Історія хвороби: аденовірусна інфекція
Куратор: студент 24 групи 5 курсу лікувального
факультету Константинов Євген Володимирович
Вітебський державний медичний університет
Вітебськ, 2008
ПАСПОРТНОЇ
ЧАСТИНА
Дата
захворювання: 14.03.2008 року
Дата
надходження до стаціонару: 16.03.2008 року
ПІБ
*******************
Вік
- 15 років (30.03.1992г.)
Місце
проживання: м. Вітебськ, вул. *********** а
Місце
навчання: школа № *************
Діагноз
направив установи: лакунарна ангіна
Клінічний
діагноз: аденовірусна інфекція середньої тяжкості, гострий ринофарингіт, гнійний
тонзиліт (встановлений 17.03.2008)
СКАРГИ
ХВОРОГО
При
надходження пред'являла скарги на сильний біль у горлі, утруднення при
ковтанні, головний біль, загальну слабкість, нежить, підвищення температури тіла.
На момент курації пред'явила скарги на біль у горлі, утруднення при ковтанні,
слизові виділення з носа.
АНАМНЕЗ
ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Захворіла
гостро 14.03.2008 року, коли на тлі повного здоров'я підвищилася температура
тіла до 38 С, загальна слабкість, головний біль, біль у горлі при ковтанні.
Лікувалася будинку, брала жарознижуючі засоби. 16.03.2008 року ввечері
стан погіршився, посилилась біль у горлі, загальна слабкість. Бригадою СМП
хвора була доставлена в інфекційну лікарню. При надходженні: стан
середньої тяжкості, шкірний покрив блідий, обличчя одутле, рясні слизові
виділення з носа. Зів гипереміровані, вітч, поверхню мигдаликів вкрита
гноєм. Задня стінка глотки зерниста. Визначаються збільшені до 2 см
підщелепні лімфатичні вузли, болючі при пальпації, м'які, не спаяні з
шкірою і оточуючими тканинами. На підставі обстежень було встановлено
клінічний діагноз аденовірусна інфекція середньої тяжкості, гострі ринофарингіт,
гнійний тонзиліт. Призначено лікування. На момент курації стан покращився.
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОЇ
АНАМНЕЗ
В
сім'ї хворих немає, школу не відвідувала два тижні через карантин з грипу. За
тиждень до цього захворювання перенесла ГРВІ.
АНАМНЕЗ
ЖИТТЯ
Народилася
в термін, у розвитку від однолітків не відстає. З перенесених захворювань
простудні, гострий бронхіт. Дитячими інфекціями не боліла. Операцій і
переливань крові не проводилося. Аллергоанамнез не обтяжений.
СЬОГОДЕННЯ
СТАН ХВОРОГО
Загальна
стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Загальний вигляд
відповідає статтю і віком. Вираз обличчя спокійний. Статура
правильне, зріст 162 см, вага 58 кг.
Температура
тіла 37,6 ° С, ознобу немає. Шкіряний покрив нормального кольору. Шкіра еластична,
тургор в нормі, крововиливів, расчесов, рубців, висипки немає, симптом «білого
плями »негативний. Видимі слизові оболонки вологі, рожеві, слизова
зіву гіперемована, задня стінка глотки зерниста, покрита слизом, мигдалини
покриті гнійним нальотом. Підшкірна жирова клітковина слабко розвинена,
пастозність, набряків немає. Пальпуються збільшені до 2 см, хворобливі
підщелепні лімфатичні вузли, не спаяні зі шкірою і оточуючими тканинами.
Западання і випинання очей немає, зіниці симетричні. Шия правильної форми,
пульсація судин візуально не визначається. Щитовидна залоза не збільшена.
М'язова система розвинена відповідно віком і статтю. Болючості при
пальпації м'язів немає, тонус в нормі, судом немає. Кістково-суглобова система:
деформації та викривлення кісток немає. Суглоби не деформовані, шкіра над
суглобами не змінена. Хода нормальна.
Органи
дихання:
Ніс
правильної форми, шкіра і слизова в нормі, з носа слизові виділення. Голос
звичайний. Грудна клітина нормальної форми, симетрична, рівномірно бере участь в
акті дихання, епігастральній кут близько 80 °. Дихання через ніс вільне, тип
дихання змішаний. Частота дихання 20 за хвилину, дистанційних хрипів, шумів,
задишки немає. Грудна клітка при пальпації безболісна, еластична. Голосове
тремтіння в нормі.
При
порівняльної перкусії над усією поверхнею легень чути ясний легеневої
звук.
Топографічна
перкусія легень:
Топографічна лінія
Праве легке
Ліве легке
L. mediaclavicularis
5 м/р
-
L. axilaris anterior
6 м/р
6 м/р
L. axilaris media
7 м/р
7 м/р
L. axilaris posterior
8 м/р
8 м/р
L. scapularis
9 ребро
L. paravertebralis
остистий відросток 11 грудного хребця
Верхня
межа легень:
Висота
стояння верхівок легень справа і зліва 3 сантиметри над серединою ключиць, ззаду
- На рівні VII шийного хребця. Ширина полів Кренінга праворуч і ліворуч 6
сантиметрів.
Рухливість
нижніх країв легень:
Топографічна
Лінія
Праве легке
Ліве легке
Вдих
Видих
Сума
Вдих
Видих
Сума
L. mediaclavicularis
3 см
2 см
5 см
-
-
-
L. axilaris media
3 см
3 см
6 см
3 см
3 см
6 см
L. scapularis
3 см
3 см
6 см
2.5 см
3 см
5.5 см
При
аускультації над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання.
Додаткових дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена.
Серцево-судинна
система:
При
огляді випинання і патологічної пульсації в області великих судин немає.
Верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї на 0.5см середини від лівої
среднеключичной лінії, помірної сили, обмежений, невисокий. Серцевий
поштовх не визначається, надчеревній пульсації немає.
При
перкусії кордону:
відносної
серцевої тупості:
права
- В IV міжребер'ї на 1 см назовні від краю грудини;
ліва
- В V міжребер'ї на 0.5 см досередини від лівої среднеключичной лінії;
верхня
- По III ребру;
абсолютної
серцевої тупості:
права
- По лівому краю грудини;
ліва
- Ближче до лівої парастернальних лінії;
верхня
- IV ребро;
Ширина
судинного пучка в II міжребер'ї 5 сантиметрів.
При
аускультації тони серця ясні, ритмічні, ЧСС 80 за хвилину. Шумов немає.
Судинна
стінка периферичних артерій еластична. Пульс на променевих артеріях синхронний,
частота 80 за хвилину. Дефіциту пульсу немає.
Артеріальний
10060 тиск на обох руках.
Система
органів травлення:
Слизова
порожнини рота і твердого неба рожева, волога, без нальоту, без висипань. Мова
вологий, не обкладений нальотом.
Живіт
правильної форми, не роздутий. При поверхневій пальпації напруження і
хворобливості передньої черевної стінки не виявлено.
Глибока
методична ковзна пальпація Образцову по-Стражевскому.
Пальпація
відділів товстої кишки:
сигмовидна
кишка - у вигляді тяжа, діаметр - 1,0 см, щільна, малорухлива, при пальпації
відзначаються неприємні відчуття, не бурчить, поверхня гладка.
Висхідна
ободова кишка - пальпується методом бімануального пальпації, за формою
циліндрична, діаметром - 1,5 см, еластична, малорухлива, безболісна,
урчать, поверхня гладка.
Низхідна
ободова кишка - пальпується методом бімануального пальпації, по формі у вигляді
тяжа, діаметр -1,0 см, щільна по консистенції, непорушне, безболісна, не
бурчить, поверхня гладка.
Поперечноободочная
кишка - пальпується методом білатеральної пальпації з попередніми
застосуванням методу аускульто-фрикції, була знайдена нижня межа шлунка - 4см
над пупком, при пальпації по формі у вигляді циліндра, діаметром 2 см, еластична,
рухома, безболісна, не бурчить, поверхня гладка.
Велика
кривизна шлунка пальпується у вигляді м'якого еластичного валика,
безболісного.
Сторож
не пальпується.
Шум
плескоту справа по середній лінії живота методом перкуторно пальпації не
визначається.
Верхня
межа печінки знаходиться на рівні верхнього краю VI ребра по правій
среднеключичной лінії, нижня (по среднеключичной лінії) - на рівні нижнього
краю правої реберної дуги, по правій парастернальних лінії на 2 см нижче, по
середньої передній лінії на 3 см нижче мечоподібного відростка. Нижня край печінки у
краю реберної дуги. Розміри печінки по Курлову 8
