Виразкова хвороба - історія медицини

Поза всяким сумнівом, історія вивчення такого захворювання, як виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, заслуговує особливої уваги. Кращі уми людства працювали над проблемою діагностики та лікування цього захворювання. Про те, як розвивалися уявлення про виразкової хвороби, і про те, яким методам лікування слід віддавати перевагу в даний час, ми розмовляли з академіком РАМН, професором Володимиром Трохимович Ивашкина.

Виразкова хвороба, або виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, - це патологія, яка, без сумніву, відома кожному лікаря. У нашій країні перевага віддається терміну "виразкова хвороба". На Заході говорять про пептичної виразки. Це міждисциплінарна проблема - і терапевтична, і хірургічна. І тут можна провести досить серйозну грань між поглядами хірургів і інтерністів на підходи до лікування виразкової хвороби. Терапевти спочатку вважали, що виразкова хвороба, неускладнена рецідівіруюшім кровотечею, перфорацією або звуженням вихідного відділу шлунка, повинна лікуватися консервативно. У хірургів з цього приводу було інше думку.

Обидві лінії лікування виразкової хвороби і терапевтична, і хірургічна -- базувалися на правилі, де йшлося: "без кислоти немає виразки". Як інтерніста, що застосовують антациди, інгібітори шлункової секреції атропіноподобного ряду і гангліоблокатори, так і хірурги, що здійснюють ваготомії, прагнули пригнічувати шлункову секрецію. Але ці підходи мали свої витрати. Крім того, якийсь час обговорювалася навіть роль психологічного чинника у розвитку виразкової хвороби.

Психогенні фактор

Я застав той період, коли була створена кортіковісцеральная теорія та роль ЦНС була проголошена домінуючою. Коли ми були студентами, нам не можна було і кроку ступити без пояснення будь-якого захворювання з точки зору цієї теорії. Тоді крайності доходили до того, що виразкову хворобу лікували снодійними і тривалим сном.

Як військовий лікар я можу навести приклад гастроскопіческого обстеження серед солдатів, проведеного американськими дослідниками. У 50% неранених солдатів після бою знайшли ерозії в шлунку, а у всіх поранених солдатів виявили ерозивно-виразкові зміни. Але це не виразкова хвороба. Це стрес, який найбільш рельєфно проявляється в шлунку. Але більшою мірою він проявляється в одним. Значна частина солдатів страждає посттравматичним дистрес. І в цій ситуації провідну роль частіше грають зовсім не ерозивні зміни в шлунку, а важкі депресії, наркоманія, алкоголізм.

Звичайно, психологічний фактор присутній при будь-якому захворюванні, але питаннями внутрішнього світу людини повинен займатися психолог. Якщо лікар-інтерніста володіє задатками психолога, то він краще допомагає своєму пацієнту. Але на даному етапі немає жодної підстави гіпертрофовано психологічний фактор в розвитку виразкової хвороби.

Хірургічний підхід і ваготомія

хірургічного поглядові на активне лікування виразкової хвороби сприяли роботи І.П. Павлова і його школи. Ці роботи показали важливу роль вагуса (блукаючого нерва) в стимуляції шлункової секреції. Величезний внесок І.П. Павлова у фізіологію травної системи був удостоєний високої нагороди - Нобелівської премії. У січні 1943 р. видатний американський лікар Lester Dragstedt із Чиказького університету, що почав вивчати хірургію після того, як відбувся в якості фізіолога, вперше зробив поддіафрагмальную перерезку вагуса у пацієнта з активної дуоденальної виразку.

Цим пацієнтом був 35-річний чоловік, у якого, незважаючи на що продовжувалося консервативне лікування, повторювалися епізоди кровотеч з дуоденальної виразки, вимагали множинних інфузій крові. Молодій людині була проведена двостороння ваготомія. Відразу після операції абдомінальний біль стихла.

З 1946 ця операція стала застосовуватися досить широко. Хірурги постійно вдосконалювали метод ваготомії, пропонуючи все нові і нові технічні підходи. І в 1967 р. Holle і Hart провели перший високоселективний ваготомії, розраховуючи на те, що такий підхід дасть можливість денервіровать основну масу парієтальних клітин без шкоди для іннервації антрума, пілоруса та інших органів шлунково-кишкового тракту. Подібна операція дозволила відмовитися від дренуючих процедур. Здавалося, що знайдено "золотий стандарт" хірургічного лікування виразки. Спочатку було заявлено про рецидиви виразки тільки у 5% хворих. Проте надалі з'ясувалося, що з часом частота рецидивів суттєво зростала і досягала 50%.

ваготомії призводила і до інших, більш неприємних наслідків. У багатьох пацієнтів розвивався так званий постваготоміческій синдром, основний прояв якого полягало в розвивається порушення евакуації вмісту шлунка, що призводило до важких, драматичних наслідків.

В середині 70-х років уявленням про доцільність ваготомії як методу лікування виразкової хвороби був нанесений сильний удар введенням в клініку високоефективних інгібіторів шлункової секреції. З цього моменту хірургам Заходу і Америки стало ясно, що від хірургічної ваготомії потрібно відмовитись. До 1985 м. застосування процедури ваготомії в економічно розвинених країнах істотно зменшилося. У 1993 р. на конференції в школі медицини Єльського університету, присвяченої пам'яті Драгстедта, було прийнято угоду про те, що ваготомія НЕ може розглядатися як метод вибору в лікуванні пептичної виразкової хвороби.

Це угоду було прийнято через 56 років після зустрічі Драгстедта з І.П. Павловим в 1935 р. у Ленінграді і Москві на Всесвітньому конгресі фізіологів. І з цього моменту в США і в Європі хірурги припинили виробляти ваготомії. На жаль, в Росії до цього часу в деяких регіонах хірурги продовжують здійснювати ваготомії, оперуючи пацієнтів з неускладненій виразкою. На сьогоднішній день це величезна груба помилка.

Терапевтичні підходи і протонна помпа

інтерніста протягом усього минулого століття неухильно вдосконалювали терапевтичні підходи до лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Вивчався дію різних антацидних препаратів, створювалися нові ліки (всмоктуються і невсасивающіеся), які повинні були лужним шлункову середовище. Застосовувалися різні інгібітори шлункової секреції (атропін, гангліоблокатори) та їх комбінації з антацидами.

Пік терапевтичної активності в прагненні повністю нейтралізувати кисле шлунковий вміст, мабуть, найбільш яскраво був виражений у так званій дієті Сіппі. Цей метод лікування мав на увазі, що пацієнти кожну годину повинні були брати антациди в поєднанні з вершками. Подібної дієтою особливо захоплювалися американські гастроентерологи. Але її ускладненням був розвиток у 10-15% пацієнтів так званого молочно-лужного синдрому. Вживання великої кількості антацидів разом з молочними продуктами призводило до порушень сечовиділення і до відкладення каменів у нирках.

"Без кислоти немає виразки ". Подібний підхід до лікування був основним до останніх десятиліть минулого століття, коли Блек виявив гістамінові рецептори і, давши їм класифікацію, розділив на Н1 і Н2-гістамінові рецептори. З'ясувавши, що Н2-гістамінові рецептори відповідальні за секрецію соляної кислоти, він створив селективний конкурент-інгібітор Н2-гістамінових рецепторів. З цього моменту почалася історія застосування у медичній практиці селективних інгібіторів Н2-гістамінових рецепторів. І саме з цього моменту контроль за рівнем шлункової секреції став дуже точним, а час загоєння виразки набагато скоротилося. Вже в той час багато хірурги поставили питання про те, що застосування блокаторів Н2-гістамінових рецепторів є не що інше, як хімічна ваготомія. Саме це відкриття дозволило відмовитися від хірургічної ваготомії.

В 1973 американські дослідники Форте і Сакс в експериментах на слизовій оболонці шлунка виявили в парієтальних клітинах унікальний ензим -- К +-АТФази стимулюється. Подальші роботи Форте і Сакса дозволили визначити локалізацію та характеристики цього ензиму, визнаного кінцевою ланкою секреції соляної кислоти - кислотної помпою.

В 1979 г був синтезований омепразол. Це з'єднання мало високої стабільністю і високою селективністю в кислому середовищі секреторних канальців парієтальних клітин. Препарат був представлений в 1988 р. в Римі на Всесвітньому конгресі гастроентерологів. Всі препарати, що пригнічують шлункову Н +/K +-АТФази, були віднесені до класу інгібіторів протонної помпи.

Ідентифікація шлункової Н +/K +-АТФази і створення її інгібіторів представляють в даний час вище досягнення біохімії, фізіології і клініки в такому важливому розділі практичної гастроентерології, як кислотозависимих захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Helicobacter pylori - революція в гастроентерології

На Змінити концепції "без кислоти немає виразки" поступово почала приходити інша, нова концепція. Її початком послужили роботи австралійських дослідників Уоррена і Маршалла.

Зв'язок між розвитком виразки та одночасним наявністю в шлунку бактерій Helicobacter pylori привернула увагу австралійського патолога Уоррена в 1979 р., а культура мікроорганізму була отримана його молодим колегою Маршаллом в 1982 Маршалл здійснив самозараження і показав безумовну зв'язок Helicobacter pylori з розвитком як виразки астрального відділу шлунка, так і виразки дванадцятипалої кишки.

Потрібно сказати, що в перші роки ця концепція, повністю змінює уявлення про розвитку виразкової хвороби як кислотозависимих хвороби на концепцію виразкової хвороби як інфекційного захворювання, була скептично зустрінута фахівцями. Але це був дуже короткий період часу.

Слідом за цим почалося вибухового і загальне визнання важливої ролі концепції Helicobacter pylori серед вчених і гастроентерологів. Широкомасштабні дослідження, що розгорнулися в багатьох лабораторіях світу, і щорічні конгреси, присвячені проблемі Helicobacter pylori, призвели до більш ясного розуміння патогенної ролі цього мікроорганізму. Був виділений Helicobacter pylori-асоційований хронічний гастрит, обгрунтовано розглядається як передракове захворювання. Було постульовано нове положення "без кислоти і Helicobacter pylori немає виразки ", оскільки даний мікроорганізм виявлявся практично в 100% хворих з дуоденальної виразкою і у 70% - з виразкою шлунка.

Найбільш детально біологія Helicobacter pylori була вивчена на рубежі XX і XXI ст. Саксом і його працівниками. Сакс, неодноразово бував в Росії, охарактеризував транспортні гени і загальну структуру мікроорганізму, включаючи зовнішню мембрану, клітинну стінку і Периплазма, зовнішнє по відношенню до енергізованной внутрішній мембрані. Остаточним визнанням і тріумфом нової теорії стало присудження Уоррену і Маршаллу в 2005 р. Нобелівської премії за відкриття нового агента і за розробку основних нових лікувальних підходів для такого поширеного захворювання, як виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.

Сучасний підхід до лікування виразкової хвороби

До всіх цих відкриттів виразкову хворобу називали хворобою умовно. Хворобою можна назвати синдром тільки в тому випадку, якщо відомий етіологічний фактор. До відкриття Helicobacter pylori був відомий тільки патогенетичний фактор -- висока кислотність. Після того, як відкрили етіологічний фактор -- Helicobacter pylori, виразкова хвороба з синдрому перетворилася на хворобу. Встановлення Helicobacter pylori як етіологічного чинника призвело до тому, що найбільш досвідчені вчені світу під час зустрічей у Маастрихті прийняли три узгоджених рішення, у яких обов'язковою умовою лікування виразкової хвороби є проведення ерадикаційної терапії, тобто усунення Helicobacter pylori.

В даний час розроблені високоефективні схеми ерадикації Helicobacter pylori. Що стала вже класичною комбінація двох антибіотиків - амоксициліну та кларитроміцину - з інгібітором протонної помпи - це золота тріада для лікування дуоденальної і антральному виразки.

ерадикаційної терапія різко зменшила ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч. І це позбавляє пацієнтів від можливої хірургічної агресії у вигляді ваготомії або резекції шлунка.

Успішна ерадикація в цілому скорочує терміни лікування. Раніше схема лікування була багатоетапної і включала період стаціонарного лікування (21-24 дні), лікування в поліклініці після стаціонару і подальше направлення на санаторно-курортне лікування. Зараз більшість пацієнтів лікуються амбулаторно, приблизно протягом 10 днів. Економічна вигода від нового підходу, який базується на новому принципі, безсумнівна. І лікувальний, і економічний ефекти тут йдуть пліч-о - руку, і це має величезне значення для системи охорони здоров'я і держави в цілому. З системи охорони здоров'я це знімає тягар величезних витрат.

Діагностика виразкової хвороби

До середини ХХ ст. діагностика виразкової хвороби викликала великі діагностичні та лікувальні складності. І тільки впровадження ендоскопічної техніки, зокрема гнучких ендоскопів, значно розширило і підсилило діагностику виразкової хвороби. Ендоскопія дозволила отримати багато корисної діагностичної інформації на додаток до традиційних рентгенологічні методи обстеження пацієнтів з виразковою хворобою. Але до цих пір оцінка виразкової хвороби на підставі клінічних симптомів, безумовно, займає чільне місце, і ними не слід нехтувати.

Сучасний алгоритм лікування виразкової хвороби грунтується на обстеженні, що включає в себе, по-перше, клінічну оцінку, по-друге, морфологічну і ендоскопічну оцінку і, по-третє, обов'язкове визначення наявності Helicobacter pylori. Для цього розроблені різні методи, від найпростіших до дуже складних, але в той же час дуже точних. Це і морфологічний метод, і дихальний тест (по виділяється мічений вуглець), і визначення антигену Helicobacter pylori в крові. У Росії група фізиків на чолі з Євгеном Степановим в Інституті загальної фізики РАН розробила оригінальний лазерний метод діагностики наявності Helicobacter pylori. Але, на жаль, прилад поки не увійшов в серійне виробництво.

Треба сказати, що в Росії сучасні методи діагностики застосовуються не так широко, як це слід було б. Рідко використовуються дихальний тест та імунологічні методи, а їх потрібно застосовувати ширше. Кожне місто-мільйонник повинен мати як мінімум дві-три приладу для діагностики Helicobacter pylori за допомогою дихального тесту. Кожне місто на 500 000 населення повинен мати два таких приладу. Поки, на жаль, наші міста цими приладами не мають в своєму розпорядженні. І справа не тільки в дорожнечі. Багато в чому це визначається недооцінкою керівниками охорони здоров'я важливості оснащення терапевтичної служби такої приладової базою. Багато закуповується обладнання для кардіологічних і пульмонологічних відділень, але для гастроентерологічних відділень крім ендоскопів обладнання закуповується недостатньо.

Невирішені проблеми

Треба сказати, що стандарти для лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки давно розроблені. У цих стандартах прописані всі необхідні препарати; надано рекомендації, засновані на досвіді роботи членів Російської гастроентерологічної асоціації. При правильному застосуванні подібних протоколів рецидив виразки спостерігається не більше ніж в 5% випадків.

Мені видається, що в сучасних умовах, якщо пацієнт потрапить до рук досвідченого і грамотного терапевта, то він отримає можливість повністю позбутися від виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки в 95% випадків. Я можу сказати, що в 50-60-х рр.. оперувалися до 40% від загального числа пацієнтів з пептичної виразкову хворобу. Але до кінця ХХ і до початку XXI ст. це число в економічно розвинених країнах скоротилося до 0,02%!

В Росії, до сожаленіне, цей відсоток істотно вище, оскільки рекомендації з сучасного лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, які дані в Маастріхті, не завжди виконуються нашими лікарями. Деякі з них без належного обгрунтування починають рахувати гроші в кишенях пацієнтів. Вони кажуть: "Це дорого. У пацієнтів немає грошей. Давайте замінимо цей антибіотик на інший. Давайте цей інгібітор протонноїпомпи замінимо на більш дешевий. Давайте не будемо застосовувати інгібітори протонної помпи, а призначимо блокатори Н2-гістамінових рецепторів ". Це нерозумне і недалекоглядне поведінку. Лікар не повинен знижувати ефективність лікування на догоду сьогочасної вигоді. А якщо терапевтичні підходи, на його думку, недоступні для пацієнта, то потрібно домагатися забезпечення пацієнтів тими ліками, які їм потрібні. Ці форми лікування повинні сплачувати страхові компанії.

До теперішнього часу йдуть дискусії і щодо тривалості терапії. Деякі лікарі схильні скорочувати ці терміни. Я дотримуюся думки, що ерадикацію потрібно проводити не менше 10 днів. Саме так відбувається лікування в нашій клініці.

Крім того, значна частина хірургів, незважаючи ні на що, продовжує дотримуватися принципу, що Helicobacter pylori - це від лукавого, а ваготомія - Це добре. І лише завдяки ефективній і регулярної роботи Російської гастроентерологічної асоціації вдалося переконати і хірургів, і ендоскопістів в те, що лікування неускладненій виразкової хвороби повинно бути консервативним. Завдяки нашій діяльності в багатьох регіонах активність хірургів останнім часом значно знизилася.

В Нині щорічно видаються рекомендації Міністерства охорони здоров'я Росії. Нічого не треба вигадувати, не потрібно запрошувати псевдовчених, які намагаються все поставити з ніг на голову. Треба брати розроблені нами рекомендації та будуть використані їх. У них все враховано - і вітчизняний досвід, і зарубіжні рекомендації.

Довга ланцюг досліджень, здійснених протягом останнього століття фізіологами, гастроентеролога, хірургами, біохіміками і фармакологами, дозволила зробити відкриття, які революціонізували клінічну практику.

Пептична виразка шлунка на сьогоднішній день являє захворювання, повністю виліковне консервативними методами. Лікарі мають у своєму арсеналі і ефективні препарати, і точні схеми лікування. Залишається тільки донести їх до пацієнтів.

Розмовляла Наталя Розіна.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.medlinks.ru/