Післяопераційні інфекційні ускладнення в хірургії

Післяопераційні інфекційні ускладнення в хірургії

Реферат по загальній хірургії

Виконавець: студ. III курсу Селявко Юрій Олександрович

Московський Державний Університет імені М.В. Ломоносова

Москва 2007р.

Вступ:

Незважаючи на досягнення сучасної медицини, частота післяопераційних інфекційних ускладнень в нейрохірургії, щелепно-лицевої, торакальної, абдомінальної та судинної хірургії, травматології та ортопедії, акушерстві та гінекології залишається високою.

Гостро стоїть і сама проблема післяопераційних інфекційних ускладнень, розвиток яких помітно обтяжує основне захворювання, подовжує час перебування хворого в стаціонарі, збільшує вартість лікування, нерідко служить причиною летальних наслідків і негативно позначається на терміни відновлення працездатності оперованих хворих.

Тому вивчення етіологічної структури, патогенетичних аспектів, клінічних проявів, вдосконалення методів діагностики, а також організація раціональної профілактики та лікування післяопераційних інфекційних ускладнень є актуальними на сьогоднішній день завданнями для всіх областей хірургії.

Частина 1. Загальні аспекти післяопераційних інфекційних ускладнень.

Хірургічні гнійно-септичні післяопераційні ускладнення входять до групи внутрішньолікарняних інфекцій. До цієї групи, на частку якої припадає 15-25% від всіх інфекцій у стаціонарі, відносяться інфекції хірургічних, опікових і травматичних ран. Частота їх розвитку залежить від типу оперативного втручання: при чистих ранах - 1,5-6,9%, умовно чистих - 7,8-11,7%, контаміновані - 12,9-17%, брудних - 10-40% .1

У численних публікаціях, присвячених проблемі нозокоміальних інфекцій в хірургії, було переконливо доведено, що післяопераційні інфекційні ускладнення:

погіршують результат хірургічного лікування;

збільшують летальність;

збільшують тривалість госпіталізації;

збільшують вартість стаціонарного лікування.

1.1. Післяопераційні інфекційні ускладнення як особлива категорія внутрішньолікарняних інфекцій.

Безсумнівно, що чітке визначення будь-якого поняття виключає його неоднозначне тлумачення. Це правомірно і відносно визначення такого явища, як "внутрішньолікарняні інфекції "(ВБІ). Найбільш вдалим і досить повним слід вважати визначення ВБІ, запропоноване Європейським регіональним бюро ВООЗ в 1979 р.: внутрілікарняна інфекція (лікарняна, госпітальна, внутрігоспітальная, нозокоміальна) - будь-яке клінічно розпізнається інфекційне захворювання, що уражає хворого в результаті його надходження в лікарню або звернення в неї за лікувальною допомогою, або інфекційне захворювання співробітника лікарні внаслідок його роботи в даній установі незалежно від появи симптомів захворювання до або під час перебування в лікарні.

Природно, що найбільш значна частина ВБІ припадає на зараження пацієнтів у стаціонарах. Частота ВБІ становить не менш 5% .2 Офіційні звіти відображають лише невелику частину хірургічних ВБІ, а за даними, наведеними зарубіжними дослідниками, на частку хірургічних інфекцій припадає 16,3-22% .2

Історія зберегла вислови і спостереження відомих лікарів про значення проблеми внутрішньо лікарняного зараження. Серед них слова М. І. Пирогова: "Якщо я оглянусь на кладовище, де поховали заражені в госпіталях, то не знаю, чого більше дивуватися: стоїцизму чи хірургів або довірі, яким продовжують користуватися госпіталі в уряду і суспільства. Чи можна очікувати справжнього прогресу, поки лікарі та уряду не виступлять на новий шлях і не візьмуться загальними силами знищувати джерела госпітальних міазми ".

Або що стало класичним спостереження I. Semmelweis, що встановив зв'язок високої захворюваності "пологової гарячкою" в акушерських палатах Віденської лікарні в другій половині XIX століття з недотриманням лікарями правил гігієни.

Такі приклади в повному сенсі слова внутрішньо лікарняного зараження можна знайти і в більш пізній час. У 1959 ми описали спалаху гнійних післяпологових маститів у жінок, які народжували в пологовому відділенні однієї з великих московських больніц.2 Більшість з хворих зверталися і лікувалися потім у хірургічному відділенні поліклініки при тій же лікарні. У всіх випадках збудником був білий стафілокок, виділений з абсцесів молочної залози. Характерно, що аналогічний стафілокок був виділений при систематичних бактеріологічних дослідженнях, здійснюваних у пологовому відділенні. Після проведених у відділенні планових санітарних заходів кількість хворих на мастит зменшувалася, а в міру бактеріального забруднення приміщень пологового відділення знову збільшувалася. В даний час не викликає сумнівів той факт, що порушення санітарно-гігієнічного режиму в лікувальних закладах призводить до зростання захворюваності та виникненню спалахів ВБІ. Це найбільш характерно для виникнення респіраторних та кишкових інфекцій.

Однак існує особлива категорія ВБІ, яка привертає увагу різних фахівців, перш за все хірургів, і не має однозначного рішення. Мова йде про післяопераційних ускладненнях в хірургічних відділеннях лікарень різного профілю та потужності ліжкового фонду, питома вага яких досить великий.

Деякі автори вважають, що післяопераційні ускладнення становлять від 0,29 до 30% 2, але більшість призводять більш однорідні дані - 2-10% .2 Частіше за все мова йде про нагноєннях післяопераційної рани, 2 проте після операцій, виконаних у зв'язку з гострими захворюваннями, що супроводжуються дифузним перитонітом, досить часто (1,8-7,6%) розвиваються абсцеси черевної полості.2

За даними Н. М. Філатова і співавторів, 2 частота гнійно-септичних ускладнень у оперованих в стаціонарах хірургічного профілю Москви становить 7,1%. Більш високу частоту хірургічних ранових інфекцій (від 11,5% до 27,8%) призводять М. Г. Авер'янов і В. Т. Соколовський, 2 причому здійснений ними моніторинг виявив високий рівень гнійних ускладнень (9,7% -9,8%) при I-II класах операційних ран, при яких практично не повинно бути ускладнень, а при припустимому варіанті - не більше 1%. На більш ніж 53 тис. операцій частота гнійно-септичних післяопераційних ускладнень становить лише 1,51% .2

Суперечливість наведених даних не знижує значущість проблеми післяопераційних ранових ускладнень, розвиток яких помітно обтяжує розвиток основного захворювання, подовжує час перебування хворого в стаціонарі, збільшує вартість лікування, нерідко є причиною летальних результатів і негативно позначається на термінах відновлення працездатності оперованих хворих.

1.2. Класифікація хірургічної інфекції.

Поняття «хірургічна інфекція »включає ранові інфекції, зумовлені впровадженням патогенних мікроорганізмів в рану, отриману при травмі або операції і захворювання інфекційної природи, які лікують хірургічними методами.

Розрізняють:

1. Первинні хірургічні інфекції, що виникають мимовільно.

2. Вторинні, що розвиваються як ускладнення після травм і операцій.

Хірургічні інфекції (у тому числі й вторинні) також классіфіціруют3:

I. Залежно від виду мікрофлори:

1. Гостра хірургічна інфекція: а) гнійна; б) гнильна; в) анаеробна: г) специфічна (правець, сибірська виразка та ін.)

2. Хронічна хірургічна інфекція: а) неспецифічна (гноєтворні):

б) специфічна (туберкульоз, сифіліс; актиномікоз та ін.)

II. Залежно від етіології: а) стафілококова; б) стрептококова:

в) Пневмококова; г) колібаціллярная; д) гонококовому; е) анаеробна неспиться-рообразующая; ж) клострідіальная анаеробна; ж) змішана та ін

III. З урахуванням структури патології: а) інфекційні хірургічні хвороби: б) інфекційні ускладнення хірургічних хвороб; в) післяопераційні інфекційні ускладнення; г) інфекційні ускладнення закритих і відкритих травм.

IV. За локалізацією: а) ураження шкіри та підшкірної клітковини; б) ураження покривів черепа, мозку і його оболонок; в) ураження шиї; г) ураження грудної клітини, плевральної порожнини, легенів; д) ураження середостіння (медіастініт. перикардит); е) ураження очеревини і органів черевної порожнини; ж) ураження органів тазу; з) поразки кісток і суглобів.

V. Залежно від клінічного перебігу:

1. Гостра гнійна інфекція: а) загальна; б) місцева.

2. Хронічна гнійна інфекція.

1.3. Етіологія післяопераційних інфекційних ускладнень.

Гнійно-запальні захворювання мають інфекційну природу, вони викликаються різними видами збудників: грампозитивних і грамнегативних, аеробних і анаеробних, спороутворюючих і неспороутворюючих та іншими мікроорганізмами, а також патогенними грибами. За певних, сприятливих для розвитку мікроорганізмів умовах запальний процес може бути викликаний умовно-патогенними мікробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, сапрофіти - Proteus vulgaris та ін Захворювання може бути викликано одним збудником (моноінфекція) або кількома (змішана інфекція). Група мікробів, що викликали запальний процес, називається мікробної асоціацією. Мікроорганізми можуть проникати в рану, в зону ушкодження тканин із зовнішньої середовища (екзогенне інфікування) чи з вогнищ скупчення мікрофлори в самому організмі людини (ендогенне інфікування).

Етіологічна структура госпітальних інфекцій в хірургії має певні відмінності в залежності від профілю стаціонару та типу оперативного втручання (Табл. 1). Провідним збудником ранових інфекцій у відділеннях загального профілю залишається золотистий стафілокок; коагулазонегатівние стафілококи найбільш часто викликають післятрансплантаційна інфекції; кишкова паличка та інші представники сімейства Enterobacteriaceae є домінуючими збудниками в абдомінальної хірургії та інфекцій в акушерстві та гінекології (Табл. 2). Однак різні автори відзначають високий рівень P.aeruginosa (18,1%) і E.coli (26,9%) 2, звертають увагу на перевагу ентеробактерій (42,2%) і золотистого стафілокока (18,1%) 2; стафілокок було виділено у 36,6% випадків, E.coli - у 13,6, P.aeruginosa - в 5,1% .2

Для виділених госпітальних штамів характерна висока стійкість до антибіотиків; 2 стійкість до найбільш застосовуваних антибіотиків може досягати 70-90% 2. Відзначено високу резистентність до пеніцилінів і хороша чутливість до фторхінолонам.2

Область операційного втручання

Бактерії

Серцево-судинна система

Золотистий та епідермальний стафілококи, діфтероіди, грамнегативні ентеробактерії

Голова і шия

Аероби і анаероби порожнини рота, золотистий стафілокок, стрептококи, грамнегативні ентеробактерії

Стравохід

Анаероби порожнини рота, золотистий стафілокок, стрептококи, грамнегативні ентеробактерії

Верхні відділи шлунково-кишкового тракту

Золотистий стафілокок, флора порожнини рота і глотки, грамнегативні ентеробактерії

Жовчні шляху

Грамнегативні ентеробактерії, золотистий стафілокок, ентерококи, клостридії, іноді синегнойная паличка

Нижні відділи шлунково-кишкового тракту

Аероби і анаероби кишечника, гриби

Таблиця 1. Основні збудники інфекційних ускладнень після різних оперативних вмешательств.1

Мікроорганізм

Частота інфекцій,%

S. aureus

ентерококи

Коагулазонегатівние стафілококи

E. coli

P. aeruginosa

Enterobacter spp.

P. mirabilis

K. pneumoniae

Streptococcus spp.

C. albicans

Citrobacter spp.

S. marcescens

Candida spp.

Таблиця 2. Найбільш поширені збудники післяопераційних ранових інфекцій.1

Наведені дані є узагальненими, спектр мікроорганізмів додатково визначається видом оперативного втручання, його тривалістю, тривалістю перебування пацієнта в стаціонарі перед операцією, іншими факторами ризику, а також локальної картиною резистентності мікрофлори до антибіотиків.

Розрізняють наступні фактори ризику післяопераційних інфекційних ускладнень: 1

Фактори, пов'язані з хворим:

вік старше 70 років;

стан харчування (гіпотрофія, синдром мальабсорбції, ожиріння);

супутні інфекційні захворювання;

порушення систем протиінфекційної захисту, в тому числі імунного статусу (онкологічний процес, променева терапія, лікування кортикостероїдами і іммуносупрессантамі, парентеральне харчування);

алкоголізм і наркоманія;

супутні хронічні захворювання (діабет, хронічні запальні процеси, хронічна ниркова або печінкова недостатність, недостатність кровообігу).

периопераційне фактори:

тривалість передопераційного періоду;

неправильна підготовка операційного поля; травматично видалення волосся в області операції;

обробка шкіри спиртом і містять хлор антисептиками;

антибіотикотерапія за кілька днів до операції.

інтраопераційні фактори:

тривалість втручання;

ступінь пошкодження анатомічних тканин;

надмірне застосування електрокоагуляції;

недостатній гемостаз;

імплантація сторонніх матеріалів (лігатури, протези);

порушення стерильності обладнання та інструментарію;

гемотрансфузії (цільної крові);

тип пов'язки;

дренування рани;

порушення гемодинаміки і газообміну під час операції;

низький рівень кваліфікації хірурга.

Фактори, пов'язані з збудниками:

характер бактеріальної контамінації:

- екзогенна,

- ендогенна;

вірулентність бактерій;

синергізм бактерій (аероби + анаероби).

Отже, небезпека інфікування післяопераційної рани залежить від імовірності контамінації цієї рани мікроорганізмами. Ступінь ризику контамінації у свою чергу залежить від типу операційного втручання (Табл. 3). Виділяють чисті, умовно чисті, контаміновані і брудні операціі.1

До чистих відносять планові операції, при яких немає контакту з просвітом порожнинного органу і не порушується асептика.

Умовно чисті операції передбачають розкриття порожнього органа, частіше всього шлунково-кишкового тракту або просвіту дихальних шляхів.

Під контаміновані операціями мають на увазі ті, за яких неминуча значна обсемененность операційних ран (як правило, це оперативні втручання на жовчних і сечостатевих шляхах при наявності інфекції, на шлунково-кишковому тракті при високого ступеня його контамінації, операції при травматичних пошкодженнях і ін).

Брудні - група оперативних втручань з приводу гнійних процесів.

Операції

Ризик післяопераційних ускладнень,%

Доцільність профілактики інфекційних ускладнень,%

Чисті

Менш 2-5

+/- *

Умовно-чисті

7-10

контаміновані

12-20

Брудні

30-40

Антибактеріальна терапія

Примітка * - профілактика проводиться в разі наявності факторів ризику (див. вище).

Таблиця 3. Частота інфекційних ускладнень при різних типах операцій.1

Слід відзначити таку особливість перебігу інфекційного процесу в гнійної хірургії, як можливе перехресне інфікування. Наприклад, у хворих з стафілококової інфекцією, що знаходяться разом з хворими з синьогнійної, приєднується синегнойная; у хворих з ешеріхіозной інфекцією, що знаходяться разом з хворими з протейной, приєднується протейная (зворотного процесу зараження не спостерігали). У абдомінальної хірургії більш ніж у 50% спостережень інфікування черевної порожнини полімікробні носить характер, що також говорить про поширеність явища перехресного інфікування і суперінфіцірованія.1

Для внутрішньолікарняних інфекцій характерно різноманіття клінічних ф?? рм, викликаних одним і тим же збудником.

1.4. Патогенетичні аспекти та можливі клінічні прояви післяопераційних інфекційних ускладнень.

Некроз тканин -- характерна ознака всіх хірургічних інфекцій. При вторинної хірургічної інфекції некроз тканин розвивається не в результаті руйнування тканин бактеріальними ферментами (як при первинній інфекції), а в основному під дією механічних або фізичних факторів.

Запалення - у відповідь реакція організму на дію патогенних мікроорганізмів, що розвивається в певній послідовності. Спочатку у відповідь на пошкодження тканини виникає місцева запальна реакція. Якщо макрофаги не здатні фагоцитованими все загиблі клітини, залишається некротизованих тканина, яка служить чудовою середовищем для бактерій. У свою чергу, бактерії виділяють токсини, які руйнують неушкоджені тканини. На цьому етапі з'являються класичні ознаки запалення: набряк, гіперемія, підвищення температури та біль (tumor, rubor, calor, dolor). Наростаюча запальна реакція прагне зупинити розповсюдження інфекції, локалізувати і придушити її. Якщо це вдається, некротизованих тканина і мікроорганізми руйнуються, а інфільтрат розсмоктується.

Запалення представляє патофізіологічний собою складний процес, в якому бере участь безліч біологічно активних речовин - медіаторів запалення. Ініціаторами запальної реакції, мабуть, служать присутні в крові гуморальні фактори: компоненти системи згортання, антизсідальної, калікреїн-кінінової систем і комплементу, цитокіни, ейкозаноїди та ін Ці надзвичайно потужні та взаємодіючі між собою фактори забезпечують:

- збільшення кровотоку і проникності судин.

- активацію і залучення в запальну реакцію нейтрофілів і макрофагів - клітин, фагоцитуючих мікробів і залишки відмерлих тканин.

- синтез і секрецію додаткових медіаторів запалення.

Таким чином, до симптомів післяопераційних (хірургічних) ранових інфекцій можуть належати:

Місцева еритема.

Хворобливість.

Припухлість.

Розбіжність країв операційної рани.

ранові відокремлюване.

Тривала гіпертермія або друга хвиля лихоманки.

Різка болючість у області післяопераційного рубця.

Уповільнення репаративних процесів в рані.

Лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

Симптоми інтоксикації.

З огляду на те, що місцеві ознаки запалення іноді буває важко інтерпретувати, інфікованої післяопераційної раною зазвичай вважають таку, з якої виділяється ексудат. Слід мати на увазі, що діагноз післяопераційної ранової інфекції може бути поставлений і у випадку, коли бактеріологічне підтвердження з якої-небудь причини не получено.1

Розвиток інфекції. Клітини і гуморальні фактори, що беруть участь в запальної реакції, знищують патогенних мікробів. Виразність запалення і його результат залежать від ступеня ушкодження тканин, кількості та вірулентності проникли в рану мікроорганізмів, а також від захисних сил організму. Можливі наступні клінічні прояви інфекції:

Запальна інфільтрація.

Абсцес. Якщо ступінь ушкодження тканин, кількість і вірулентність проникли в рану мікроорганізмів настільки великі, що організм не в змозі локалізувати і придушити інфекцію на самому початку, розвивається абсцес. Ексудація фібриногену, що починається на ранній стадії запалення, призводить до формування навколо вогнища інфекції піогенною оболонки. Гинуть фагоцити і мікроби виділяють ферменти, які розплавляють вміст порожнини абсцесу. Під дією осмотичних сил у порожнину надходить вода, і тиск в ній збільшується. Кисень і поживні речовини майже не проникають через піогенний оболонку, що сприяє анаеробного гліколізу. У результаті в порожнині абсцесу формується ідеальна для анаеробних бактерій середу з високим тиском, низьким pH і низьким вмістом кисню. Антибіотики з працею проникають через піогенний оболонку; крім того, в кислому середовищі знижена антимікробна активність аміноглікозидів. Сформувався абсцес, якщо він не розкривається мимоволі, вимагає хірургічного лікування. Емпієма - це абсцес, що виникає в порожнині тіла або підлогою органі (емпієма плеври, емпієма жовчного міхура і т. д.). При мимовільному або хірургічному розкритті абсцесу і емпієми утворюється свищ -- канал, який з'єднує порожнину абсцесу із зовнішнім середовищем. Свищ може сформуватися після двосторонньої прориву абсцесу або емпієми. У цьому випадку свищ представляє собою патологічний канал між двома епітелізірованнимі анатомічними структурами (наприклад, бронхіальний, параректальної, стравохідно-трахеальних свищі).

Сепсис. Якщо організм не здатний локалізувати і придушити інфекцію в осередку, мікроорганізми проникають у кровотік і виникає бактеріємія. У кровоносному руслі бактерії розмножуються і продукують токсини, обумовлюючи розвиток сепсису. Бактеріальні екзо-і ендотоксини порушують функції багатьох органів. Стрімкий викид ендотоксин призводить до септичному шоку. Якщо зміст ендотоксин досягає 1 мкг/кг ваги, шок може виявитися незворотним і протягом 2 год призвести до смерті. Діагноз сепсису ставлять, якщо є як мінімум дві ознаки з чотирьох:

тахіпное: частота дихання > 20 хв-1 або paCO2 <32 мм рт. ст.

Тахікардія: ЧСС> 90 хв-1.

Температура тіла вище 38 ° C або нижче 36 ° C.

Лейкоцитоз або лейкопенія (> 12 000 мкл-1 або <4000 мкл-1) або більше

10% незрілих форм лейкоцитів.

Травма, шок, бактеріємія, викид ендотоксин і розпад тканин викликають загальну запальну реакцію, яка може привести до сепсису, респіраторного дистрес-синдрому (шоковий легке) і поліорганної недостатності.

Поліорганна недостатність, як правило, розвивається поетапно, що обумовлено різними енергетичними потребами клітин. Оскільки при сепсисі знижується синтез АТФ, тканини та органи, які потребують підвищеній кількості енергії, гинуть в першу чергу.

Клінічна картина сепсису та поліорганної недостатності іноді розвивається за відсутності активного вогнища інфекції. При посіві крові вдається виявити лише умовно-патогенних мікроорганізмів (наприклад, полірезистентних коагулазаотріцательних стафілококів, ентерококів або Pseudomonas spp.), та й то не завжди. Для позначення цього стану в останні роки запропоновано ряд термінів - «синдром системної запальної реакції »,« синдром зриву аутотолерантності », «Третинний перитоніт». За сучасними уявленнями, провідну роль у патогенезі поліорганної недостатності грає не сам патологічний стимул (бактеріємія, опік, травма, ішемія, гіпоксія, аутоімунне поразку і т. п.), а реакція організму на цей стимул (нестримна продукція цитокінів та інших медіаторів запалення, а також протизапальних гормонів). Певна роль відводиться мікрофлори кишечнику, що проникає через уражену слизову шлунково-кишкового тракту в системний кровотік. Механізми, що запускають і зупиняють запальну реакцію, виходять з-під контролю. Ефективного лікування не існує.

1.5. Основні принципи лікування і профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень.

1.5.1. Лікування післяопераційних інфекційних ускладнень. Антибактеріальна терапія.

Лікування запальних захворювань проводять з урахуванням загальних принципів лікування та особливостей характеру і локалізації патологічного процесу (флегмона, абсцес, перитоніт, плеврит, артрит, остеомієліт та ін.)

Основні принципи лікування хворих з хірургічною інфекцією: Етіотропна і патогенетична спрямованість лікувальних заходів;

комплексність проведеного лікування: використання консервативних (антибактеріальна, дезінтоксикаційна, імунотерапія та ін) і оперативних методів лікування;

проведення лікувальних заходів з урахуванням індивідуальних особливостей організму, характеру, локалізації та стадії розвитку запального процесу.

Розрізняють наступні методи лікування хірургічних інфекцій:

1. Консервативне лікування. У початковому періоді запалення лікувальні заходи спрямовані на боротьбу з мікрофлорою (антибактеріальна терапія) і на використання коштів впливу на запальний процес, щоб домогтися його зворотного розвитку або обмеження. У цей період використовують консервативні методики:

антибактеріальна терапія

інфузійно-трансфузійна терапія, переливання крові, кровозамінників

дезінтоксикаційна терапія

ензимотерапія

імунотерапія

фізіотерапія, теплові процедури, УФ-опромінення, УВЧ-терапія, лазеротерапія

застосування антисептичних засобів

застосування протизапальних і протинабрякових коштів

електрофорез лікарських речовин та ін

Якщо запальний процес перейшов у гнійну фазу:

пункція абсцесів

промивання порожнин антисептичними розчинами

дренування та ін

Обов'язковою умовою є створення спокою для хворого органу: іммобілізація кінцівки, обмеження активних рухів, постільний режим та ін

2. Оперативне лікування. Перехід запального процесу в гнійну фазу, неефективність консервативного лікування є показанням до хірургічного лікування.

Небезпека переходу локалізованого гнійного запалення в загальну гнійну інфекцію (сепсис) при наявності гнійного ураження обумовлює невідкладність хірургічної операції. Ознаками важкого або прогресуючого перебігу запалення та неефективності консервативної терапії є висока температура, що наростає інтоксикація, місцево в області запалення - гнійний або некротичний розпад тканин, наростаючий набряк тканин, болю, який прилучився лімфангіт, лімфаденіт, тромбофлебіт.

Лікування гнійних ран, утворилися в післяопераційному періоді, проводять за загальними правилами.

Антибактеріальний терапія:

Існують різні лікування схеми внутрішньолікарняних інфекцій. Однак, незважаючи на істотні відмінності у підходах, основне роль у всіх схемах належить антибактеріальним препаратів. Частота призначення антибіотиків з терапевтичною метою варіює в різних відділеннях від 23,5 до 38%, досягаючи 50% у відділеннях інтенсивної терапії [1, 5, 6].

Основні принципи раціонального використання антибактеріальних препаратів визначаються низкою факторів:

своєчасність початку і етіопатогенетичної обгрунтованістю тривалості їх використання.

Вибором препаратів на підставі інформації про видовий склад і лікарської чутливості збудників нагноєнь.

Використанням оптимальних доз і способів введення антибактеріальних препаратів з урахуванням особливостей їх фармакокінетики і антибактеріальної спектру дії.

урахуванням характеру взаємодії різних антибіотиків, у тому числі і з іншими лікарськими препаратами.

При лікуванні внутрішньолікарняних інфекцій слід розрізняти емпіричну і етіотропну терапії.

Вибір препаратів для емпіричної терапії представляється складним завданням, тому що він залежить від структури антибиотикорезистентности в конкретному лікувальному закладі, а також від наявності/відсутності супутніх захворювань, моно-або полімікробні етіології інфекції, її локалізації. Основним принципом емпіричної терапії є вибір препаратів, які активні щодо основних збудників інфекції. Внаслідок цього використовується або комбінація препаратів, або препарати широкого спектру дії. Після отримання результатів мікробіологічного дослідження та оцінки клінічної ефективності лікування може виникнути необхідність корекції проведеної терапії, яка полягає в призначенні препаратів більш вузького спектру дії, переході з комбінованої на монотерапію або в додаванні препарату в використовувану комбінацію.

Основні підходи до етіотропної антибіотикотерапії (Табл. 4) залежать від фенотипу антибиотикорезистентности збудників і ряду інших факторів.

Мікроорганізм

Препарати вибору

Альтернативні препарати

Коментарі

монотерапія

комбінації

Грам-мікроорганізми

E. coli

Цефалоспорини III покоління або інгібіторзащіщенние пеніциліни, або фторхінолони

Цефалоспорини III покоління + аміноглікозиди або фторхінолони + аміноглікозиди

карбапенемов або цефалоспорини IV покоління або азтреонам ± аміноглікозиди

Зростання резистентності у відділеннях інтенсивної терапії в Росії до Цефалоспорини III покоління (8 - 12%), фторхінолонів (9%) і гентаміцину (12%)

K. pneumoniae

(БЛРС-)

Цефалоспорини III покоління або фторхінолони

Цефалоспорини III покоління + аміноглікозиди або фторхінолони + аміноглікозиди

карбапенемов або цефалоспорини IV покоління або азтреонам ± аміноглікозиди

39% K. pneumoniae у відділеннях інтенсивної терапії продукують бета-лактамази розширеного спектру (БЛРС); важливо визначення продукції БЛРС мікробіологічної лабораторії

K. pneumoniae (БЛРС +)

карбапенемов або фторхінолони

карбапенемов + аміноглікозиди або фторхінолони + аміноглікозиди

Інгібіторзащіщенние пеніциліни ± аміноглікозиди

Enterobacter spp.

карбапенемов або цефалони IV покоління

карбапенемов + аміноглікозиди або цефалоспорини IV покоління + аміноглікозиди

Інгібіторзащіщенние пеніциліни або фторхінолони ± аміноглікозиди

P. aeruginosa

Цефтазидим або цефепім, або ципрофлоксацин

Цефтазидим ± аміноглікозиди або цефепім ± аміноглікозиди або ципрофлоксацин ± аміноглікозиди

антисиньогнійною пеніциліни (за винятком відділень інтенсивної терапії) або азтреонам або карбапенеми ± аміноглікозиди

Частота цефтазидим-резистентних штамів в середньому по відділенням інтенсивної терапії в Росії составіла11%; відзначено зростання іміпенем - і ципрофлоксацин резистентних штамів (19 і 30% відповідно)

Грам-позитивні мікроорганізми

Метіціллінчувствітельние стафілококи

оксацилін або цефалоспорини I покоління або інгібіторзащіщенние пеніциліни

4,1

Тривалість операції більше 3 год

3,9

випіт в черевній порожнині:

2,7

гнійний

3,4

серозний

1,9

Дренування через основну рану

2,4

Вік старше 60 років

2,0

Розтин порожнього органу під час операції

1,75

Злоякісні новоутворення

1,7

Ожиріння

1,6

Супутні хронічні захворювання

1,25

Випадкові порушення асептики

1,1

екстрених операцій

1,05

Таблиця 5. Фактори ризику нагноєння операційних ран.3

Заходи впливу на вогнище оперативного втручання, спрямовані на попередження інфекційних ускладнень, можна розділити на 2 групи: специфічні і неспецифічні.

До неспецифічних заходів відносяться засоби і методи, спрямовані на підвищення загальної реактивності організму, його стійкості до будь-яких несприятливих дій, що збільшує сприйнятливість організму до інфекції, на поліпшення операційних умов, техніки оперативного втручання і т.п. Завдання неспецифічної профілактики вирішуються в період передопераційної підготовки хворих.

До них відносяться:

нормалізація гомеостазу і обміну речовин

заповнення крововтрати

протишокові заходи

нормалізація білкового, електролітного балансу

вдосконалення техніки операції, дбайливе поводження з тканинами

ретельний гемостаз, скорочення часу операції

На частоту ранових інфекцій впливають такі фактори, як вік хворого, виснаження, ожиріння, опромінення місця операції, кваліфікація хірурга, який проводить втручання, а також супутні стану (цукровий діабет, імуносупресія, хронічне запалення). Однак суворого дотримання правил асептики та антисептики при проведення хірургічних операцій у ряді випадків виявляється недостатньо.

Під специфічними заходами слід розуміти різні види і форми впливу на ймовірних збудників бактеріальних ускладнень, тобто застосування засобів і методів впливу на мікробну флору, і перш за все призначення антибіотиків.

1. Форми впливу на збудника: санація осередків інфекції

застосування антибактеріальних засобів на шляхи передачі інфекції (внутрішньовенне, внутрішньом'язове, Ендолімфатичний введення антибіотиків)

підтримання мінімальної переважної концентрації (МПК) антибактеріальних препаратів в зоні операції -- місці пошкодження тканин (антисептичний шовний матеріал, імобілізовані антибактеріальні препарати на імплантатах, підведення антисептиків через мікроіррігатори)

2. Иммунокоррекция і імуностимуляція.

Післяопераційні інфекційні ускладнення можуть бути різної локалізації та характеру, але основні з них такі:

нагноєння рани

пневмонія

внутрішньопорожнинних ускладнення (Абдо