Сучасна антибактеріальна профілактика і
терапія в лікуванні панкреонекрозу
Реферат по хірургічним хворобам
Виконавець:
студ. IV курсу Селявко Юрій Олександрович
Московський Державний Університет імені М.В.
Ломоносова
Москва, 2008 р.
Вступ
Неухильно
що збільшується число хворих деструктивним панкреатитом, висока частота
різноманітних внутрішньочеревно і екстраабдомінальний гнійно-септичних
ускладнень визначають актуальність проблеми вибору антибактеріальної
профілактики та терапії (АПІТУ) при панкреонекроз (пн). Питання про раціональне
застосуванні антибіотиків в останні роки набуває все більшої значущості в
зв'язку з активізацією хірургічної тактики, використанням багаторазових
програмних втручань. Ці оперативні втручання, жізнеспасітельние по
своєї мети, є додатковим фактором ризику нозокоміальної
інфікування при пн Слід враховувати і ту обставину, що застосування
сучасної інтенсивної терапії дозволило знизити летальність в гостру фазу
панкреатиту (панкреатогенний шок), однак при цьому зросла можливість
формування різних гнійно-септичних ускладнень постнекротіческіх Пн
На
сьогоднішній день в хірургічній практиці існують два тактичних підходу до
застосування антибактеріальних препаратів - профілактичний і лікувальний.
З
профілактичною метою антибактеріальні препарати призначають хворому Пн ще до
контамінації й інфікування зон деструкції у зв'язку з високим ризиком розвитку
постнекротіческіх септичних ускладнень. Емпірична терапія припускає
призначення антибіотиків при наявності клінічних ознак інфекційного
процесу ще до мікробіологічного підтвердження, а іноді і під час відсутності
можливості для достовірного виявлення внутрішньочеревно інфекційного процесу.
Цілеспрямованої антибактеріальну терапію називають при ідентифікації
збудника і визначень його чутливості до антибіотиків, а також при
документованої внутрігоспітальной інфекції екстраабдомінальний локалізації
(жовчовивідні шляху, респіраторний та сечовивідних тракт, "катетерних"
інфекція).
Цей
підхід до застосування антибіотиків повною мірою поширюється на хворих пн,
оскільки ендогенне і екзогенне інфікування нерідко призводить до розвитку
фатального процесу. У зв'язку з цим особливого значення набуває
профілактичне застосування антибактеріальних препаратів при деструктивному
панкреатиті ще до інфікування зони некрозу підшлункової залози та оточуючих
тканин.
Результати
нечисленних проспективних рандомізованих досліджень останнього
десятиліття показали, що профілактичне застосування антибактеріальних
препаратів при пн клінічно обгрунтовано. Це дозволило Американському коледжу
гастроентерологів у свої рекомендації включити положення про доцільність як
якомога більш раннього початку антибактеріальної терапії при пн Тим не менше
хірурги продовжують дискусію про необхідність АПІТУ при деструктивних формах
панкреатиту. Зокрема, P. Barie при аналізі даних літератури приходить до
висновку про недостатність інформації, що стосується вибору раціонального режиму
АПІТУ при гострому панкреатиті. З появою додаткових експериментальних і
клінічних даних про патогенез панкреатичної інфекції, фармакодинаміку і
фармакокінетиці сучасних антибактеріальних препаратів ця проблема в
останні роки отримала новий розвиток. Разом з тим об'єктивне розуміння цієї
проблеми, незважаючи на широко поширену думку про необхідність АПІТУ
практично у кожного хворого пн, має істотну практичну значимість,
оскільки полипрагмазия - все ще нерідке явище в невідкладної панкреатології.
Важливо відзначити, що рішення цих численних питань неможливо без
залучення критеріїв так званої "доказової медицини".
Частина 1. Інфекційні ускладнення панкреонекрозу та їх
мікробіологічна характеристика.
1.1.
Інфекційні ускладнення панкреонекрозу.
Статистичні
дані свідчать, що інфікування вогнищ деструкції в підшлунковій
залозі і парапанкреатіческом просторі відбувається у 40-70% хворих пн в
різні терміни захворювання 8. Частка інфекційних ускладнень серед причин смерті
хворих Пн становить 80%.
За
сучасними уявленнями, основними клініко-морфологічними формами
панкреатичної інфекції є інфікований панкреонекроз і
панкреатогенний абсцес. Ця класифікація була запропонована на Міжнародному
симпозіумі з гострого панкреатиту в 1992 р. експертами з 15 різних країн і в
даний час використовується в хірургічній практиці. Цілком очевидно, що
інфіковані форми ПН і тим більше гнійно-запальні зміни
парапанкреатіческой зони є абсолютним показанням до операції і призначенням
антибактеріальної терапії. Однак своєчасна та рання діагностика
інфікованого ПН і його диференціація від стерильної форми в більшості
клінічних ситуацій ускладнені. Саме тому постає питання про
доцільності профілактичного застосування антибіотиків навіть у фазу
"Абактеріального" процесу.
Сприятливі
умови для розвитку панкреатичної інфекції визначаються наявністю
некротичних тканин різної локалізації, масштабом некротичного ураження,
характером кровопостачання тканин (синхронний тромбоз судин). Максимальна
частота розвитку інфекції виявлено в перші 2-3 тижнів. від початку захворювання,
хоча інфекційний процес може мати місце в ранні терміни захворювання, а також
в терміни 4 тижні і більше. Максимальна (19-40%) летальність при ПН внаслідок
різноманітних гнійно-септичних ускладнень відзначена протягом перших 4 тижнів від
початку захворювання, мінімальна (0-8%) - при строках розвитку панкреатичної
інфекції більше 1 міс 9. У зв'язку з цим H. Ho і співавт. вважають, що оптимальними
термінами АПІТУ при ПН є перші 4 тижні. від початку захворювання.
1.2.
Мікробіологічна характеристика інфекційних ускладнень панкреонекрозу.
В
Нині накопичено багато даних мікробіологічних досліджень у
хворих Пн Однак ці результати важко інтерпретувати і порівнювати у зв'язку
з відсутністю стандартизації у класифікації гострого панкреатиту. Необхідно відзначити,
що в ряді робіт, присвячених цій проблемі, виділяють таку форму захворювання,
як інфікована псевдокіста, що за морфогенезу більшою мірою
відповідає локальному інфекційного процесу в пізні строки розвитку
деструктивного панкреатиту.
Мікробіологічна
характеристика ПН на підставі аналізу 12 літературних джерел (500 хворих
і 712 ідентифікованих мікроорганізмів) представлена в табл. 1. Результати
мікробіологічних досліджень свідчать, що видовий склад ідентифікованих
мікроорганізмів практично ідентичний як при інфікованому пн, так і при
панкреатогенном абсцесі.
Збудник
Частота виділення,%
Escherichia coli
24
Pseudomonas spp.
12
Klebsiella spp.
13
Proteus spp.
6
Citrobacter spp.
1
Serratia spp.
1
Enterococcus faecalis
8
Acinetobacter spp.
1
Staphylococcus aureus
13
Streptococcus spp.
9
Candida albicans
5
Bacteroides fragilis
6
Таблиця
1. Характеристика мікрофлори при інфікованому панкреатиті.
Встановлено,
що основними збудниками панкреатичної інфекції є грамнегативні
мікроорганізми, зокрема Escherichia coli (25-36%), умовно-патогенні
ентеробактерії (клебсиелла, протей). На цьому фоні частота виділення
Enterococcus spp. становить 3-40%, а стафілококів - 2-57%. Звертає увагу
високий рівень псевдомонадной, стафілококової і грибкової інфекції.
Анаеробна інфекція виявлена у 15% випадків. Полімікробні характер
інфікування частіше відзначено у хворих з панкреатогеннимі абсцесами, ніж при
інфікованому Пн
Виділення
при ПН мікроорганізмів, характерних для колонізаційного спектру товстої кишки,
є вагомою підставою для твердження, що мікрофлора шлунково-кишкового
тракту в умовах його парезу і ушкодження бар'єрної функції є одним з
основних джерел інфікування девіталізірованной тканини підшлункової залози
при ПН Це положення підтверджено в більшості експериментальних досліджень
на моделі деструктивного панкреатиту, а також при проведенні селективної
деконтамінації кишечника у хворих Пн Так, колонізація проксимальних відділів
тонкої кишки при експериментальному ПН супроводжується посиленням процесів
бактеріальної транслокації. Показано, що транслокація мікрофлори у вогнища
некрозу може відбуватися трансмуральному (трансперітонеально), гематогенним і
контактним шляхом з дванадцятипалої кишки або біліарного дерева. Крім того,
процеси транслокації кишкової мікрофлори відіграють важливу роль у патогенезі
екстраабдомінальний ускладнень пн, зокрема поліорганної недостатності.
Це підтверджено в роботах, що свідчать про високий рівень системної
бактеріотоксінеміі при розвитку поліорганної дисфункції у хворих Пн
Дані
мікробіологічних досліджень при ПН є основою вибору
антибактеріальних препаратів, спектр дії яких повинен охоплювати
різні грамнегативні і грампозитивні аеробні та анаеробні
мікроорганізми. Це відповідає вибору емпіричного режиму АПІТУ при пн
Однак ефективність антибактеріальної терапії визначається не тільки
мікробіологічної характеристикою препарату, але і його здатністю проникати в
тканини підшлункової залози.
Частина 2. Основні аспекти АПІТУ при ПН
2.1.
Пенетрація антибактеріальних препаратів в підшлункову залозу як критерій для
їх вибору.
В
залежно від різної пенетрують здібності в тканині підшлункової залози
виділяють три групи антибактеріальних препаратів (табл. 2).
Група
Концентрація
Препарати
A
Не досягає МПК для більшості збудників
Аміноглікозиди, амінопеніцилін, цефалоспорини I
покоління
B
Досягає МПК для деяких збудників
мезлоциліном, піперацилін, цефалоспорини III покоління
(цефтизоксим, цефотаксим, цефтазидим)
C
Досягає МПК для більшості збудників
Фторхінолони, карбапенеми
Таблиця
2. Проникнення антибактеріальних препаратів у тканині підшлункової залози
після внутрішньовенного введення (Buchler M. з співавт. (1992 )).
Група
A. Концентрація аміноглікозидів, амінопеніцилінів і цефалоспоринів I покоління
після внутрішньовенного введення не досягає в тканинах підшлункової залози
мінімальної переважної концентрації (МПК) для більшості бактерій.
Група
B включає препарати, концентрація яких після внутрішньовенного введення
перевищує МПК для деяких, але не всіх зустрічаються при панкреатичної
інфекції мікроорганізмів. Це пеніциліни широкого спектру: піперацилін і
мезлоциліном; цефалоспорини III покоління: цефтизоксим і цефотаксим.
В
C групу включені фторхінолони (офлоксацин і пефлоксацин), іміпенем і
метронідазол, які створюють максимальні концентрації в панкреатичних
тканинах, що перевищують МПК для більшості збудників інфекції при пн
Однак
антибактеріального концентрація препарату в підшлунковій залозі залежить від
мірою як морфологічних змін, так і порушень капілярного кровотоку в
органі. Так, при експериментальному панкреатиті показано, що досить висока
концентрація карбапенемового антибіотика іміпенема в тканинах залози при набряковому
панкреатиті в міру прогресування ПН зменшується до рівня нижче
бактерицидної. Концентрація цефотаксиму навіть у стадії набряку підшлункової залози
вкрай низька. Хоча в некротичних тканинах у хворих Пн виявили всі
випробовувані антибактеріальні препарати, тільки концентрація пефлоксацину і
метронідазолу перевищувала МПК для найбільш часто ідентифікованої мікрофлори. При
це концентрація мезлоциліном і іміпенема може бути підвищена при повторному
введенні. Концентрація цефтазідіма досягає достатнього рівня як в
життєздатної тканини підшлункової залози, так і в осередках Пн
2.2.
Раціональна АПІТУ при ПН і препарати вибору.
Вибір
антибактеріального препарату для профілактики інфікованих форм Пн
визначається стандартними правилами раціональної АПІТУ:
адекватна
пенетрація в життєздатні тканини підшлункової залози і вогнища некротичного
ураження, включаючи тканини заочеревинного простору;
ефективність
щодо більшості найбільш часто ідентифікованих мікроорганізмів при
панкреатогенной інфекції;
раціональне
співвідношення вартість/ефективність;
мінімальні
побічні реакції.
Показанням
до проведення антибактеріальної профілактики при пн K. Kramer і співавт. вважають:
важкий
гострий панкреатит (пн), тяжкість стану хворого за шкалою Ranson більше 3
балів;
наявність
двох і більше рідинних об'ємних утворень або вогнищ некрозу з поразкою
більше 30% паренхіми підшлункової залози за даними комп'ютерної контрастною
панкреатотомографіі, виконаної протягом 48 годин після госпіталізації хворого.
В
відповідно до цих вимог препаратами вибору при ПН слід вважати:
цефалоспорини
III покоління (цефотаксим, цефтриаксон та ін);
піперацилін;
фторхінолони;
карбапенеми;
метронідазол.
Особливий
інтерес представляють дані анкетування 429 хірургів-панкреатології
Асоціації хірургів Великобританії та Ірландії, проведеного в 1997 р., за
питань антибіотикопрофілактики при гострому панкреатиті. Встановлено, що при
гострому панкреатиті антибіотикопрофілактику проводили 88% респондентів. 24%
хірургів застосовували антибіотики при всіх формах гострого панкреатиту, хоча
відомо, що така терапія безуспішно при абортивних формах гострого панкреатиту.
В інших спостереженнях вибір антибактеріальної препарату був строго обгрунтований
підтвердженням прогностично важкого перебігу захворювання - розвитком Пн На
цьому тлі у 72% з пн хірурги віддавали перевагу цефалоспоринів - цефотаксиму
і цефтриаксону (III покоління) цефрадіну (I покоління), однак найбільш часто
(46%) використовувався цефалоспорин II покоління цефуроксим. Комбінована
терапія із застосуванням метронідазолу проведена в 48% спостережень. Ко-амоксиклав
використаний при гострому панкреатиті у 13% хворих, тоді як карбапенеми
(іміпенем і меропенем) - тільки у 5% хворих. Фторхінолони, гентаміцин і
амінопеніцилін, піперацилін і піперацилін/тазобактам застосовували однаково
часто - в 2% спостережень. Тривалість терапії визначалася на підставі традиційних
критеріїв і варіювала від 5 до 7 діб. При цьому 11% респондентів повідомили про 54
випадках несприятливих реакцій на антибактеріальну терапію: у 40 випадках --
грибкової інфекції, в 6 - псевдомембранозного коліту, в 5 - суперінфекції
метицилінрезистентні золотистим стафілококом.
При
виборі цефалоспоринів III покоління слід враховувати певні відмінності в
активності препаратів цієї групи у відношенні синьогнійної палички та
недостатню активність проти грампозитивної мікрофлори. Зокрема,
цефтазидим більш активний щодо псевдомонад, ніж цефотаксим. Крім того,
є дані, поки не підтверджені широкими клінічними дослідженнями,
що цефтриаксон може викликати утворення нерозчинних жовчних солей,
сприяючи тим самим сладж в жовчної системі.
За
думку P. Puolakkainen і співавт., В якості початкового режиму профілактики
при ПН доцільно використовувати цефуроксим як препарат з "нешироким"
спектром дії з доведеною в клінічних рандомізованих контрольованих
дослідженнях ефективністю, тоді як в пізні терміни рекомендовано
застосування комбінацій препаратів (іміпенем + ванкоміцин). Таку тактику
обгрунтовують достовірним зниженням частоти інфікованих ускладнень і
летальності, зменшенням ризику розвитку грибкової суперінфекції і прийнятним
співвідношенням ціна-ефективність. Однак обмежений спектр
антибактеріальної активності відносно псевдомонад, ентерококів і
ентеробактерій, відсутність даних про Прон?? кновеніі цефуроксиму в тканині
підшлункової залози, остаточно не визначена тривалість терапії
є обмеженням в застосуванні препарату першочергового режиму
антибіотикопрофілактики при ПН
Ципрофлоксацин
і офлоксацин активні щодо грамнегативних бактерій, включаючи
Pseudomonas spp. Разом з тим їх активність у відношенні грампозитивної і
анаеробної мікрофлори недостатня. Існує думка, що парентеральні форми
ципрофлоксацину занадто дорогі, щоб використовувати їх як засіб
профілактики. Потужним антимікробних потенціалом відносно панкреатичної
інфекції мають фторхінолони, однак C. Bassi і співавт. в рандомізованих
проспективних дослідженнях показали, що при ПН профілактика іміпенемом (по
500 мг 3 рази на добу) має істотні переваги в плані зниження частоти
інфекційних ускладнень в порівнянні з використанням пефлоксацину (по 400 мг 2
рази на добу).
Уреідопеніцілліни
(піперацилін, мезлоциліном) мають широкий спектр антибактеріальної активності,
охоплює псевдомонади, ентерококковую і анаеробну мікрофлору. Разом з тим
вартість цих препаратів також висока.
Антибіотики
карбапенемовой групи (іміпенем/циластатин і меропенем) характеризуються широким
спектр активності відносно грампозитивних і грамнегативних аеробів і
анаеробів з гарною пенетрацією навіть у некротичні тканини підшлункової
залози. Так, ретроспективний аналіз результатів лікування 75 хворих Пн показав,
що терапія іміпенем/циластатином (в/в по 500 мг 3 рази на добу) супроводжується
достовірним зниженням частоти інфекційних ускладнень з тенденцією до зменшення
летальності в порівнянні з контролем 9.
До
жаль, висока вартість карбапенемов ускладнює їх широке використання в
як профілактичний засіб при деструктивному панкреатиті.
В
відношенні анаеробної інфекції добре себе зарекомендував метронідазол,
що володіє високою здатністю пенетрації в тканині підшлункової залози.
Значний
інтерес представляють клінічні роботи, що стосуються профілактичного
застосування антибактеріальних препаратів при деструктивний панкреатит,
результати яких узагальнені в табл. 3. У всіх клінічних роботах з цієї
проблеми показано достовірне зниження загальної кількості інфекційних ускладнень при
ПН і лише в двох дослідженнях встановлено зниження частоти розвитку
панкреатогенной інфекції. Незважаючи на зниження кількості інфекційних ускладнень,
антибактеріальна профілактика не впливає на терміни розвитку гнійно-септичних
ускладнень Пн При цьому тільки в одній опублікованій роботі встановлено
достовірне зниження летальності в порівнюваних групах хворих ПН, в
більшості публікацій відзначена лише тенденція до її зниження. Необхідно
зауважити, що світовий досвід не дозволяє зробити остаточні висновки
щодо переважної ефективності будь-якого з випробуваних в
клінічній практиці препаратів для антибактеріальної профілактики при пн
Вважається, що оцінити ефективність антибактеріальної терапії реально можливо
в проспективном контрольованому і рандомізованому дослідженні, що включає
322 хворих Пн Важливу роль у правильній оцінці ефективності АПІТУ грає
чіткий відбір хворих з обгрунтованим діагнозом Пн за умови верифікації його
клінічної форми та обов'язкової оцінки тяжкості стану на підставі
рекомендованих шкал (Ranson, Imrie, APACHE II та III) і класифікаційних систем
(Атланта, 1992), що є основою об'єктивної та "доказової" трактування
отриманих результатів. Важку етичну і медичну проблему представляє
пошук контрольної групи хворих, яким антибактеріальна терапія при
деструктивному панкреатиті не проводитиметься.
Джерело
Препарат; дози
Септичні ускладнення
Летальність
Pedersoli P. і співавт. [33]
іміпенем/циластатин; 0,5 г 3 рази в/в
У групі лікування у 5 (12,2%) з 41 хворого, в контролі у
10 (30,3%) з 33 (p <0,01)
У групі лікування 3 (7,3%) із 41, в контролі 4 (12,1%) з
33
Sainio V. і співавт. [44]
Цефуроксим; 1,5 г 3 рази в/в
На одного хворого в групі лікування - 1,0, у контролі --
1,8 (p <0,01); число операцій у групі лікування - 8, у контролі - 36 (p
<0,012)
У групі лікування 3,3% (1 з 30), у контролі - 3,3% (7 з
30), p <0,03
R. Delcenserie і співавт. [43]
Амікацин + цефтазидим + метронідзол
У групі лікування (23 хворих) - 0 у контролі (23 хворих)
- У 7 хворих (p <0,03)
Не достовірно
Таблиця
3. Антибіотикопрофілактика при гострому панкреатиті.
Оптимальна
тривалість АПІТУ при ПН залежить від комплексу чинників, що визначають ризик
розвитку панкреатичної інфекції:
масштаб
некротичного ураження підшлункової залози і парапанкреатіческого
простору;
терміни
інфікування "стерильних" тканин від початку захворювання в цих зонах;
характер
і час хірургічного втручання.
В
зв'язку з цим тривалість АПІТУ широко варіює - від 5 до 30 діб - і припускає
зміну 2-3 антибактеріальних режимів.
Особливий
інтерес представляє альтернативний режим - селективна деконтамінації
кишечника (КФОР).
2.3.
Селективна деконтамінації кишечника при ПН
Ідея
КФОР при ПН відповідає основним стратегічним позиціях, які лежать в основі
методу профілактики септичних ускладнень в абдомінальній хірургії та інтенсивної
терапії. Ентеральне застосування антибактеріальних препаратів при пн направлено
на елімінацію потенційно патогенної мікрофлори з просвіту
шлунково-кишкового тракту для запобігання транслокації бактерій і
інфікування некротичних тканин у хворого.
Позитивні
результати КФОР у багатьох експериментальних дослідженнях, а також позитивний
10-річний світовий досвід використання цього режиму профілактики септичних
ускладнень у відділеннях інтенсивної терапії різного профілю дозволили продовжити
оцінку її ефективності при пн Зокрема, E. Luiten і співавт. провели
клінічні дослідження КФОР у хворих Пн При вивченні ефективності
застосування цього режиму АПІТУ (пероральні прийом і ректальне введення
колістіна, амфотерицину і норфлоксацину в поєднанні з парентеральним введенням
цефотаксиму) до повної елімінації грамнегативною мікрофлори з ротової
порожнини і прямої кишки у 102 хворих Пн встановлено достовірне зменшення
летальності з 35 до 22% (p <0,05) при доказовому рівні зниження
інфекційних ускладнень з 38 до 18% (p <0,03) і кількості повторних
операцій в основній групі хворих. Ці дані відповідають сучасним
результатами КФОР в клінічній практиці у хворих хірургічного профілю,
отриманих нами при аналізі світової літератури (табл. 4).
Джерело
Режим КФОР
В/в режим
Респіраторна інфекція
Летальність
КФОР + в/в
I
II
I
II
P. Blair [47]
П + Т + А
Цефтриаксон
12/161
38/170
24/16
32/170
F. Cockerill (1992)
П + Г + Н
""
4/75
2/75
11/75
16/75
S. Jacobs (1992)
П + Т + А
""
0/45
4/46
14/45
23/46
A. Kerver [52]
П + Т + А
""
5/49
31/49
14/49
15/47
C. Urich (1989)
П + N + А
Триметоприм
7/55
26/57
22/55
33/57
C. Verwaest (1997)
П + Т + А
""
31/200
40/185
47/220
40/220
R. Winter (1992)
П + Т + А
Цефтазидим
3/91
17/92
33/91
40/92
Всього:
62/676 (9,2%)
168/672 (25,0%)
165/696 (23,7%)
199/707 (28,1%)
КФОР без в/в
F. Cerra [46]
N `+ Н
-
-
13/25
10/23
A. Korinek (1993)
П + Т + А + ванкоміцин
20/96
37/95
22/96
17/95
Всього:
(20,8%)
(39%)
35/121 (29,0%)
27/118 (23,0%)
Примітка. I - основна група, II - контрольна; П --
поліміксин, Т - тобраміцин, А - амфотерицин, N - норфлоксацин, Н - ністатин.
Таблиця
3. Ефективність КФОР у хворих хірургічного профілю.
Висновок:
Таким
чином, сьогодні багато питань тактики та оцінки ефективності АПІТУ при ПН
далекі від остаточного рішення. Однак наявні в літературі дані і
власний клінічний досвід дозволяють намітити основні шляхи зниження ризику
розвитку та лікування гнійно-септичних ускладнень Пн
Діагноз
Пн є абсолютним показанням до призначення антибактеріальних препаратів,
що створюють ефективний бактерицидну концентрацію в зоні ураження і діючих
на всіх етіологічно значущих збудників.
Диференціювати
відразу мета призначення антибіотиків при пн - профілактичну або лікувальну - у
багатьох випадках вкрай складно, з огляду на високий ризик "окультного" інфікування
некротичної підшлункової залози і складність його документації
клініко-лабораторними методами в реальному режимі часу.
Нерідко
розвиток при ПН фатального сепсису вимагає негайного призначення
антибактеріальних засобів з максимальним ефектом і мінімальним побічним
дією. Фактор ефективності повинен домінувати над фактором вартості.
Препаратами
вибору як для профілактичного, так і лікувального застосування є:
карбапенеми, цефалоспорини III і IV поколінь + метронідазол; фторхінолони +
метронідазол; захищені уреідопеніцілліни (піперацилін/тазобактам).
Беручи
до уваги роль інтестіногенной транслокації бактерій у генезі інфекційних
ускладнень пн до схеми антимікробної терапії доцільно включати КФОР (в
Зокрема, фторхінолони в комбінації з поліміксином).
Дані
літератури дозволяють вважати Пн фактором ризику розвитку грибкової
суперінфекції, що визначає доцільність включення антіфунгальних коштів
(флуконазол) в програму лікування хворих.
Антибактеріальний
терапія при ПН повинна тривати до повного регресу симптомів системної
запальної реакції.
Враховуючи
динаміку патологічного процесу при ПН (стерильний/інфікований) і часто
багатоетапний характер оперативних втручань для ефективної
антибактеріальної терапії, слід передбачити можливість зміни декількох
режимів.
В
закінчення слід підкреслити, що вирішення питання про ефективну АПІТУ при ПН
потребує подальших клінічних досліджень.
Список літератури
Б. Р. Гельфанд,
С. З. Бурневіч, Є. Ц. Циденжапов, А. Н. черево. Антибіотикопрофілактика і терапія при
панкреонекроз. Антимікробна терапія важких інфекцій в стаціонарі. - М., 2003
М.Є.
Ничитайло, Е.Б. Медвецький, В.В. Петрушенко. Принципи антибіотикопрофілактики і
антибактеріальної терапії при панкреонекроз. Вестн. Вінницького НМУ. 2006, 10,
(2)
М.Н.
Зубков. Сучасні аспекти антибіотикопрофілактики та антимікробної терапії
панкреатогенних інфекцій. Фарматек: міжнародний медичний журнал. 2006, 4
О.Н.
Мінушкін, Л.В. Масловський. Хвороби підшлункової залози. Етіологічні аспекти
терапії хронічних панкреатиту. Consilium Medicum. 2005 7, (6)
Z. Dambrauskas, A. Gulbinas, J.
Pundzius, G. Barauskas. Meta-analysis of prophylactic parenteral antibiotic use
in acute necrotizing pancreatitis. Mrdicina. 2007, 43, (4)
А.Є. Гуляєв, С.В. Лохвицький, В.Г. Ширинський. Антимікробна
профілактика в хірургії. - М., 2003
С.В.
Яковлєв. Антибактеріальна терапія інтраабдомінальних інфекцій: логіка вибору
режиму емпіричної терапії. Consilium
Medicum. 2002, екстра-випуск
R. Bittner, S. Block, M. Buchler,
H.G. Beger. Pancreatic abscess and infected pancreatic necrosis. Dig. Dis.
Sci., 1987, 32, (10)
H.S. Ho, C.F. Frey. The role of
antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Arch. Surg., 1997,
132
Хірургічні
хвороби. Під. ред. М.І. Кузіна. - М., 2006
Для
підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://referat.ru
