою в розвитку виразкової хвороби. Тому
противиразковий терапія повинна включати як антисекреторні препарати, так і
препарати, призначені для ерадикації НР. Стандартна ерадикаційної терапія
є комбінацією інгібітору протонної помпи (Н +/К +-АТФази), двох
антибактеріальних препаратів і субцитрат вісмуту.
Незважаючи
на успіхи сучасного консервативного лікування, важкий перебіг виразкової
хвороби, часто рецидивуюча або супроводжується ускладненнями картина
захворювання деколи не дають можливості прийняти однозначне рішення щодо
вибору тактики лікування. У таких хворих деколи тільки хірургічне
втручання може зробити істотний вплив на перебіг патологічного процесу.
І якщо взяти до уваги, що виразкова хвороба - це хронічно перебігає
захворювання, здатне приводити до цілого ряду жізнеугрожающіх ускладнень, то
лікування цих пацієнтів може бути як терапевтичним, так і хірургічним.
Дуже важливим є спільне рішення фахівців терапевтичного і
хірургічного профілів про алгоритми і стандарти лікування хворих.
До
превеликий жаль, ряд провідних терапевтів вельми агресивно ставляться до
хірургічного лікування виразкової хвороби. Ми робимо спільну справу і в першу
чергу повинні думати про пацієнтів, попереджати жізнеугрожающіе ускладнення,
які нерідко мають несприятливий результат або є причиною
функціональної неефективності оперативного втручання.
Крім
того, на вибір тактики лікування хворих з ЯБ не може не впливати конкретно
існуюча соціально-економічна ситуація, коли адекватна лікарська
терапія для час-ти пацієнтів дуже дорога і набагато перевищує витрати на
хірургічне лікування. Існує також група пацієнтів, рефрактерних до
дії противиразковий препаратів. Таким чином, серед всіх хворих ЯБ
пацієнти, що підлягають хірургічному лікуванню, мають велику питому вагу.
В
той же час складною проблемою, яка вимагає подальшого наукового пошуку і
практичного рішення, є ускладнені форми захворювання, оскільки
медикаментозна терапія у ряду хворих не знижує частоту ускладнень виразки, а
лише відсуває їх поява на більш пізній термін. Існує думка, що від
30 до 50% хворих з гастродуоденальними виразками слабо реагують на
антисекреторні медикаментозне лікування, вони складають основну групу
хворих, у яких виникають ускладнення виразкової хвороби. У таких випадках
тільки оперативне лікування може зробити істотний вплив на перебіг
захворювання.
Що
ж, на нашу думку, необхідно зробити для вирішення виниклих проблем? Як
можна розглядати цю проблему при ухваленні закону про страхову медицину?
Ми
вважаємо, що, по-перше, було б корисно гастроентерологів, терапевтів і
хірургам створити єдину клинико-статистичну класифікацію виразкової хвороби
на основі МКБ-10, що дозволяє формувати клінічний діагноз з урахуванням ступеня
тяжкості захворювання, активності виразкового процесу і наявності ускладнень. Єдиний
підхід до постановки клінічного діагнозу, єдине розуміння критеріїв,
характеризують окремі класифікаційні ознаки, дозволять уніфікувати і
стандартизувати розподіл медичних ресурсів.
По-друге,
наявність єдиного класифікаційного підходу дозволить сформувати перелік
станів, що розподіляє хворих для амбулаторного та стаціонарного лікування, в
залежно від рівня лікувальної установи, який надає медичну допомогу, і
тяжкості перебігу захворювання. Такий підхід багато в чому допоможе вирішити проблему
вибору методу лікування, визначити перелік і об'єм діагностичних процедур і
лікувальної допомоги конкретному хворому.
Виразкова
хвороба у всьому світі - терапевтична проблема. Але чи можемо ми повністю
перенести західні стандарти в нашу охорону здоров'я? Мабуть, немає. Це
має відбуватися поступово, з формуванням пріоритетів медикаментозної
терапії.
Що
ж відбувається у нас? Минулі 10 років намітилася стійка тенденція до
зниження числа планових операцій в 2-2,5 рази, а в спеціалізованих
хірургічних відділеннях ця динаміка ще більш виражена - в 6-12 разів. У той же
час, за даними більшості авторів (А. А. Грінберг, 1997; В. Ф. Саєнко, 2002;
P. E. Donahue і співавт., 1996; J. Herman і співавт., 1998), збільшується
кількість невідкладних оперативних втручань при проривної і кровоточать
виразках, летальність при яких складає від 5,6 до 20,4% (NH Chou і співавт.,
2000; A. Garripoli і співавт., 2000; T. Sillakivi і співавт., 2001). За нашими
даними, кількість перфоративного виразок шлунка і дванадцятипалої кишки
щорічно збільшується на 5-8%, за останні 10 років їх кількість зросла у
3,7 рази.
Практично
не змінилася кількість оперованих хворих з приводу такого грізного
ускладнення ЯБ, як кровотеча (0,6 на 10 тисяч населення), що обумовлено
розробкою і впровадженням ефективних методів локального малоінвазивного
гемостазу у виразці, тоді як кількісні-у хворих, що потребують госпіталізації
у зв'язку з цим ускладненням, продовжує рости. Важливість цієї проблеми
обумовлена ще й тим, що летальність в цій групі хворих в 10-12 разів вище,
ніж при плановому лікуванні виразкової хвороби.
Хірургічні методи в лікуванні виразкової хвороби
В
своїй повсякденній практичній діяльності ми виділяємо абсолютні і
відносні показання до хірургічного лікування. Абсолютними показаннями є
консервативно, і відстрочені: декомпенсований стеноз вихідного відділу
шлунку, нестійкий гемостаз або рецидивуючий кровотеча. Відносні
свідчення - виразки рефрактерний до консервативної терапії або часто рецидивуючі
(більше 2 разів на рік при проведенні комплексного лікування), з наявністю ускладнень
в анамнезі, а також виразки в області кардії, великої кривизни і в прівратніковой
частини шлунка, що не піддаються консервативному лікуванню протягом 8 тижнів.
Досвід
планового хірургічного лікування виразкової хвороби, заснований на більше 5
тисячах операцій, дозволив виробити нам певні підходи до хірургічного
лікування ЯБ. Основним завданням планового оперативного лікування при виразковій хворобі
створення є в післяопераційному періоді умов для ліквідації чинників
агресії в гастродуоденальної області з одночасним зниженням летальності та
максимальним зменшенням побічних ефектів. При виразці дванадцятипалої кишки --
це вплив на кіслотопродуцірующую зону, ефективність операції
визначається рівнем придушення шлункової секреції; при виразці шлунка --
вплив на зону виразкового інфільтрату, що надалі дозволяє
нормалізувати трофічні порушення і створити умови для стабілізації
гістоструктурних змін у слизовій оболонці шлунка.
Слід
зазначити, що головна мета ургентного оперативного втручання при
перфоративного виразці шлунка або дванадцятипалої кишки - врятування життя
хворого. Вибір методу оперативної допомоги і його радикальність багато в чому
залежать від конкретної клінічної ситуації - віку хворого, супутньої
патології, ступеня операційного ризику.
В
структурі оперативних втручань при виразковій хворобі дванадцятипалої
кишки найбільш виправданими при домінуванні нервового механізму регуляції
кислотоутворення є селективна проксимальна ваготомія або селективна
проксимальна ваготомія з різними варіантами дуоденопластікі. Превалювання
гуморальної ланки механізмів регуляції, яке виражається гіперплазією
гастрінпродуцірующіх клітин антрального відділу шлунка з одночасним
зниженням кількості соматостатінпродуцірующіх кліток, відмічено у 10% хворих.
У цьому випадку показано виконання поддіафрагмальной стовбурової ваготомії з антрумектоміей,
як операції, що впливає відразу на два механізми регуляції
кислотоутворення в шлунку: нервовий і гуморальний. Основною операцією при
виразкової хвороби шлунку залишається резекція з тенденцією до зменшення її обсягу
і збереженням сторожа і пасажу по дванадцятипалої кишці.
Невід'ємним
етапом підготовки хворого до операції є проведення курсу противиразкової
терапії, що сприяє не тільки зменшенню дратівної дії на
слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки кислотно-пептичної фактора, але
і направленого на ліквідацію хелікобактерної обсіменіння.
В
передопераційному періоді хелікобактерної заселення слизової оболонки
антрального відділу шлунка нами було виявлено у 78% випадків при шлункової і в
94% випадків при дуоденальної локалізації виразки. За даними Е. М. Перкина і співавт.
(1995), бактеріальна обсемененность після операції не тільки відповідає
вихідного рівня, але й має тенденцію до наростання в антральному відділі й у
зводі шлунка. Неусунення бактеріальна інвазія в післяопераційному періоді
сприяла розвитку ерозивного антрального гастриту і дуоденіту, знижувала
фізіологічну резистентність покривного епітелію, ускладнювала репаративні
процеси.
З
впровадженням малоінвазивної хірургії лапароскопічні операції стають
альтернативою відкритих методів, займаючи реальне місце в хірургічному лікуванні
виразкової хвороби. P. Goh і C. Kum в 1992 році першими у світі успішно провели
лапароскопічну резекцію шлунка. Останніми роками в провідних хірургічних центрах
світу стали широко впроваджуватися різні методики лапароскопічних ваготомії.
Достатньо ефективною і технічно здійсненним на сьогодні вважається
лапароскопически модифікована операція по J. L. Hill і C. J. Barker --
передня селективна проксимальна і задня стовбурова ваготомії. Віддалені
результати цих операцій при відчутних перевагах не поступаються за якістю і
надійності операціям з використанням рутинних методик. У той же час слід
зазначити, що обов'язковою умовою проведення лапароскопічних операцій
(органозберігаючих з використанням ваготомії або резекційних) є
наявність надійної матеріально-технічної бази і висококваліфікованих кадрів.
Таким
чином, результати фундаментальних досліджень і успіхи фарміндустрії дозволяють
вважати медикаментозне лікування основним методом терапії виразкової хвороби
шлунка та дванадцятипалої кишки. Проте досвід практичної роботи і
тривале спостереження за хворими дозволяють зробити висновки, що в даний
час повна відмова від планового хірургічного лікування хворих з важким
перебігом виразкової хвороби приводить до зростання числа ускладнених форм захворювання,
загрожують життю пацієнтів і сприяючих розвитку післяопераційних
ускладнень, що знижує ефект від хірургічного втручання і погіршує
показники здоров'я населення в цілому.
Список літератури
Для
підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://med-service.ru
