Історія хвороби: Хронічна виразка тіла шлунка,
ускладнена кровотечею.
Куратор:
студент 313гр стомат. ф-ту. Кучевскій П.Є.
Тверська Державна Медична Академія.
Тверь 2008р.
ЗАГАЛЬНІ
ВІДОМОСТІ.
П.І.Б.
Морозов Г.С.
Вік
43г
Пол
Чол.
Національність
Російська
Домашня адреса
Вул. Будівельників, 14-5
Місце роботи
ВАТ «ТГК-2»
Посада
Електромонтер.
Дата і час надходження
23.05.2008, 14:05
Попередній діагноз
Виразка шлунка з кровотечею.
Скарги
хворого.
на
слабкість, запаморочення
на
нудоту
кал
чорного кольору
втрата
свідомості
ІСТОРІЯ
ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.
Захворів
20.05.08г. з'явився чорний стілець, слабкість, блювання «кавової» гущею.
В
екстреному порядку госпіталізований в ХВ ГБ № 4
23.05.2008г
з DS: Виразка шлунка з кровотечею.
ІСТОРІЯ
ЖИТТЯ.
Народився
09.05.1965 р. в місті Твері. До школи пішов в 7 років, в розумовому та фізичному
розвитку від однолітків не відставав. Отримав середню спеціальну освіту.
Сімейна
життя: Одружений. Має сина 11лет.
Спадковість
не обтяжена.
Професійний
анамнез: Трудову діяльність почав з 20 років. Робочий день був нормований.
Відпустка надавався щорічно, як правило, в літній час.
Матеріально-побутові
умови: проживає в окремій квартирі з усіма зручностями, матеріально
забезпечений задовільно. Живиться 3 рази на день гарячою їжею в достатній
кількості.
Перенесені
захворювання: Часті простудні захворювання.
Епідеміологічний
анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний Тифи, кишкові інфекції,
венеричні захворювання заперечує.
Шкідливі
звички: палить (10-15 сигарет на день), зловживає алкоголем.
Алергологічний
анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових речовин і харчових
продуктів не зазначає.
аутогемотрансфузія:
не проводилися
Цукровий
діабет немає, ОВГ немає, tbe немає, венеріч. захворювань немає.
СТАН
ХВОРОГО В МОМЕНТ Курація.
Загальна
стан хворого
Загальна
стан відносно задовільний. Свідомість ясна. Положення хворого
пасивне. Тип статура - нормостеніческій. Зріст - 183 см., маса тіла - 98
кг. Порушення постави і ходи не відзначається. Відзначається блідість шкірних
покривів. При огляді голови, обличчя, шиї патологічних змін не
спостерігається. Особа не висловлює хворобливих проявів. Температура тіла 36,7
градусів.
Шкірні
покриви
Шкірні
покриви блідо-рожевого забарвлення, чисті, помірно вологі. Осередків крововиливу
не спостерігається. Еластичність шкіри хороша. Ріст волосся не порушено, нігті не
змінені.
Підшкірна
жирова клітковина
Підшкірний
жировий шар виражений помірно, розподілений рівномірно. Набряків немає.
Лімфатична
система
При
огляді лімфатичні вузли не видно. При пальпації не визначаються. Прилеглі
до лімфатичних вузлів шкірні покриви і підшкірна клітковина не змінені.
Щитовидна
заліза
Не
збільшена, м'яко еластичної консистенції. Симптоми тиреотоксикозу
відсутні.
М'язова
система
Скарг
ні, загальний розвиток м'язової системи - помірне. Атрофії і гіпертрофії
окремих м'язів і м'язових груп не відзначається. Хворобливість при обмацуванні
м'язів відсутній. Тонус м'язів нормальний, м'язова сила задовільна.
Гіперкінетичним розладів не виявлено.
Кісткова
система
Скарг
немає. При дослідженні кісток черепа, грудної клітки, хребта, тазу і
кінцівок деформацій, а також болючості при обмацуванні і поколачивания НЕ
відзначається.
Дослідження
суглобів
Скарг
немає. При огляді суглоби нормальної конфігурації. Шкірні покриви над ними
звичайного пофарбування. При пальпації суглобів їх припухлості і деформації, змін
навколосуглобових тканин, а також болючості не відмічається. Об'єм активних і
пасивних рухів у суглобах збережений повністю. Больові відчуття, хрускіт і
крепітація при русі відсутні.
СИСТЕМА
Кровообіг
Огляд
області серця і великих судин
При
огляді судин шиї не відмічається пульсація сонних артерій. Грудна клітка в
області серця не змінена.
Верхівковий
поштовх невидимий, серцевий поштовх і пульсація в епігастральній області
відсутні.
Пальпація
області серця
Верхівковий
поштовх пальпується в 5 м/р по лівій среднеключичной лінії, обмежений,
низький, неусіленний, нерезістентний.
Перкусія
серця
Межі
відносної тупості серця: права - 1 см. назовні від правого краю грудини в
4 м/р: ліва - по лівій среднеключичной лінії в 5м/р; верхня - на рівні III
ребра (по лінії, що проходить на 1 см. назовні від лівого краю грудини і
паралельно йому). Конфігурація серця не змінена.
Межі
абсолютної тупості серця: права - лівий край грудини; ліва - 1 см. середини від
лівої среднеключичной лінії; верхня - на рівні 3 м/р. Поперечник абсолютної
тупості серця - 6,5 см.
Права
і ліва межі судинного пучка розташовуються у 2 м/р по відповідним
краях грудини. Поперечник судинного пучка - 5 см.
Аускультація
серця
Тони
серця нормальної звучності. Шумов немає.
Дослідження
судин
Скарг
немає. При огляді і обмацуванні скроневі, сонні, підключичні, плечові,
стегнові, підколінні, задні великогомілкової артерії і артерії стопи
неізвітие, м'які, з еластичними стінками.
Пульс
однаковий на правій і лівій променевих артеріях, ритмічний, з частотою 78 ударів
за хвилину, слабкого наповнення і напруження. Капілярний пульс не визначається.
При
аускультації артерій патологічних змін немає.
АД
- 110/80 мм.рт.ст.
При
огляді, пальпації і аускультації вен змін немає.
СИСТЕМА
ДИХАННЯ
Дослідження
верхніх дихальних шляхів
Дихання
через ніс вільне. Відчуттів сухості в носі немає. Виділень із носових ходів не
спостерігається. Носові кровотечі відсутні. Нюх збережено. Болей у
кореня і спинки носа, на місцях проекції лобових і гайморових пазух
(самостійних, а також при обмацуванні і поколачивания немає. Гортань: скарг
немає. Голос гучний, чистий. Дихання в гортані не утруднить. При огляді
гортань нормальної форми, при обмацуванні області гортані хворобливість НЕ
визначається.
Огляд
грудної клітки
Грудна
клітка циліндричної форми, без деформацій. Права і ліва половини грудної
клітини симетричні. Над-і підключичні ямки позначені слабо, однаково
виражені праворуч і ліворуч. Ключиці і лопатки розташовуються на одному рівні,
лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Права і ліва половини грудної
клітини при диханні рухаються синхронно. Допоміжні дихальні м'язи в акті
дихання участі не беруть. Тип дихання - змішаний. Частота дихання - 18 за хвилину.
Ритм дихання правильний.
Пальпація
грудної клітки
При
пальпації болючості не відмічається. Еластичність грудної клітки знижена.
Голосове тремтіння трохи ослаблене в симетричних ділянках грудної клітини.
Перкусія
легких
При
порівняльної перкусії легень над симетричними ділянками грудної клітки звук
ясний легеневий. Осередкових змін перкуторного звуку не відзначається.
Топографічна
перкусія легень
Справа
Зліва
Верхня межа
Спереду
Ззаду
Ширина поля Креніга
Нижня межа
Окологрудінная лінія
среднеключичной лінія
Пер. пахвова лінія
Серед. пахвова лінія
задн. пахвова лінія
МПРБФПЮОБС лінія
навколохребцеві лінія
Рухливість нижнього краю
среднеключичной лінія
Сер. пахвова лінія
МПРБФПЮОБС лінія
4 см. над ключицею
на рівні остистого відростка YII шийного хребця
5 см.
4 м/р
5 м/р
YI ребро
YII ребро
7 м/р
8 м/р
остистий відросток X грудного хребця
± 2 см.
= 4 см.
- 1,8 см.
+ 2 см.
= 3,8 см.
- 1,5 см.
+ 2,5 см.
= 4 см.
4,5 см. над ключицею
на рівні остистого відростка YII шийного хребця
5 см.
5 м/р
6 м/р
7 м/р
YIII ребро
остистий відросток IX грудного хребця
± 1,8 см.
= 3,6 см
± 1,8 см.
= 3,6 см.
Аускультація
легких
При
аускультації над легенями визначається везикулярне дихання з жорстким відтінком.
Побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не
вислуховуються. Бронхофонія не змінена.
СИСТЕМА
Сечовиділення
Скарг
немає. Сечовипускання вдень 4-5 разів, вночі - немає. При огляді області нирок
патологічних змін не виявляється. Нирки не пальпуються. Хворобливість
при пальпації в області верхніх і нижніх сечоводо точок відсутній.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Сечовий
міхур перкуторно не виступає над лобковим зчленуванням.
Нервово-психічні
СТАТУС
Хворий
правильно орієнтований у просторі, часу і власної особистості.
Контактний, охоче спілкується з лікарем, сприйняття не порушено, увагу не
ослаблений, здатний довго зосереджуватися на одній справі. Пам'ять збережена,
високий інтелект, мислення не порушено. Настрій рівне, поведінка
адекватне.
Головних
болів, запаморочення немає. Сон глибокий, рівний, тривалістю 7-8 годин,
засинає швидко. Самопочуття після пробудження хороше.
При
дослідженні черепно-мозкових нервів, рухової і рефлекторної сфер
патологічних змін не виявлено. Порушень чутливості не зазначає.
МІСНИЙ
СТАТУС
На
момент надходження:
У
хворого спостерігалася слабкість, запаморочення, нудота.
Огляд
живота
Живіт
симетричний, не роздутий, м'який і безболісний. Природничих перистальтики,
рубців та інших змін шкірних покривів не відзначається.
Перкусія
живота
При
перкусії живота відзначається тимпаніт різної інтенсивності.
Пальпація
живота
При
поверхневої орієнтовною пальпації живіт м'який і безболісний. При
дослідженні «слабких місць» передньої черевної стінки (пупкові кільце, апоневроз
білої лінії живота, пахові кільця) грижового випинань не відзначається.
Результати
глибокої пальпації по Образцову-Стражеско-Василенко: сліпа кишка пальпується
в правій пахової області у вигляді циліндра з грушовидним розширенням донизу,
м'яко-еластичної консистенції, діаметром 3 см., зміщується в межах 1-2
см., безболісна, неурчащая. Інші відділи товстої кишки не пальпуються.
Аускультація
живота
При
аускультації живота вислуховуються нормальні перистальтичні кишкові шуми.
На
момент курації:
Огляд
порожнини рота
Запах
звичайний. Слизова оболонка внутрішній поверхні губ, щік, м'якого і твердого
неба рожевого забарвлення; висипання, виразки відсутні. Десни блідо-рожевою
забарвлення, не кровоточать. Зуби санувати, 28 зубів.
Мова
нормальної величини і форми, вологий, злегка обкладений білуватим нальотом.
Ниткоподібні і грибоподібний сосочки мови виражені досить добре.
Зев
рожевого забарвлення. Піднебінні дужки добре контуріруются. Мигдалини не виступають за
піднебінні дужки. Слизова оболонка глотки НЕ гіперемована, волога, поверхня
гладка.
Огляд
живота
Живіт
симетричний, не роздутий, м'який і безболісний. Природничих перистальтики,
рубців та інших змін шкірних покривів не відзначається.
Перкусія
живота
При
перкусії живота відзначається тимпаніт різної інтенсивності.
Пальпація
живота
При
поверхневої орієнтовною пальпації живіт м'який і безболісний. При
дослідженні «слабких місць» передньої черевної стінки (пупкові кільце, апоневроз
білої лінії живота, пахові кільця) грижового випинань не відзначається.
Результати
глибокої пальпації по Образцову-Стражеско-Василенко: сліпа кишка пальпується
в правій пахової області у вигляді циліндра з грушовидним розширенням донизу,
м'яко-еластичної консистенції, діаметром 3 см., зміщується в межах 1-2
см., безболісна, неурчащая. Інші відділи товстої кишки не пальпуються.
Пальпація
шлунка та визначення його нижньої межі
Методом
перкусії та методом стетоакустіческой пальпації великої кривизни нижня межа
шлунка визначається на 3 см. вище пупка. Методом глибокої пальпації великий
кривизни і методом перкуторно пальпації (визначення шуму плескоту) нижня
межа шлунка не визначається.
Мала
кривизна шлунка і воротар не пальпується. Шум плескоту праворуч від середньої
лінії живота (симптом Василенко) не визначається.
Дослідження
жовчного міхура
Жовчний
міхур не пальпується. Хворобливість при пальпації в точці жовчного міхура
відсутня. Симптоми Ортнера, Захар'їна, Василенко, Мерфі, Георгієвського-Мюссе
- Негативні.
Дослідження
селезінки
За
лінії, що проходить на 4 см. кзади і паралельно лівій реберно-суглобової лінії,
визначені межі селезінкової тупості: верхня - на рівні IX ребра, нижня --
на рівні XI ребра. Передня межа селезінкової тупості не виходить за ліву
реберно-суглобову лінію. Розміри селезінкової тупості: поперечник - 6 см.,
довжині - 10 см.
Селезінка
не пальпується.
Пальпація
печінки
Нижній
край печінки м'який, рівний, з гладкою поверхнею, злегка загострений, легко
підвертаються і безболісний.
Перкусія
печінки
Верхня
межа
Нижня
межа
Висота
печінкової
тупості
Прав. пер. пахвова лінія
Прав. среднеключичной лінія
Прав. окологрудінная лінія
Передня серединна лінія
YI ребро
5 м/р
4 м/р
X ребро
край реберної
дуги
на 2 см. нижче
краю дит. Дуги
на 4 см. нижче основи мечоподібного відростка грудини
12 см.
11 см.
10 см.
Кордон лівої частки
не виступає за ліву околгрудінную лінію по краю реберної
дуги
Дослідження
підшлункової залози
Підшлункова
залоза не пальпується. Хворобливість при пальпації в зоні Шоффара і
панкреатичної точці Дежарден не відзначається. Симптом Мейо-Робсона негативний.
Аускультація
живота
При
аускультації живота вислуховуються нормальні перистальтичні кишкові шуми.
ПЕРЕДУМОВИ
ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ.
На
підставі скарг хворого ( «голодні» болю в епігастральній ділянці, сезонного
характеру; загальну слабкість; кал чорного кольору); даних загального огляду (пульс з
частотою 78 ударів за хвилину, слабкого наповнення і напруження, артеріальний тиск - 110/80
мм.рт.ст., гемоглобін 112 г/л, еритроцити 3,7 х1012/л, ЕФГДС виразка н/3 тіла
шлунка 0,8 х0, 6х0, 2 см, при пальпації живіт м'який, безболісний). Був
поставлений попередній діагноз: виразкова хвороба, роніческая виразка тіла
шлунка ускладнена кровотечею.
ДАНІ
АНАЛІЗ І СПЕЦІАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
ЕКГ
від 24.05.08г.
Ритм
синусовий, ЧСС - 76 в хвилину напіввертикальному електрична вісь серця.
Ректальне
дослідження:
На
рукавичці кал чорного кольору, в ампулі оформлений кал.
УЗД
від 25.05.08г.
Печінка
збільшена за рахунок обох часток, контури рівні, паренхіма однорідно змінена за
типу стеатозу. Всередині-і позапечінкові жовчні протоки не розширені.
Жовчний
міхур збільшений (поперечник 33 мм.), овальної форми, стінки ущільнені, каменів
немає.
Підшлункова
залоза не збільшена, контури рівні, паренхіма помірно дифузно ущільнена.
Селезінка не збільшена.
Нирки
нормальних розмірів і ехоструктури. Справа відзначається помірна дилатація
філіжанок до 15 мм. в діаметрі. Патологічних утворень не виявлено.
езофагогастродуоденоскопія
від 23.05.08г.
В
стравоході без особливостей, кардіо замикається. У нижньої третини тіла шлунка по
малої кривизни ближче до задньої стінки є виразковий дефект діаметр дефекту
0,8 х0, 6х0, 2 см., що зупинилося кровотеча F-2А, ерозивно-геморагічний
гастродуоденіт.
Висновок.
Хронічна виразка нижньої третини шлунка, ускладнена кровотечею.
Патологогістологіческое
дослідження від 26.05.08г. після ендоскопії
В
цітограмме зі шлунка клітини проліферуючих залозистого епітелію, клітини з
ознаками метаплазії і лімфоцитарною інфільтрації. Атипових клітин не
виявлено.
Серологічні
реакції від 27.05.08г.
RW
- Негативна.
Реакція
на австралійський антиген - негативна.
Біохімічний
аналіз крові від 25.05.08г.
АСТ
143 МО/л
АЛТ
165 МО/л
Креатинін
97,2 ммоль/л
Загальний
білок 69,0 г/л
білірубін
6,12 мкмоль/л
Калій
4,7 мкмоль/л
Натрій
137 ммоль/л
Дослідження
групи крові
Група
крові й резус-фактор А | II | Rh - (позитивний)
Клінічний
аналіз крові від 26.05.08г.
гемоглобін
112 г/л
еритроцити
3.7х1012 г/л
кольоровий
показник 0.8
лейкоцити
5,9 х 109/л
еозинофіли
1%
палочкоядерные
0%
сегментоядерние
73%
лімфоцити
23%
моноцити
3%
СОЕ
2 ммч
Коагулограма
від 26.05.08г.
Фібриноген
- 2-4 г/мл
Висновок:
Коагулограма без патологічних змін.
Загальний
аналіз сечі від 25.05.08г.
Колір
- Світло-жовтий
Реакція
- Ph = 5 (кисла)
Питома
вага - 1020
Прозорість
- Повна
Білок,
цукор, ацетон, жовчні пігменти - ні
Лейкоцити
- 1-3 в п/зр
Еритроцити
- 0-1 в п/зр
Висновок:
Загальний аналіз сечі без патологічних змін.
Диференціальні
ДІАГНОСТИКА
Виразка
Для кровотечі при виразці шлунка
характерна наявність відповідної-
ного діагнозу в анамнезі, також
наявність загальних і місцевих призна-
ков виразки шлунка, кровотеча в
цьому випадку рясне.
Кал чорного кольору, втрата свідомості,
слабкість, запаморочення, нудота.
Рак
Для кровотечі при раку шлунку
характерна наявність відповідної-
ного діагнозу в анамнезі, також
наявність загальних і місцевих призна-
ков раку шлунка, кровотеча в
цьому випадку зазвичай не рясне,
виникає на тлі ракової кахексії.
Виявлення атипових клітин при
цитологічному дослідженні.
КЛІНІЧНИЙ
ДІАГНОЗ.
На
підставі наступних даних
дані
ЕФГДС виразка н/3 тіла шлунка 0,8 х0, 6х0, 2 см, що зупинилося кровотеча F-2А,
ерозивно-геморагічний гастродуоденіт.
дані
анамнезу захворювання (кал чорного кольору, загальні ознаки анемії (слабкість,
запаморочення, нудота).
дані
загального огляду (блідість шкірних покривів, низький артеріальний тиск - 110/80 мм.рт.ст, пульс з
частотою 78 ударів за хвилину, слабкого наповнення і напруги).
дані
аналізів крові (низький вміст гемоглобіну та еритроцитів крові). гемоглобін
112 г/л, еритроцити 3.7х1012 г/л.
Ми
можемо поставити клінічний діагноз: Виразкова хвороба,
хронічна
виразка тіла шлунка ускладнена кровотечею
ЛІКУВАННЯ.
гемостатична
терапія: Кальцій хлор 1% 200,0 в/в; Амінокапр. к-та 5% 100,0 в/в; Етамзілат
натрію 12,5% 4,0 в/в; Глюкоза 5% 400,0 в/в; Квамател 20мг в/в 2 разів на день
крапельно;
Противиразкові
терапія - омез, де-нол, трихопол per os і т.д.
Холод
на живіт.
ЩОДЕННИК
Дата
Зміст
24.05.08
Стан
задовільно. Скарг не пред'являє. Нудоти і блювоти немає. Мова вологий.
Пульс 76 ударів на хвилину. АД 110/70 мм.рт.ст. Живіт м'який, безболісний.
Стула не було.
25.05.08
Скарг не пред'являє. Об'єктивно: температура 36.6,
стан хворого середньої важкості. Пульс 78 ударів за хвилину, ритмічний,
симетричний, задовільного наповнення. АД 120/70 мм.рт.ст. Тони серця
ясні, ритмічні, шумів немає. Дихання везикулярне, хрипів немає. Мова вологий.
30.05.08
Скарги: відсутні.
Об'єктивно: температура 36.6, стан
задовільний. Пульс 87 ударів за хвилину, ритмічний, симетричний,
задовільного наповнення. АД 120/80 мм.рт.ст. Тони серця ясні,
ритмічні, шумів немає. Дихання везикулярне, хрипів немає. Мова вологий.
Висновок: Показання до виписки.
виписаний
Епікриз
Морозов
Г.С., 43 роки. Вул. Будівельників, 14-5, знаходиться на стаціонарному лікуванні в
хірургічному відділенні міської лікарні № 4 з 23.05.08 по 30.05.08г.
Діагноз:
Хронічна виразка тіла шлунка,
Ускладнення:
шлункову кровотечу.
Поступив
по екстрених показаннями через 3 доби початку захворювання з клінічною картиною
шлунково-кишкової кровотечі. Аналізи крові при надходженні: гемоглобін 112
г/л, еритроцити 3,7 х1012/л, гематокрит 0,34. При вступі за даними ЕФГДС
виразка н/3 тіла шлунка 0,8 х0, 6х0, 2 см, що зупинилося кровотеча F-2А,
ерозивно-геморагічний гастродуоденіт. У відділенні проводилося
багатокомпонентних інфузійних гемостатична терапія, етамзілат,
амінокапронова кістола, Квамател в/в, етамзілат в/м, противиразковий терапія --
омез, де-нол, трихопол per os.
За
час лікування кровотеча не рецидивували.
За
прохання хворого виписується для подальшого лікування у терапевта за місцем
проживання.
Клінічний
аналіз крові гемоглобін 100 г/л, лейкоцити 5,9 х 109/л, ер. - 2,92, еозинофіли
1%, а/с 0%, з/я 73%, лімфоцити 23%, моноцити 3%, ШОЕ 2 мм/год RW негативна.
Цукор
крові 4,66 ммоль/л
Група
крові й резус-фактор А (2) Rh - (позитивний)
Біохімічний
аналіз крові сечовина 8,03 ммоль/л, креатин 97,2 ммоль/л, білірубін 6,12
ммоль/л, АСТ 143, 165 АЛТ, холестерин 4,13 ммоль/л, загальний білок 69,0 г/л,
Тимолова проба 1,0
Загальний
аналіз сечі колір жовтий, повна прозорість, реакція кисла, питома вага
1020, білок, цукор - отр., Еритроцити 0-1, лейкоцити 1-3 в полі зору,
епітелій 0-1 в полі зору.
Альфа-амелаза
сечі - 60
ЕКГ:
ритм синусовий. Правильне положення Еос.
ФГЛ
при виписці норма.
Рекомендовано:
режим харчування, дієта з обмеження гострої, жирної смаженої їжі, лікування
препаратами ОМЕЗ, Де-Нол, контроль ФГДС через 2 тижні.
Список літератури
Хірургічні
хвороби. Підручник. М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина --
М.: Медицина, 1995 р.
Довідник
практичного лікаря/Ю. Є. Вельтіщев Ф. І. Комаров, С. М. Навашин та ін Под ред.
А. І. Воробйова - М.: Медицина, 1992 р. - У 2 томах. Т.1.
Терапія:
пер. з англ. доп.// Гл. ред. А. Г. Чучалін - М.: Гэотар Медицина, 1997 г.
Виразкова
хвороба. Керівництво для лікарів. - М.: Медицина, 1995 р.
Для
підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://referat.ru
