Історія хвороби: проникаюче колото-різане поранення
грудної клітки
Куратор: студент 5 курсу 24 групи лікувального
факультету Константинов Євген Володимирович
Вітебський державний медичний університет
Вітебськ, 2008
Діагноз:
проникаюче колото-різане поранення грудної клітини з перетином II ребра
праворуч, поранення верхньої частки правої легені, алкогольне сп'яніння середньої
ступеня
ЗАГАЛЬНІ
ВІДОМОСТІ (паспортна частина)
ПІБ
- *****************
Вік
- 28 років (8.08.79.)
Пол
- Чоловічий
Місце
роботи, професія - «Будтрест № 2» будівельник
2.
Дата і час надходження (назва направив установи) - 21.03.08 У 2000,
доставлений СМП
3.
Діагноз направив установи - ножове поранення передньої поверхні грудної
клітини, АТ
4.
Діагноз при вступі - колото-різана рана передньої поверхні грудної
? ня серця вважається високим, якщо вхідний отвір знаходиться в
області, обмеженої реберних дугами, ключицями і среднеключичной лініями.
Локалізація рани сама по собі не є показанням до операції; при вирішенні
питання про хірургічне втручання багато хірургів орієнтуються на показники
гемодинаміки і клінічну картину. Інші, з огляду на високу ймовірність
пошкодження серця, всім хворим проводять екстрену діагностичну операцію.
При наскрізному пораненні середостіння до хірургічного втручання вдаються
зазвичай через нестабільність гемодинаміки. Хід ранового каналу часто невідомий,
особливо при кульових пораненнях; можливі пошкодження багатьох внутрішніх органів.
Раніше наскрізне поранення середостіння вважалося абсолютним показанням до
діагностичної операції. В даний час, якщо стан хворого стабільно,
проводять ЕхоКГ, аортографію, езофагоскопа і бронхоскопію. За відсутності
патології показана вичікувальна консервативна терапія. Якщо хірургічне
втручання необхідно, варто добре продумати оперативний доступ (стернотомія
або двостороння передньобокових торакотомія). Для огляду стравоходу і спадної
частини аорти стернотомія непридатна.
Показання
до операції:
Після
встановлення дренажу відразу отримано більше 1500 мл крові.
За
першу годину по дренажу отримано більше 500 мл крові.
Відділення
крові по дренажу в наступні години перевищує 150 - 200 мл/ч.
Збільшення
кількості відокремлюваної по дренажу крові не залежно від спочатку
отриманого обсягу.
Скупчення
крові в плевральній порожнини, що супроводжується клінічною симптоматикою і не
піддається дренуванню (після рентгенологічного підтвердження).
Виділення
по дренажу великої кількості повітря незалежно від того,
розправляється
Чи легке чи ні.
Встановлений
розрив трахеї або головного бронха.
Розрив
діафрагми.
Розрив
аорти будь-якої локалізації.
Перфорація
стравоходу.
Сторонні
тіла грудної порожнини (ніж, куля, осколок і т.д.)
При
торакоабдомінальної травму з ознаками загрозливого життя внутрішньочеревного
кровотечі операцію прийнято починати з лапаротомії; плевральну порожнину в цей
час дренує і спостерігають за виділеннями з дренажу. Абсолютними винятками
з цього правила є тампонада серця і профузні кровотеча в
плевральну порожнину; відносними - виділення великої кількості повітря по
дренажу і розрив аорти з утворенням пульсуючою гематоми. У двох останніх
випадках можна спробувати відкласти торакотомія і спочатку зупинити
внутрішньочеревний кровотеча, проте хворого слід готувати одночасно до
обом операціях. Якщо виникне необхідність, друга бригада хірургів
приступає до екстреної торакотомія.
Щодо
тактики лікування проникаючих поранень середостіння у відсутності ознак
пошкодження внутрішніх органів єдиної думки не існує (див. вище).
Консервативне лікування подібних травм вимагає: 1) госпіталізації хворого в
відділення реанімації; 2) встановлення катетера в центральну вену і щогодини
виміру ЦВД; 3) встановлення артеріального катетера і моніторингу артеріального тиску; 4)
проведення ЕхоКГ під час вступу; 5) оглядової рентгенографії грудної клітки в динаміці
(спочатку через 4 - 6 год, потім - за показаннями); 6) щогодини вимірювання об'єму
відокремлюваного по дренажу. Обов'язково уважне спостереження за хворим і
своєчасна корекція лікування.
Антибіотикотерапія.
Відразу
при вступі призначають цефалоспорини першого або другого покоління.
Антибіотикотерапію продовжують до тих пір, поки не закончітсяпослеопераціонная
лихоманка і не нормалізується кількість лейкоцитів у крові. При перфорації
стравоходу потрібні антибіотики, активні у відношенні мікрофлори порожнини рота
(наприклад, пеніциліни). При хірургічних втручаннях з приводу тупий
травми грудей ( «чисті» рани) антибіотики призначають так само, як і при планових
операціях: 1 раз до і 2 - 3 рази після операції. Показаннями до тривалого
прийому антибіотиків широкого спектру дії є: сильно забруднені
рани, чужорідні тіла, протезування. Під час дренування плевральної порожнини
антибіотики призначати необов'язково.
Знеболювання.
Знеболювання
абсолютно необхідно при важких ушкодженнях грудей, включаючи переломи ребер, у
час дренування плевральної порожнини і в післяопераційному періоді, тобто
тоді, коли необхідно забезпечити повноцінне самостійне дихання і
очищення дихальних шляхів від мокротиння. Анальгетики можуть призначатися всередину,
внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Можна використовувати будь-які препарати. Міжреберна
провідникова анестезія проводиться після торакотомія, при множинних
переломах ребер, при болі в місці встановлення дренажу. Звичайно проводять блокаду
декількох межреберья вище і нижче рани лідокаїном (або лідокаїном в поєднанні з
адреналіном). Під нижній край ребра у латерального краю m. erector spinae (тобто
на 2,5 см латеральніше місця виходу міжреберних нервів з міжхребцевого
отвори) вводять 5 мл 0,5 - 1% лідокаїну. Використовують голку для спинномозкової
пункції. Не можна допускати пошкодження плеври і потрапляння препарату в
кровоносну судину. За один раз можна виконати блокаду 4 - 5 міжребер'ї. Якщо
на тій стороні грудної клітки, де проводять анестезію, не встановлено дренаж,
після закінчення процедури показана рентгенографія грудної клітки. Епідуральну
анестезію проводять одноразово або встановлюють катетер для тривалої інфузії
анестетика. Для інфузії можна використовувати також суміш місцевого анестетика з
наркотичним анальгетиком (наприклад: 20 мл 0,5% Бупівакаїн + 200 мкг
фентанілу + 26 мл 0,9% NaCl; вводять зі швидкістю 5 -8 мл/год). цей вид
знеболювання особливо ефективний при болю в грудях. Необхідна консультація
анестезіолога і подальше спостереження кваліфікованої медсестри. Якщо не
застосовують для деревообробки дренування, анальгетик можна ввести в плевральну
порожнину.
Вибір
оперативного доступу.
При
пошкодження серця і магістральних судин перевагу віддають поздовжньої
стернотоміі. Зручний і лівобічний передньо-доступ; розріз роблять в IV --
V міжребер'ї і при необхідності розширюють убік. Однак при такому доступі
утруднений підхід до гирла магістральних судин. При пошкодженні плечеголовного
стовбура виконують стернотомію з переходом на шию вздовж m. sternocleidomastoideus
або уздовж ключиці. При односторонньому тотальному гемотораксу вдаються до
передньо-боковий або заднебоковой торакотомія на стороні пошкодження. При
правобічному гемотораксу вважають за краще положення хворого на спині, оскільки
в положенні на лівому боці серцево-легенева реанімація, якщо в ній виникає
необхідність, вкрай ускладнена. Оптимальний доступ до грудній аорті --
лівостороння заднебоковая торакотомія в четвертому міжребер'ї (тут зазвичай
розташована дуга аорти при однолегочной ШВЛ). Тим не менш, якщо не виключено
ушкодження хребта, використовують передній доступ, а для візуалізації
грудної аорти відводять верхівку легені або застосовують однопросветную
ендотрахеальну трубку з бронхоблокатором. Як бронхоблокатора можна
використовувати катетер Фогарті великого діаметру. При підозрі на гемоперікард
проводять діагностичну субксіфоідальную перікардіотомію (як самостійне
втручання або під час операції на органах черевної порожнини). Над мечовидним
відростком роблять розріз шкіри довжиною 5 - 7,5 см і розсікають апоневроз по білій
лінії живота. Мечоподібний відросток січуть, тупо відшаровує тканини середостіння,
оголюють ділянку перикарда і розсікають його. При виявленні крові в порожнині
перикарда проводять стернотомію, зупиняють кровотечу, вшивають рану серця
або магістрального судини. Все це потрібно обов'язково врахувати при підготовці до
операції. Субксіфоідальний доступ використовують тільки в діагностичних цілях;
для спеціалізованих операцій він не годиться.
Профілактика
легеневих ускладнень (пневмонії, ателектазу).
Мета
- Забезпечити звільнення дихальних шляхів від мокротиння і глибоке дихання.
Показані аспірація харкотиння через назотрахеальную трубку, перкусійні і
вібраційний масаж, постуральної дренаж, спіротренажер, дихання зволоженим
киснем, знеболення. Всі ці заходи є не взаємовиключними,
а доповнюють одне одного. У звільнення дихальних шляхів від мокротиння і крові після
травми істотну допомогу може надати бронхоскопія. Тактика ведення хворих
при деяких видах травм грудей. Тампонада серця являє собою гостру
серцеву недостатність, обумовлену скупченням крові чи іншої рідини в
порожнини перикарда. Це загрожує життю стан, що вимагає невідкладного
втручання.
Даному
хворому застосовувалося наступне лікування:
ПСС
- 3000 ЕД, СА - 1 за схемою
Цефазолін
2,0 ст 3 рази на день
Sol.
Euphillini 2,4% - 10,0 ст
ДНЕВНИКИ
25.03.2008г.
Загальна
стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Вологість, еластичність
шкіри відповідають нормі. Видимі слизові блідо-рожевого кольору.
Лімфатичні вузли не пальпуються. Дихання ритмічне. Частота дихання 23 в
хвилину. Пульс симетричний, ритмічний, задовільної напруги і
наповнення. Частота 75 ударів на хвилину. Артеріальний тиск 120/80 мм. рт.
ст. Пред'являє скарги на болі в грудній клітці при диханні. Призначення ті ж.
27.03.2008г.
Загальна
стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Видимі слизові
блідо-рожевого кольору. Дихання ритмічне. Частота дихання 19 за хвилину. Пульс
симетричний, ритмічний, задовільного напруження та наповнення. Частота
78 ударів на хвилину. Артеріальний тиск 120/80 мм. рт. ст. Скарг не
пред'являє, призначення ті ж.
Епікриз
Хворий
*****************, 28 років, був доставлений в ВОКБ бригадою СМП 21.03.08 У 2000.
При надходженні пред'являв скарги на болі в області грудної клітини справа.
Повідомив що за годину до надходження отримав удар ножем в область грудей. Загальна
стан хворого середні тяжкості. Кілька вище грудинно-ключично
зчленування справа є колото-різана рана 3,5
