Фактори ризику розвитку атопічного дерматиту

Е. С. Феденко, доктор медичних наук

ГНЦ - Інституту імунології МЗ РФ, Москва

За останні десятиліття алергічні захворювання отримали надзвичайно широке поширення: за даними офіційної статистики, сьогодні 30-40% населення земної кулі страждає на алергію. Особливу тривогу викликає зростання захворюваності алергією серед дітей, а також поява важких, нетипових форм алергічних захворювань, торпідний до традиційних видів терапії, що супроводжується збільшенням споживання противоалергенні препаратів. У світі на їх придбання щорічно витрачається близько 12 мільярдів доларів, і, незважаючи на це, захворюваність, наприклад, атопічного дерматиту (АД) за останні 20 років зросла вдвічі. Згідно з даними офіційної статистики, в Росії АД діагностовано вперше у 240-250 чоловік на 100 тис. обстеженого населення [1].

Основоположним чинником формування алергічних захворювань є генетично зумовлена схильність до IgE-відповіді, причому передається у спадщину не хвороба як така, а сукупність генетичних факторів, що сприяють формування алергічної патології [2]. В даний час обговорюється можливість участі в розвитку алергії близько 20 генів. Встановлено, що гени, відповідальні за її розвиток, локалізовані на 5, 6, 11 і 14-й хромосомах [3]. На хромосомі 5q31-33 локалізовані гени, що кодують продукцію ІЛ-3, ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-9, ІЛ-13, КСФ-ГМ, тому вона є однією з головних хромосом, пов'язаних з розвитком атопії. В останні роки виявлено зв'язок атопічних захворювань з певними антигенами головного комплексу гістосумісності, в Зокрема встановлена позитивна асоціація атопічного дерматиту з антигенами HLA A24,-В5,-В9, В12-і-В27 [4].

Таким чином, основу розвитку АТ складають спадково обумовлені IgE-опосредуемие алергічні реакції, що є наслідком сенсибілізації організму до різних груп екзоаллергенов. Однак для реалізації IgE-залежного імунної відповіді необхідні відповідні несприятливі зовнішні і внутрішні фактори, які називають факторами ризику.

Основними факторами ризику розвитку атопії в цілому і АТ зокрема на ранніх етапах є патологія вагітності, захворювання, перенесені під час вагітності, особливо різні вірусні інфекції, недотримання гіпоалергенною дієти, куріння та інші шкідливі звички, загрози викидня і нефропатії вагітних [2]. На початкових етапах розвитку дитини факторами ризику розвитку АТ можуть бути штучне вигодовування, неправильний режим харчування, пізнє прикладання до грудей. Показано також, що формування артеріального тиску викликають функціональні порушення шлунково-кишкового тракту: рефлюкс, дискінезія жовчовивідних шляхів, а також дисбактеріоз, гельмінтози, наявність в носоглотці або порожнини рота вогнищ хронічної інфекції, що сприяють формуванню бактеріальної сенсибілізації й зумовлюють гіперпродукцію IgЕ [2, 5]. Важливі фактори, що сприяють розвитку АТ, - також часті респіраторні захворювання, особливо в ранньому віці, наявність у хворих вогнищ хронічної інфекції в носоглотці і порожнини рота. Встановлена пряма залежність між рівнем загального IgE і наявністю вогнищ бактеріальної інфекції. Так, у хворих з алергодерматози, що мають вогнища хронічної інфекції, рівень загального IgE в три рази вище, ніж у дітей з алергічними ураженнями шкіри без вогнищ хронічної інфекції [2, 5]. Причому найбільш часто відзначається сенсибілізація до стафілококу та грибів роду Candida. Наявність вогнищ хронічної інфекції сприяє наполегливій, рецидивуючого перебігу АД. З іншого боку, часте і непомірне застосування антибактеріальних препаратів або їх комбінацій викликає порушення нормального мікробіоценозу кишечника, визначає темпи формування дисбактеріозу кишечника, що, у свою чергу, ускладнює протягом атопічного дерматиту [2].

Надзвичайно важливим чинником у розвитку АД є паразитарна інфекція, зумовлена різними гельмінтами і найпростішими. Проблема гельмінтозів стоїть перед людством дуже гостро з-за їх широкого розповсюдження: більше 3 млрд людина в світі вражені різними гельмінтозу. За даними Н. П. Торопова [6], у 39% обстежених дітей, які страждають на АД, виявлено 15 видів кишкових паразитів: 7 видів найпростіших (2 види жгутіконосцев, 5 видів амеб), 8 видів гельмінтів (4 види круглих черв'яків, 3 види печінкових сисун, 1 вид плоских хробаків). Патогенного впливу гельмінтів пов'язано як з патологією органів їх локалізації (переважно шлунково-кишкового тракту), так і з впливом на імунну систему. У Зокрема, продукти життєдіяльності гельмінтів та їх токсини викликають активацію імунокомпетентних клітин, гіперпродукцію імуноглобулінів, особливо IgE, а також утворення імунних комплексів і пошкодження Т-клітинної ланки імунітету.

В виникненні та рецидивуючому перебігу АД важливе місце належить також порушень інтегративної функції центральної і вегетативної нервової системи. Показано, що нервово-психічні розлади, характерологічні особливості, порушення діяльності вегетативної нервової систем формуються у хворих атопічним дерматитом в процесі розвитку захворювання.

До причинним факторам, а згідно з визначенням Leung (1996) до імунологічним стимуляторів атопії, зокрема АТ, відносяться алергени, інфекційні агенти та іррітанти [4].

Роль алергенів

Харчові алергени. Численними дослідженнями була доведена провідна роль харчових і інгаляційних алергенів у формуванні артеріального тиску. У ранньому дитячому і дошкільному віці найбільш частими алергенами є харчові, а в більш старших вікових групах - інгаляційні [5]. Незрілість і недостатня диференціація функцій різних відділів шлунково-кишкового тракту сприяють тому, що харчова алергія у дітей розвивається частіше, ніж у дорослих. По суті, харчова алергія - це стартова сенсибілізація, на тлі якої в силу подібності антигенної структури та розвитку перехресних алергічних реакцій формується гіперчутливість до інших видів алергенів (пилкових, побутовим, епідермальний) [2].

Частота харчової алергії в перші 5 років життя дитини превалює над інгаляційної більш ніж у 6 разів. Причому 30% дітей, що страждають харчовою алергією з доведеною IgE-опосередкованої сенсибілізацією, стають толерантними до їжі протягом 3 років, 40% - протягом 6 років, а 53% - протягом 12 років після призначення обгрунтованих індивідуальних гіпоалергенних дієт. Ці дані додатково свідчать про те, що навіть генетично детерміновані алергічні прояви можуть запобігти за допомогою елімінаційних заходів, що передбачають виключення контакту з причинно значущим алергеном [2].

Хоча наявність зв'язку харчової алергії з АТ підтверджено численними дослідженнями, слід визнати, що багато пацієнтів, особливо дорослі, не пов'язують загострення шкірного процесу з порушенням дієти [4]. Однак це питання залишається спірним, тому що відсутність такого взаємозв'язку, швидше за все, може спостерігатися у хворих-неатопіков.

Інгаляційні алергени. Не меншу роль у розвитку загострень АД грають і інгаляційні алергени. Безпосередній вплив інгаляційних алергенів на розвиток шкірних проявів було підтверджено в ході експериментів з використанням аплікаційних (patch) тестів з екстрактом кліщів домашнього пилу: тести поміщали на вже пошкоджені ділянки шкіри хворих на АД, в результаті чого спостерігалося виражене загострення шкірного процесу [7]. Показано, що найбільш важлива роль у розвитку і підтримці АТ належить побутовим алергенів: кліщів домашньої пилу, самої домашнього пилу, тарганів, а також епідермальний і грибкових алергенів. Епітелій, слину і фекалії домашніх теплокровних тварин також слід визнати активними причинними алергенами, здатними викликати негайну алергічну реакцію, у зв'язку з чим хворим АД потрібно уникати повторних контактів з тваринами навіть за відсутності респіраторних проявів алергії. Значну роль у розвитку АД відіграє також сенсибілізація до суперечок цвілевих грибів, до яких відносяться Penicillium, Aspergillus, Cladosporium, Alternaria, Mucor та ін Деякі з цих грибів розмножуються шляхом спорообразованія цілий рік (наприклад, Aspergillus, Penicillium), інші, що живуть на рослинах, - навесні, влітку та восени (наприклад, Cladosporium, Alternaria). У хворих, сенсибілізованих до цвілеві гриби, частіше, ніж у інших, з'являються зміни на шкірі, характерні для грибкової інфекції, зумовленої Pityrosporum ovale.

пилкові алергени також дуже впливають на розвиток шкірних і супутніх респіраторних проявів у хворих на АД. Однак далеко не завжди для таких хворих характерне сезонне чергування рецидивів і ремісій артеріального тиску, пов'язане з запиленням рослин. У деяких хворих, незважаючи на наявність сенсибілізації до пилкових алергенів, відзначається клінічна ремісія кожного процесу, але разом з тим присутні клінічні прояви полінозу в літні місяці. У противагу цьому ми спостерігали пацієнтів із загостренням АД в сезон поллінаціі, протікає без респіраторних проявів полінозу.

Лікарські алергени. Одним з факторів ризику розвитку шкірних проявів артеріального тиску, особливо важких його форм, є необгрунтоване і часто безконтрольне застосування лікарських препаратів або їх комбінацій. З одного боку, це пов'язано з непорозумінням лікарями етіологічну роль різних груп медикаментів в розвитку АТ, а з іншого - з широким поширенням самолікування, що обумовлено доступністю великої кількості безрецептурних фармакологічних препаратів на нашому ринку. Наші власні спостереження показали, що при лікарської непереносимості у хворих з АД причинно-значимими алергенами є антибіотики (у 90% випадків) - пеніцилін і його напівсинтетичні похідні, сульфаніламідні препарати, місцеві анестетики, нестероїдні протизапальні препарати, вітаміни групи В. Непереносимість лікарських препаратів може виявлятися у вигляді загострень АД, набряку Квінке та кропив'янки, нападів утрудненого дихання. Такий високий відсоток реакцій на антибіотики у хворих на АД, можливо, пов'язаний з наявністю сенсибілізації до грибкових алергенів, як екзогенних (Alternaria, Cladosporium, Penicillium), так і ендогенних (Candida albicans, Pityrosporum ovale), що має спільні антигенні властивості з антибіотиками.

Роль шкірної інфекції. Відомо, що при АД спостерігаються дисбаланс Th1/Th2 клітин і порушення неспецифічного імунітету, бар'єрних властивостей шкіри, що пояснює схильність хворих АД різних інфекційних процесів, зумовленим вірусами, бактеріями та грибами. До вірусних інфекцій відносяться Herpes simplex, Varicella, вірус бородавки і molluscum contagiosum [4]. Поверхневі грибкові інфекції шкіри також часто зустрічаються на тлі артеріального тиску. Jones і співавтори виявили трикратне збільшення частоти шкірних інфекцій, зумовлених Trychophyton rubrum, серед пацієнтів з АД в порівнянні з неатопіческімі контрольними групами [8].

Pityrosporum ovale (він же Malassezia furfur) також може виступати в ролі патогена при атопічному дерматиті. Pitуrosporum ovale являє собою ліпофільних дріжджовий гриб, що не належить до дерматофітами; у здорових людей він присутній на шкірі в спороутворюючих формі. Разом з тим за сприятливих для нього умов він може трансформуватися в міцеліевую форму, викликаючи тим самим патологічні зміни на шкірі. Багато авторів показали, що у хворих з АТ, в особливо при локалізації кожного процесу в області грудної клітини, волосистої частини голови та шиї, в крові визначаються специфічні IgE антитіла до Pityrosporum ovale, що корелює з позитивними шкірними тестами з його екстрактом [9]. Призначення системних і місцевих протигрибкових препаратів в таких випадках може значно поліпшити протягом артеріального тиску. Однією з суттєвих причин рецидивуючого перебігу АД є також значна колонізація патогенної флори на поверхні шкіри, обумовлена наявністю активних адгезінов у складі клітинної стінки мікроорганізмів, що підтримує бактеріальну сенсибілізацію і гіперпродукцію IgE. Найбільша увага приділяється ролі Staphylococcus aureus в розвитку АТ, особливо важких його форм. Відомо, що у 80-95% хворих на АД Staphylococcus aureus є домінуючим мікроорганізмом, визначеним на уражених ділянках шкіри. Щільність Staphylococcus aureus на неураженої шкірі у хворих АД може досягати 107 колонієутворюючих одиниць на 1 см2 [4]. Останні дослідження свідчать про те, що Staphylococcus aureus, що є продуцентом ентеротоксин, володіють властивостями суперантігенов, що стимулюють активацію Т-клітин і макрофагів, здатний посилювати чи підтримувати запальний процес на шкірі хворих на АД. Оскільки стафілококові ентеротоксини за своєю природою є протеїнами з молекулярною вагою 24-30 Kd, було висловлено припущення, що вони можуть виступати в якості алергенів. Простежується пряма кореляція між вагою АД і чисельністю колоній Staphylococcus aureus, виділених з шкіри хворих. Деякі автори дотримуються думки, що призначення системних антибіотиків значно зменшує прояви артеріального тиску, що, ймовірно, пов'язано з їх переважною дією на суперантігени Staphylococcus aureus [10]. За нашими даними, системна антибактеріальна терапія купірує загострення вторинної шкірної інфекції, але разом з тим часто ускладнює перебіг дерматиту, що, можливо, пояснюється перехресної сенсибілізацією до цвілевих грибів.

Хворі АТ, як і хворі атопією в цілому, часто реагують на різні неспецифічні подразники, до яких відносяться:

місцеві подразники: тісний, вовняна або синтетичний одяг, хутряні речі, накрохмалений постільна білизна, спреї, парфуми, дезодоранти, детергенти, пахучі та дратівливі сорти мила, креми, жорстка вода при прийомі душу;

погодні та сезонні фактори: різкі коливання температури і вологості;

емоційний фактор і фізичне навантаження можуть призводити до посилення свербіння і загострення симптомів захворювання [11];

гормональні фактори: менструація, вагітність, менопауза. Встановлено, що погіршення перебігу АД спостерігається в передменструальний період у 33% жінок, під час вагітності - у 52% пацієнток [12]. Мабуть, це зумовлено зміною рівня статевих гормонів. Відомо, що останні можуть впливати на протягом алергічного запалення [13];

кліматичні фактори: холодну пору року (осінь, зима) і різка зміна клімату.

Таким чином, генетична схильність до АТ може виявлятися при дії цілого ряду несприятливих факторів зовнішнього середовища. Тому в схемі лікування АД на першому місці стоїть первинна профілактика сенсибілізації, що складається з елімінаційних заходів.

Схема лікування АД

Первинна профілактика сенсибілізації пацієнтів:

елімінаційних дієти;

охоронні режими, що передбачають виключення контакту з причинними алергенами; детергентами, хімікатами та іншими хімічними речовинами; грубої одягом (вовною, синтетикою); відсутність різких температурних впливів; відсутність стресових ситуацій, які можуть спровокувати посилення свербіння і прояву дерматиту.

Купірування загострення захворювання.

Контроль за станом алергічного запалення (базисна терапія: зовнішня терапія, топічні ГКС, антигістамінні препарати, мембраностабілізуючу препарати).

Корекція супутніх захворювань.

Корекція імунологічних порушень, які супроводжують артеріального тиску.

Список літератури

Балаболкін І. І., Єфімова А. А., Авдєєнко Н. В. і співавт. Вплив екологічних факторів на поширеність і перебіг алергічних хвороб у дітей// Імунологія. 1991. № 4. С. 34-37.

Смирнова Г. І. алергодерматозів у дітей. М., БУК, лтд. 1998. 299 c.

Coorson W. O. C. M. Genetics, Atopy and asthma// Allergol. Intern. 1996. V. 45. P. 3.

Leung D. Y. M. Current Allergy And Clinical Immunology. 1996. P. 24-29.

Балаболкін І. І., Гребенюк В. Н. Атопічний дерматит у дітей. М., Медицина. 1999. 238 с.

Торопова Н. П., Синявська О. А. Екзема та нейродерміт у дітей, 3-е изд. Свердловськ, 1993. 447 с.

Cabon N. et al. Contact allergy to aeroallergens in children with atopic dermatitis: comparison with allergic contact dermatitis// Contact dermatitis. 1996. V. 35. P. 27-32.

Jones H. E., Reinhard J. H., Rinaldi M. A clinical mycological and immunological survey for dermatophytosis// Arch. Dermatol. 1973. 107. P. 217-222.

Faergemann J. Pityrosporum yeasts - what's new?// Mycoses. 1997. V. 40. Suppl. 1. P. 29-32.

Werfel T., Kapp A. The role of environmental factors in the provocation of atopic dermatitis// Allergy Clin. Immunol. 1999. V. 11. P. 49-54.

Пицкій В. І., Адріанова Н. В., Артомасова А. Р. Алергічні захворювання. М., 1999. 455 c.

Kemmett D., Tidman M. J. The influence of the menstrual cycle and preganancy on atopic dermatitis// Br. J. Dermatol. 1991. V. 125. P. 59-61.

Balsano G., Fuschillo S., Melillo G., Bonini S. Asthma and sex hormones// Allergy. 2001. V. 56. № 1. P. 13-20.

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.medlinks.ru/