Метаболічний синдром з позиції гастроентеролога
Єгорова Є.Г., Звенигородська Л.А., Лазебник Л.Б.
Основні
складові каскаду метаболічних порушень або метаболічного синдрому (МС)
- Абдомінальне ожиріння, гіперліпідемія, тканинна резистентність до інсуліну,
артеріальна гіпертензія тісно пов'язані з функціональним станом органів
травлення. Порушення харчової поведінки, дисбаланс гормонів травного
тракту, функціональний стан печінки, підшлункової залози, порушення
мікробної екології товстої кишки - ключові патогенетичні фактори розвитку
МС.
В
літературі МС частіше обговорюється з позиції захворювань серцево-судинної
системи (відомий під назвою Х-синдром). Стан органів травлення та їх
роль у розвитку МС мало відомі клініцистам [+2].
За
літературними даними, МС фігурує під багатьма назвами.
МС
включає в себе компоненти, представлені в таблиці 2. У результаті
перерахованих порушень розвиваються часом необоротні зміни багатьох органів
і систем на клітинному рівні з глибокими мікроциркулярного порушеннями
[1,8,10].
Порушення
обміну вуглеводів представлені на малюнку 1. Ключові ланки порушення
вуглеводного обміну: генетична схильність, вісцеральні ожиріння,
дисбаланс неестеріфіцірованних жирних кислот, які зменшують утилізацію
глюкози інсулінозалежний рецепторами, а також порушують передачу сигналу від
рецептора до клітини [3,5].
Порушення
жирового обміну лежать в основі розвитку атерогенних дислипидемии, яка в
кінцевому підсумку призводить до порушення функціонального стану ендотелію,
пригнічення продукції оксиду азоту [3,7,9].
Одна
з домінантних складових МС - ожиріння. Найбільш несприятливою її формою
є абдомінальний тип ожиріння - у зв'язку з тим, що вісцелярна жирова
тканина має низку агресивних факторів. Зокрема, це пов'язано з
ендокринної та паракрінной функціями жирової тканини, секрецією протеїну нд 1-2,
нейрональной-апоптозінгібірующего протеїну, секрецією лептина, медіатора
інсулінорезистентності, фактором некрозу пухлини-альфа (ФНО-a), який
стимулює синтез інтерлейкіну-1 та -6, а також секрецію лептину (регулятора
харчової поведінки) [4,7].
Розвиток
МС і атеросклерозу тісно пов'язані між собою однотипними патогенетичними
механізмами. В останні роки цю проблему все частіше розглядають крізь призму
порушення функціонального стану гепатоцита.
Печінка
стоїть біля витоків порушення ліпідного та вуглеводного метаболізму, опосередковано
призводить до дисфункції підшлункової залози, розвитку інсулінорезистентності
[5,6].
Органи
травлення мають безпосереднє відношення до розвитку МС і самі стають
органами-мішенями.
Матеріали та методи дослідження
Обстежено
136 хворих з МС (44 чоловіки і 92 жінки) у віці від 55 до 70 років.
Методи
обстеження включали ретельний збір анамнезу з виділенням груп ризику по
розвитку серцево-судинних захворювань: ішемічної хвороби серця (ІХС),
гіпертонічної хвороби (ГБ), атеросклеротичного ураження периферичних
артерій, хронічної абдомінальної ішемії (ХАІ); загальноклінічні дослідження
крові, біохімічні проби печінки, визначався ліпідний спектр крові (табл. 3).
Також
проводилося дослідження процесів вільнорадикального перекисного окислення
ліпідів (ПОЛ); свідчення системи згортання крові; дослідження глюкози
крові, цукрова крива; проводилося дослідження інкреторной і секреторною
функції підшлункової залози, дослідження шлункової секреції (Д/ч/соляної
кислоти), 24-годинна рН-метрія. Всім хворим проводилося рентгенологічне
дослідження стравоходу, шлунка, 12-палої кишки, товстої кишки;
езофагогастродуоденоскопіческое дослідження з оцінкою біопсійного матеріалу
слизової оболонки стравоходу (СВП), слизової оболонки шлунка (МОР), слизової
оболонки дванадцятипалої кишки (СОДПК), слизової оболонки товстої кишки
(Сотка). Визначалося наявність пілоричного бактерії (НР) потрійним методом
(гістологічним, методом уреазний тесту і методом полімеразної ланцюгової реакції
(ПЛР)) в біоптату СОЖ, СОДПК. Визначалися маркери вірусної інфекції HBV, HCV,
HGV, HTTV методом ПЛР. Всім обстежуваним хворим проводилося ультразвукове
дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози. Пункційна біопсія
печінки проведено 56 хворим. Досліджувався аутопсійний і інтраопераційної
матеріал (15 досліджень) печінки, жовчного міхура, підшлункової залози у
хворих з МС, які померли від гострих серцево-судинних захворювань (інфаркту
міокарда, ГБ, ІХС, гострого порушення мозкового кровообігу).
Результати
Клінічні
зміни з боку органів травлення у хворих з МС були найбільш
різноманітними, характеризувалися наявністю перехресних синдромів,
обумовлених поліорганної патологією.
Нозологічні
дерево захворювань органів травлення у хворих з МС представлено наступним
чином: патологічні зміни стравоходу виявлені у 72% обстежуваних,
захворювання печінки і біліарного тракту в 64% випадків. З них жовчно-кам'яна
хвороба (ЖКБ) виявлено у 19% випадків, холестероз жовчного міхура (ХП) у 23%
обстежуваних, жирова дистрофія печінки у 28% хворих, неалкогольний
стеатогепатит (НАСГ) в 22% випадків, лікарський гепатит (ЛГ) виявлений у 14%
хворих.
Патологічні
зміни з боку шлунка та дванадцятипалої кишки відзначені у 66%
обстежуваних.
Захворювання
підшлункової залози виявлено у 18% випадків, з них у 12% хворих - хронічний
панкреатит, у 6% - ліпогенний гострий панкреатит.
Захворювання
товстої кишки (ТК) виявлені у 74% хворих: дискінезії ТК з синдромом запорів --
36%, дівертикулярна хвороба ТК - 28%, поліпоз ТК - 10% випадків.
Зміни
стравоходу у хворих з МС характеризувалися наступними клінічними проявами:
печія, нудота, блювання після прийому їжі, зригування, періодично виникає
гикавка, загрудінні болю.
У
39% хворих при езофагогастродуоденоскопія виявлялася гастро
рефлюксна хвороба (ГЕРХ). У 12% хворих відзначалися внепіщеводние прояву
ГЕРХ (нічний кашель, осиплість голоси), 6% хворих страждали хронічними
обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ), у 4% обстежених була
бронхіальна астма (БА).
При
рентгенологічному дослідженні стравоходу у 33% хворих переважали моторні
порушення стравоходу: зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера, зниження
амплітуди і швидкості перистальтичних скорочень, потовщення складок СОП в
дистальному відділі, уповільнення швидкості спорожнення шлунка.
Більше
ніж у 50% хворих з МС при ендоскопічному дослідженні виявлялися одиничні
або множинні ерозії стравоходу (езофагіт I - II - III ступеня тяжкості за
класифікації Саварен-Міллера або А, В, С, Д по Лос-Анджелеської класифікації, 1977
р.). Ендоскопічно негативна ГЕРХ виявлена у 12% хворих.
Відзначено
пряма кореляційна залежність між індексом маси тіла (ІМТ) і
вираженістю клінічних та ендоскопічних змін стравоходу. У більшості
хворих даної групи ІМТ перевищував 30 кг/м 2.
Результати
гістологічного дослідження СОП свідчать про виражених патологічних
зміни слизової оболонки стравоходу.
Слід
відзначити, що кожного третього хворого виявляли лейкоплакія стравоходу або
гіперкератоз, стравохід Баррета у 2-х осіб, поліпи стравоходу - у 4,
аденокарцинома - в 1 хворого.
Клінічні
прояви змін шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих з МС
характеризувалися синдромом невиразковій диспепсії (НЯД) в 61% випадків.
Рентгенологічно у цих хворих відзначалися порушення моторно-евакуаторної
функції шлунка (56% обстежуваних), порушення кислотоутворюючою функції шлунка
(зниження Д/ч соляної кислоти) виявлялося у 82% хворих.
Ендоскопічна
картина характеризувалася наявністю атрофічного гастриту, одиничних і
множинних ерозій, одиничних поліпів шлунка, утворенням виразок типовою
локалізації (мала кривизна субкардіального відділу, тіло шлунка). Роль
пілоричного НР, як дозволяє фактора ульцерогенеза, виявляли лише у 12%
хворих.
При
дослідженні біліарного тракту у хворих з МС найбільш часто виявлялися
клінічні ознаки біліарної диспепсії (відрижка, гіркота в роті,
нестійкість стільця, виражений метеоризм). При ультразвуковому дослідженні жовчного
міхура у більшості цих хворих був холестероз жовчного міхура,
поліпозно-сітчаста форма, порушення скорочувальної функції жовчного міхура.
Жовчний міхур мав потовщені стінки (симптом "бджолиних стільників"),
просвіт жовчного міхура був заповнений замазкообразной жовчю або містив
біліарний сладж із згустками.
жовчно-кам'яна
хвороба у хворих МС виявлялася в 19% випадків. У 15% хворих визначалися великі
конкременти жовчного міхура, що з'явилися ультразвукової "знахідкою". 10%
хворих у віці до 45-50 років перенесли операцію холецистектомії, страждали
билиарной диспепсією, а при УЗД дослідженні у 6% хворих виявлявся холестероз
холедоха, у 4% - холідохолітіаз.
Зміни
печінки у хворих з МС були найбільш яскраво вираженими з точки зору
гістологічних досліджень. Клінічна картина характеризувалася відсутністю
специфічних скарг, незначними змінами біохімічних проб печінки,
виявлялися у 2-3-кратному підвищення трансаміназ (АЛТ (більше 32,0 МО/л при
нормі 5,0-32,0 МО/л), АСТ (більше 31,0 МО/л при нормі 5,0-31,0 МО/л), ЩФ (більше
290,0 МО/л при нормі 100,0-290,0 МО/л), підвищення цифр білірубіну (більше 19,0
ммоль/л при нормі 5,0-19,0 ммоль/л).
Морфологічна
картина була найбільш показова. Зміни печінки характеризувалися жирової
дистрофію печінки, наявністю ознак НАСГ (НАСГ виявляється у 22% хворих,
переважно жінок). На тлі жирової дистрофії у хворих з МС відзначалися
дрібні фокуси некрозу в II-III зоні печінкової часточки (лобулярний гепатит),
виявлявся виражений перігепатоцеллюлярний фіброз, характерним було наявність
матовостекловідних гепатоцитів, що не містять HbsAg, балонної дистрофії
гепатоцитів.
У
1/3 хворих виявлялися морфологічні ознаки лікарського (Статінову)
гепатиту. Ця група хворих у зв'язку з високим ризиком коронарним брала
гіполіпідемічної терапію статінамі (правастатин, флувастатін та ін.)
Морфологічні
ознаки лікарського гепатиту характеризувались наявністю еозіноклеточних
інфільтратів, помірним холестазом, гідропічної дегенерацією гепатоцитів,
наявністю макрофагальні гранульом, вираженим ліпофусцінозом.
Поразки
ПЖ у хворих з МС частіше зустрічалися у жінок (співвідношення чоловіків і жінок
склало 1:6). У 12% хворих з МС виявлено хронічний панкреатит, у 6 осіб
розвинувся гострий ліпогенний панкреатит. Клінічні прояви хронічної
панкреатиту у цих хворих були неспецифічними і характеризувалися наявністю
перехлестних симптомів у зв'язку з наявністю поліморбідності (ЖКБ, ГЕРХ, ерозивний
гастродуоденіт, наявність дискінезії кишечнику, синдром хронічної абдомінальної
ішемії).
Стан
інкреторной функції підшлункової залози у хворих з МС представлено наступними
даними. Обстежено 26 хворих з МС з доклінічних інсуліннезалежний
на цукровий діабет. Діабетичний і діабетоідний тип цукрової кривої виявлений у
26 хворих. З них у 13 хворих відзначена гіперліпідемія IIб типу,
гіперліпідемія IV типу відзначена у 9 осіб, гіперліпідемія ІІа типу - у 4
чоловік. Найбільш виражена інсулярного недостатність відзначена при гіперліпідемії
IIб типу.
Зміни
зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у хворих з МС представлені в
таблиці 5. З представлених даних випливає, що у хворих з МС відзначалася
тенденція до зниження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Найбільш виражені
зміни зовнішньосекреторної функції підшлункової залози відзначалися при
дисліпідемії IIб типу.
Зміни
товстої кишки (ТК) у хворих з МС характеризувалися специфічними клінічними
симптомами: метеоризмом, переймоподібними болями в животі, завзятими запорами,
вимагають постійного прийому проносних засобів (74% обстежуваних). При
рентгенологічному дослідженні ТК виявлялися значні порушення моторики
ТК, потовщення і ригідність стінок ТК, уповільнення пасажу барію, зникнення
гаустрацій, виявлялися дефекти наповнення різної величини, що нагадують
відбиток "великого пальця". У 1/3 хворих виявлялися одиничні або
множинні дивертикули ТК та ерозії. Найчастіше зазначені зміни
локалізувалися в селезінкової згині ТК, ободової кишці, низхідному відділі ТК.
При
гістологічному дослідженні ТК виявлялися дрібні крововиливи в сотку,
відзначалося зменшення або зникнення келихоподібних клітин власної
пластинки слизової оболонки товстої кишки (СПСОТК). СПСОТК містила велику кількість
сегментоядерних лейкоцитів, одиничні еозинофіли. У капілярах СП
виявлялися згортки фібрину, свіжі крововиливи. У підслизової основі
виявлявся набряк, значна повнокров'я судин, тобто переважають
мікроциркуляторні порушення.
Висновки
Таким
чином, наявність МС:
--
є основою поліморбідності в гастроентерології;
--
характеризується системними змінами однотипними органів травлення, що
зумовленими переважно мікроциркуляторних порушень;
--
характеризується відсутністю чіткої клінічної симптоматики, а також
--
наявністю перехлестних синдромів;
--
вимагає спрямованої медикаментозної корекції.
Список літератури
1.
Діденко В.А.. Джанашия П.Х.. Чи є гіперурікурія компонентом
метаболічного синдрому "," Російський кардіологічний журнал ",
2001, № 1, стор 29-34.
2.
Перова Н.В., Метельський В.А., Оганов Р.Г. Метаболічний синдром:
патогенетичні зв'язку та напрямки корекції, "Кардіологія", № 3,
2001, стор 4-9.
3.
Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., Перова Н.В., Метельський В.А., Олферьев А.М.,
Ратникова Л.А., Щельцина Н.В., Мелькіна О.Е., Петриченко І.Є., Абдомінальне
ожиріння у хворих АГ: атерогенних порушення в системах транспорту ліпідів та
обміну вуглеводів, "Російський кардіологічний журнал", 2001, № 5,
стор 16-20.
4.
Мельниченко Г.А., Пишкін Е.А., Ожиріння та інсулінорезистентність - чинники
ризику і складова частина метаболічного синдрому, "Терапевтичний
архів ", 2001, № 12, стор 5-8.
5. Reaven G.M., Lithell H.,
Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of
insulin resistance and the sympatho-adrenal system. N. Engl. J. Med.
1996; 334: 374-381.
6.
Бутрова С.А. Метаболічний синдром: патогенез, клініка, діагностика, підходи до
лікуванню,// РМЖ. - +2001 - № 2 - с.56-60.
7. Arner P. Obesity - a genetic
disease of adipose tissue?// Br.J.Nutr., 2000. V.83.Suppl.1.s.9 - 16.
8. Reaven G.M., Banting Lecture
1988: role of insulin resistence in human disease.// Diabetes, 1988; 37: 1595
- 1607.
9.
Дроздов В.М. Обмін сечової кислоти у хворих ГБ з метаболічним синдромом, М.
1999, с.27.
10.
Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., Перова Н.В., Метельський В.А., Методи раннього
виявлення та корекції метаболічного синдрому, "Профілактика захворювань
і зміцнення здоров'я ", 2001, № +1, стор 18-20.
Для
підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.medlinks.ru/
