Історія хвороби: Гострий пієлонефрит

Куратор: студент 313гр стомат. ф-ту. Кучевскій П.Є.

Тверська Державна Медична Академія.

Тверь 2008р.

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.

П.І.Б.: Суханов Денис Сергійович

Вік: 22 серпня 1983 (24 роки).

3. Дата та час надходження: 11.05.08 р. об 11 годині 40 хв.

СКАРГИ ХВОРОГО.

На головний біль, переважно в тім `яно-потиличної області, помірні. Біль у поперекової області, ниючого характеру, без зв'язку з рухом. Прискорене сечовипускання малими порціями, з різями. Слабкість.

ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ.

(Anamnesis morbi).

В анамнезі вказівок на захворювання сечовивідної системи немає. захворювань серцево-судинної системи немає. Захворів у квітні місяці 2008р коли з'явилися біль у ділянці нирок без зв'язку з рухом підвищилася t до субфебрильних цифр, став рідко малими порціями мочитися з різями. Посилилися головні болі. 29.04.08г звернувся до дільничного терапевта. Виданий б/л з діагнозом: ( «Остеохондроз поперекового відділу хребта ») При повторному огляді запідозрений" ниркова колька ".

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ.

(Anamnesis vitae).

Освіта середня спеціальна. Працює наладчиком в ЗАТ КСМ. Перенесені захворювання: простудні. Шкідливі звички: палить - 1 пачку на день, не зловживає алкоголем. Спадковість: не обтяжена. Алергологічний анамнез не обтяжений.

СЬОГОДЕННЯ СТАН ХВОРОГО.

(Status presens).

При вступі зазначалося: стан задовільний, t - 36,8 С. Свідомість ясне, настрій бадьорий, поведінка стримане, звичайне вираз обличчя, патології з боку пам'яті і мови не виявлено.

Шкірні покриви тілесного кольору, шкіра еластична, помірно волога, чиста. Проба щипка негативна. Стан волосся і нігтів задовільний.

Підшкірно-жирової шар розвинений помірно, рівномірно розподілений по всьому тілу. Візуально і пальпаторно ущільнень та набряків не виявлено.

Слизові звичайного пофарбування без патологічних висипань і виразок. відзначається гіперемія слизової зіву. Пальпуються нижньощелепних, задньоийні, одиничні пахові лімфовузли звичайних розмірів, помірно щільні. Безболісно, не спаяні з навколишніми тканинами .. м'язово-зв'язковий апарат розвинений задовільно, тонус і сила м'язів нормальні. Об'єм активних і пасивних рухів збережений у всіх суглобах. Патологічних змін суглобів (порушення конфігурації, набряклості, гіперемії, підвищення температури, хворобливості) не виявлено.

Неврологічний статус: Патології з боку ЧМН, периферичних нервів не виявлено. Шкірні, сухожильні рефлекси, рефлекси зі слизових оболонок збережені, живі, симетричні. При дослідженні больових точок отримані негативні результати. Патологічних рефлексів і симптомів не виявлено. Хворий стійкий в позі Ромберга, патології при дослідженні координаторні систем не відзначається. Менінгеальних симптомів немає. Рухова функція нервової системи не порушена (парезів, паралічів немає). чутливість збережена, однаково виражена на симетричних ділянках. Дермографізм червоний, не стійкий.

Кісткова система: череп правильної округлої форми, патологічних змін немає, грудна клітка циліндричної форми, епігастральній кут гострий, ребра спрямовані косо, зверху вниз. При дослідженні хребта патологічних деформацій НЕ зазначено, фізіологічні вигини добре виражені. Кістки кінцівок розвинені пропорційно без патологічних викривлень і деформацій.

Органи дихання: ЧД -17 за хв., задишки немає. Носове дихання в нормі. Голос не змінений. Грудна клітка симетричної форми, лопатки розташовані на одному рівні і однаковій відстані від хребетного стовпа, трохи відстають від грудної клітини. Голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітини помірно виражена й однакової сили. При перкусії вислуховується ясний легеневої звук.

Топографічна перкусія:        

Топографічні лінії         

Праве легке         

Ліве легке             

lin. Medioclavicularis         

6 ребро         

- «-             

lin. Axillaris media         

8 ребро         

9 ребро             

lin. Scapularis         

10 ребро         

10 ребро     

Активна рухливість нижніх країв легень по среднеподмишечной лінії дорівнює 3 см. при аускультації вислуховується везикулярне дихання кілька посилене межлопаточной області. Додаткових дихальних шумів не виявлено. Бронхофонія не змінена.

Органи кровообігу: при огляді і пальпації серцевої області патологічних змін (серцевий горб, серцевий поштовх, пульсація колатерального судин) не виявлено. Верхівковий поштовх локалізується в правому міжребер'ї ліворуч, розміром близько 2-х см, помірної висоти, резистентний. Котяче муркотання НЕ виявлено. Пульс однаковий на обох руках, частота - 78 ударів за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги.

Межі абсолютної і відносної тупості серця.        

Межі         

Відносній тупості         

Абсолютної тупості             

Верхня         

верхній край 3-го ребра         

3-е межребер'я             

Права         

на 0,5 см назовні від правої грудиною лінії         

по лівій грудиною лінії             

Ліва         

на 0,5 см назовні від лівої среднеключичной лінії         

на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії     

Аускультативно в області верхівки визначається 2 тони, переважає 1-й тон. Тони ритмічні, звучні, гучні, ясні. Патологічних шумів не виявлено.

На підставі серця (на рівні 2-го межреберья біля правого і лівого краю грудини) вислуховуються 2 тони, 2-й тон переважає над першим, акцент 2-го тону на легеневої артерії. Тони ритмічні,, звучні, ясні, без патологічних шумів.

В нижньої третини грудини і в точці Боткіна аускультативно картина без патології.

АД на руці 100/70 мм. рт. ст.

Органи травлення та черевної порожнини:

при огляді слизові рота, губи рожеві, язик не обкладений, запах з рота звичайний, акт ковтання не утруднить, безболісний. Живіт правильної форми без видимих патологічних випинань, шкіра живота чиста, перистальтика візуально не визначається, патологічного розширення підшкірних вен немає.

При перкусії живота над всією поверхнею визначається тимпанічний звук.

При поверхневої орієнтовною пальпації живіт мякий, безболісний. Розбіжностей прямих м'язів живота, гриж, збільшення внутрішніх органів не визначається.

Результати глибокої методичної топографічної ковзної пальпації:

сигмовидна кишка - у вигляді гладкого, плотноватого, рухомого, безболісного циліндра товщиною близько 2-х см.

сліпа кишка - у вигляді циліндра товщиною близько 3-х см, з гладкою поверхнею, безболісна і малорухливий.

поперечно-ободова кишка - у вигляді м'якого циліндра діаметром близько

2-х см, рухлива і безболісна.

спадні відділи ободової кишки - відзначається хворобливість

Результати перкусії печінки по Курлову:

по правою среднеключичной лінії 7 см (верхня межа на рівні 6-о ребра, нижня біля краю реберної дуги), по серединній лінії - 8 см, з косою - 8 см (від початку мечоподібного відростка до бічної межі печінки в лівому підребер'ї).

Печінка при пальпації на рівні реберної дуги, нижній її край гострий, м'яко-еластичний, безболісний при пальпації. Міхурово точка безболісна. Симптоми Георгіївського-Мюссе, Мерфі, Ортнера-Грекова, Менделя негативні.

пропальпувати підшлункову залозу не вдалося. Точки Мейо-Робсона, Дежарден безболісні.

Розміри селезінки при перкусії 6 і 8 см. пропальпувати селезінку не вдалося.

Сечостатева система: Симптом Пастернацького позитивний. Нирки не доступні пальпації.

Ендокринні орани: клінічних симптомів ураження залоз внутрішньої секреції (акромегалія, ожиріння, патологічні пігментації) не виявлено. Щитовидна залоза пальпується на передній поверхні шиї у вигляді м'яко-еластичного освіти, безболісного при пальпації.

Органи почуттів: при зовнішньому огляді патології з боку очей, вух, носа, рота не виявлено.

Фізичне розвиток:

Вага 89 кг

Зростання 178 см

фізична розвиток відповідає віковій нормі.

Попередній діагноз: Гострий пієлонефрит.

РЕЗУЛЬТАТИ Лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Загальний аналіз крові 12.05.08 р.

Нь - 122 г/л

Лейкоцити - 6,8 10

Еозинофіли - 0

Палочкоядерные - 8

Сегментоядерние - 55

Лімфоцити - 36

Моноцити - 1

СОЕ - 20 мм/год

Аналіз крові на цукор 12.05.08 р.

глюкоза 3,9 мкмоль/л

Загальний аналіз сечі 13.05.08 р.

Кількість 100 мл

Колір: солом'яно-жовта

Прозорість: прозора

Питома вага - 1015

Білок - 0,033 г/л

Цукор -

Епітелій плоский - зрідка

Лейкоцити 20-40 в п/з

Еритроцити 3-5 в п/з

Біохімічний аналіз крові 14.05.08 р.

Сечовина 5,8 ммоль/л

Креатинін 57 мкмоль/л

Білок 79 г/л

ЕКГ (14.05.08 р.).

Синусовая тахікардія. Електрична оось в нормі. Вкорочення AV-провідності.

УЗД органів черевної порожнини 14.05.08 р.

Печінка + 1 см, структура однорідна. Жовчний міхур гіпотонічен з перегином в області тіла, стінка ущільнена, порожнину вільна.

Підшлункова залоза, селезінка без патології. Нирки типово розташовані, буди чіткі, рівні, паренхіма 1,6 см. ЧЛА ущільнений сторінки.

Аналіз сечі на ацетон 14.05.08 р.:

НЕ виявлено.

Дослідження калу на яйця глистів методом зіскрібка (15.05.08 р.):

НЕ виявлені.

Рентгенографія органів грудної порожнини 15.05.08 р.:

легеневі поля прозорі. Відзначається посилення легеневого малюнка та легеневих коренів. діафрагма диференціюється. Плевральні поглиблення вільні. Патології з боку серця не виявлено.

Результати мікробіологічного дослідження сечі 17.05.08 р.:

бактеріурія відсутня.

Д Н О В Н И К        

Д а т а         

З о с т о я н н я б   о л ь н о г о         

Н а з н а ч е н і я             

г   

17.05.08 р.         

Т - 36,4 С; PS - 96 уд/хв.;   

ЧД-20/мін.; вага-89 кг;   

А/Д-145/85 мм. рт. ст.   

Скарги на головний біль, біль у попереку, зниження   апетиту, загальну слабкість.   

Об'єктивно: загальний стан середнього ступеня тяжкості.   Шкірні покриви тілесного кольору, слизові оболонки вологі. У легенях везикулярне   дихання. Серцеві тони чіткі, ясні, ритмічні, відзначається тахікардія.   Живіт помірно болючий при пальпації в пілородуоденальних і епігастральній   зоні. Симптом Пастернацького позитивний.   

Т-36, 8 С; PS-87 уд/хв.;   

ЧД-19/мін.; вага-89 кг;   

А/Д 140/80 мм. рт. ст.   

Скаржиться на загальну слабкість.   

Об'єктивно: загальний стан середнього ступеня тяжкості.   Шкірні покриви тілесного кольору, слизові оболонки вологі. У легенях везікуляярноое   дихання. Серцеві тони чіткі, ясні, ритмічні. Живіт м'який безболісний   при пальпації в пілородуоденальних і епігастральній зоні. Симптом   Пастернацького слабо позитивний.         

План обстеження:   

ОАК.   

ОАМ, сеча на ацетон і жовчні пігменти.   

Кал на яйця глистів.   

зішкребок на ентеробіоз.   

Біохімічний аналіз крові.   

ЕКГ.   

УЗД органів черевної порожнини.   

Рентгенографія органів черевної порожнини.   

10. Консультація уролога.   

План лікування:   

НО-ШПА 1т. 3р/день   

Фурадонін 1т. 4р/день   

Фітотерапія.   

Фізіотерапія.   

Призначення: продовжувати приймати призначене лікування.     

Про Б О С Н О В А Н Н Е Д І А Г Н О З А.

На підставі скарг на різкі болі в поперековій області, а також позитивний с-м Пастернацького можна припустити наявність у хворої патології пов'язаної з сечовидільної системою.

Скарги на загальну слабкість, головний біль, запаморочення говорять про інтоксикаційним синдромі і аж ніяк не виключають патології з боку мочевиделіте6ьной системи (МВС).

Дані лабораторних та інструментальних досліджень (ОАМ: незначна протеїнурія -- 0,033 г/л, лейкоцитурия - 20-40 в п/з; УЗД нирок - ущільнення чашкові-лоханочного апарату, підтверджують патологію МВС.

Виходячи з даних анамнезу тривалість захворювання 10 днів, що говорить про гострий процесі.

Остаточно діагноз можна сформулювати як:

Гострий пієлонефрит.

Для більш детального дослідження нирок через 1 місяць після ліквідації загострення інфекції роблять рентгенологічні методи дослідження: спадна урографія (при ПЕН можна виявити деформацію або розширення, спазм ниркових мисок або ін відділів сечовивідної системи, порушення екскреторної функції однієї або обох нирок), цистографія і цистоскопія, Мікційна цістоуретерографія, ретроградна цістометрія, фармакоцістометрію, піелометрію уретри, електроміографії сечового міхура, пряму цістометрію. всі ці методи використовуються для визначення уродинаміки в нижніх відділах сечових шляхів.

Л Е Ч Е Н Н Я

напівпостільний режим 2-3 тижнів.

Дієта переважно молочно-рослинна без дратівливих і екстрактивних страв і речовин (стіл № 5 - печінковий). Показано введення великої кількості рідини (в 1,5 рази перевищує вікові норми). Додаткову рідина вводити за рахунок соків, компотів. Показані свіжі овочі і фрукти, що володіють діуретичним ефектом (кавуни, виноград, дині, кабачки).

Медикаментозне лікування:

а. Препарати нітрофуранового ряду:

Rp.: Tab. Furadonini 0,1 N.20

S. За 1/2 таблетки 4 рази на день після їжі, запиваючи великою кількістю рідини в протягом 7 днів.

Порушує освіта ацетил-Ко А з піровиноградної кислоти, тобто обмін енергії та синтетичні процеси в мікробної клітці. Пригнічує ріст і розмноження сттафіло-, стрептококів, кишкової палички, палички паратифу та ін грамнегативних і грампозитивних бактерій ефективний при захворюваннях сечовивідних шляхів (цистит, пієлонефрит, пієліт, уретрит). Якщо загострення ПЕН не протікає без високої температури і ознак інтоксикації похідні нітрофурану призначаються без попередньої терапії антибіотиками.

в. Симптоматичне лікування:

4. р-р пірацетаму 20% -10,0 в/в.

Конкор 0,005 по 1/2 табл. 1 раз на день.

Гліцин по 1 таблетці 3 рази під язик.

Е П І К Р И З

Суханов Денис Сергійович надходження: 11.05.08 р. об 11 годині 40 хв.

з скаргами на біль у попереку, швидку стомлюваність, загальну слабкість, нудоту, блювоту, нездужання, зниження апетиту, запаморочення, кашель. Захворювання почалося в квітні місяці 08 р., загострилося 12.05.08 р.

Об'єктивно: загальний стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви тілесного кольору, слизові вологі. У легенях везикулярне дихання. Серцеві тони чіткі, ясні, ритмічні, відзначається тахікардія. Живіт помірно болючий при пальпації в пілородуоденальних і епігастральній зоні. Симптом Пастернацького позитивний.

В лікарні проведені наступні лабораторні та інструментальні дослідження

Загальний аналіз крові 12.05.08 р.

Нь - 122 г/л

Лейкоцити - 6,8

Еозинофіли - 0

Палочкоядерные - 8

Сегментоядерние - 55

Лімфоцити - 36

Моноцити - 1

СОЕ - 26 мм/год

Аналіз крові на цукор 12.05.08 р.

глюкоза 3,9 мкмоль/л

Загальний аналіз сечі 13.05.08 р.

Кількість 100 мл

Колір: солом'яно-жовтий

Прозорість: прозора

Питома вага - 1015

Білок - 0,033 г/л **

Цукор -

Епітелій плоский - зрідка

Лейкоцити 20-40 в п/з

Еритроцити 3-5 в п/з **

Біохімічний аналіз крові 14.05.08 р.

Сечовина 5,8 ммоль/л

Креатинін 57 мкмоль/л

Білок 79 г/л

ЕКГ (14.05.08 р.).

Синусовая тахікардія. Електрична ось в нормі. Вкорочення

AV-провідності.

УЗД органів черевної порожнини 14.05.08 р. **

Печінка - «+» 1 см. Жовчний міхур гіпотонічен з перегином в області тіла, стінка ущільнена, порожнину вільна.

Підшлункова залоза, селезінка без патології. Нирки типово розташовані, буди чіткі, рівні, паренхіма 1,6 см. ЧЛА ущільнений сторінки.

Рентгенографія органів грудної порожнини 15.05.08 р.:

легеневі поля прозорі. Відзначається посилення легеневого малюнка та легеневих коренів. діафрагма диференціюється. Плевральні поглиблення вільні. Патології з боку серця не виявлено.

Результати мікробіологічного дослідження сечі 17.05.08 р.:

бактеріурія відсутня.

На підставі клінічних даних, об'єктивного дослідження, даних лабораторного та інструментального дослідження було поставлено діагноз:

Гострий пієлонефрит.

Проведено лікування:

р-р Пірацетаму 20% -10,0

Фурадонін - 1/2 таб. 4 р/день.

Конкор 0,005 по 1 таблетці 1 р.

Гліцин за 1 т 3 р п/мова.

Рекомендції:

1. Закінчити курс стаціонарного лікування.

2. Дотримання молочно-рослинної дієти, виключаючи дратівливі і екстрактивні речовини, прянощі, маринади, копченості, ковбаси, консерви, спеції. Корисно проводити зигзагоподібну дієту тобто перввие 7-10 днів продукти, зумовлюють лужну реакцію сечі (овочі, фрукти, ягоди, молоко, цукор і тощо), а наступні 7-10 днів - кислу реакцію сечі (кефір, сир, каші, хліб, риба, м'ясо) Рекомендовано вживання соків, овочів і фруктів, що володіють діуретичним ефектом (кавуни, дині, баклажани, виноград).

3.Протіворецідівная терапія після виписки зі стаціонару:

першим 7-10 днів кожного місяця - урасептік (1 раз на день на ніч, 1/4 частину добової дози), наступні 20 днів - збори трав по Ковальової або інші, більш прості, лікарські збори (див. вище).

4. Диспансерне спостереження у дільничного терапевта за місцем проживання протягом 5 років з ретельним контролем сечі на ступінь бактеріурії і лейкоцитурією (аналіз сечі по Нечипоренко, а краще за Адіс-Каковскому):

до закінчення курсу безперервної а/бактеріальної терапії - 1 р/2нед.

наступні 6 міс. - 1р/мес.

далі 1 раз на 2-3 міс., І обов'язково 2 рази за будь-якої інтеркурентних інфекції (перший раз в розпал захворювання, другий раз через тиждень після його закінчення).

огляд стоматолога, отоларинголога (для виключення хронічного інфекційного вогнища, будь то хронічний тонзиліт, аденоіддіт, карієс зубом або ін) і троєкратні аналізи калу на яйця глистів (з обов'язковим зіскрібків на яйця гостриків): 1 раз на півроку.

7. Дотримання правил особистої гігієни.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://referat.ru