Оптимізація лікування хворих на цукровий діабет з артеріальною
гіпертензією, мікроальбумінурією
Асс. Шавлохова Е.А., ас.
Харебова Ф.Ю.
Кафедра факультетської
терапії з курсом ендокринології.
Північно-Осетинська
державна медична академія
Вивчено
нефропротективный ефект інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту,
антогоніст альдостерону, блокаторів АТ2-рецепторів у хворих на цукровий
діабет, мікроальбумінурією та артеріальною гіпертензією.
За
даними експертів ВООЗ, у світі понад 100 млн. людей страждають на цукровий діабет
(СД). Частота зустрічальності СД в Росії досягає 1,5 - 3,5%. У хворих на інсулінозалежний
СД частота ураження нирок становить 40% [1]. Приблизно у 70% хворих
Інсулінонезалежний СД відзначають стійку мікроальбумінурію, що переходить в
протеинурию, 80% таких хворих гинуть від уремії [2].
До
структурних і функціональних порушень, що визначає прогресування
патології нирок, відносяться [1,3]:
--
збільшення швидкості клубочкової фільтрації за рахунок спазму еферентних артеріол,
що виникає під дією ангіотензину II;
--
зміна заряду ниркового фільтру, що приводить до зменшення сили відштовхування
молекул альбуміну і появи його в сечі;
--
потовщення і порушення цілісності ниркового фільтра за рахунок проліферації
мезангія, збільшення кількості фібробластів і, як наслідок, розростання колагенових
волокон в стромі нирки і безпосередньо в ниркових клубочків.
Ці
зміни клубочкового апарату нирки формуються під впливом підвищеної
активності ренін-ангіотензин-альдостероновой системи (РААС), в першу чергу
основних її гормонів - ангіотензину II і альдостерону. Тому видається
важливою блокада підвищеної активності нейрогормонів з метою здійснення
адекватної нефропротекціі.
Заслуговують
уваги численні роботи з сприятливому нефропротективному дії
інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), або, як їх зараз
називають, нейрогормональних модуляторів. Проте препарати цієї групи не
забезпечують повне придушення РААС.
Відомо
два шляхи синтезу ангіотензину II. Перший здійснюється в циркулюючої крові
за участю АПФ, а другий - в тканинах під впливом ферментів хімаз. Провідним при
хронічних процесах є другий шлях. З метою блокади дії
ангіотензину II на тканинному рівні використовують блокатори ангіотензинових
рецепторів. Разом з тим, застосування двох груп препаратів не забезпечує
адекватне пригнічення ефектів альдостерону, синтез якого залежить не тільки
від ангіотензину II, а й від рівня іонів калію, гормонів росту, ендотеліну I і
інших біологічно активних речовин [1,4]. Альдостерон потенціює процес
фіброзірованія в ниркових клубочків. Таким чином, більш повна блокада РААС
здатна зробити сприятливий нефропротективное дію, зокрема, за рахунок
уповільнення фіброзу ниркових клубочків.
Враховуючи
ІАПФ певну роль у забезпеченні нефропротекціі у хворих СД,
мікроальбумінурією та артеріальною гіпертензією, з одного боку, та уповільнення
фіброзу ниркових артерій за рахунок блокади альдостерону, з іншого, доцільним
уявлялося вивчення впливу комбінованої терапії та монотерапії у хворих
СД, мікроальбумінурією та артеріальною гіпертензією на перебіг хвороби.
Матеріал
і методи. Було обстежено 32 хворих на ЦД II та артеріальною гіпертензією,
що знаходилися в ендокринологічної лікарні м. Владикавказа.
Критеріями
включення були: СД інсулінопотребний; стабільна глікемія протягом 30 днів
на тлі гіпоглікемізуючий терапії; альбумінурія від 20 до 300 мг/добу, в
анамнезі артеріальна гіпертензія протягом 5 років; швидкість клубочкової
фільтрації від 40 до 80 мл/хв; сироватковий рівень креатиніну від 44 до 115
мкмоль/л. Серед обстежених було 20 жінок, 22 чоловіки. В обстеження не
були включені хворі, що мали гломерулонефрит в анамнезі; патологічні
зміни в загальному аналізі сечі на момент обстеження; протеїнурія 4300 мг/добу;
швидкість клубочкової фільтрації <40 мл/хв; загострення хронічного
пієлонефриту; рівень креатиніну> 220 мкмоль/л; непереносимість вивчаються
препаратів.
Всі
обстежені хворі були розділені на 3 групи методом випадкової вибірки
(метод «пакету»). У 1-у групу ввійшло 12 хворих, які отримували монотерапію
інгібіторів АПФ еналаприлом, 2-а група - комбінована терапія еналаприлом і
блокатором ангіотензівних рецепторів лозартаном (Козаар); 3-я група --
комбінована терапія еналаприлом, лозартаном і антагоністом альдостерону
спіронолактон (альдактон). Всім хворим проводили визначення креатиніну,
мікроальбумінурії, швидкості клубочкової фільтрації, добове монітірованіе артеріального тиску.
Початкова доза еналаприлу становила 2,5 мг, спіронолактону - 12,5 мг. Дозу
препаратів збільшували поступово протягом 30 днів. Метою титрування дози було
зниження артеріального тиску до 130/90 мм рт.ст.
Методи
дослідження. Екскрецію альбуміну з сечею визначали на біохімічному
аналізаторі «Progress» (KONE, Фінляндія). Сироваткові рівні калію і креатиніну
визначали кожні 7 днів. Швидкість клубочкової фільтрації розраховували за
формулою Сockcroft-Janel (перерахункові для жінок коефіцієнт 0,85). Добове
моніторування АТ здійснювали на АВРМ - 02/м (Meditex, Угорщина).
Результати
дослідження. Суттєвою динаміки рівня креатиніну в трьох групах не
відзначено. Таким чином, комбінована терапія не призводила до погіршення цього
показника (табл.1).
Таблиця
1
Динаміка
сироваткового рівня креатиніну (мкмоль/л)
Група
I
(n = 12)
II
(n = 10)
III
(n = 12)
Початкові
72,55 ± 2,1
78,11 ± 3,2
75,3 ± 2,1
12 міс.
76,3 ± 1,2
83,4 ± 2,1
79,7 ± 1,5
Исходно
мікроальбумінурія склала, мг на добу.: у I групі - 97 - 280, в II групі - 110
- 260, в III групі - 108 - 260. Залежно від виразності
мікроальбумінурії хворі кожної групи були розділені на 2 підгрупи: <200
і> 200 мг на добу. Результати лікування наведено в табл. 2.
Таблиця
2
Динаміка
альбумінурії у хворих з екскрецією альбумінів
<200
і> 200 мг на добу
Група
I (n = 12)
II (n = 10)
III (n = 12)
<200
> 200
<200
> 200
<200
> 200
Початкові
150,3 ± 15,1
230,1 ± 15,3
130,1 ± 7,2
250,4 ± 13,1
150,1 ± 14,2
240,2 ± 10,7
6 міс.
127,4 ± 12,4
190,0 ± 8,1
85 ± 11,7
145 ± 7,2
112,5 ± 17,2
135,4 ± 10,7
12 міс.
91,3 ± 10,3
130,2 ± 14,1
60,7 ± 8,2
94,1 ± 10,1
70,9 ± 12,9
87,3 ± 13,5
D%
-38 ± 3,1
-60 ± 1,5
-50 ± 3,0
-61 ± 2,5
-52 ± 2,5
-62 ± 3,1
В
залежно від початкової швидкості клубочкової фільтрації хворих також розділили
на дві підгрупи
