Местаантідепрессантов в терапії фобій
До обговорення роліантідепрессантов в лікуванні фобій доцільно зупинитися на граніцахфобіческіх розладів і їх клінічних варіантах (табл. [1]).
На наш погляд, поряд з такими визнаними варіантаміфобій, як агорафобія, соціальні фобії, нозофобіі, специфічні (ізольовані) фобії, в розлади фобічні кола слід включати іпаніческое розлад, що відносяться і в МКБ-10, і в DSM-4 до тревожнимрасстройствам. < br /> По-перше, і психопатологічні, і содержательниеособенності переживань хворих під час панічного атаки більш типові дляфобій, ніж для тривоги: виникають пароксизмальна Танат-фобія, кардіофобія, ліссофобія, а не турбота, напруга, позбавлене певного содержанія.Правда, страх в структурі панічних атак не носить нав'язливого характеру. Це, скоріше, страх опановує. Але й інші фобії, традиційно відносяться кнавязчівостям, значною, якщо не в більшій своїй частині, за даними нашегоколлектіва (Л. Г. Бородіна, 1996; ААШміловіч, 1999), є страхами ненав'язливими, а надцінний.

По-друге, панічні атаки стають джерелом агорафобії, соціофобії та інших фобій набагато частіше, ніж основою генералізованого та інших затяжних тривожних розладів. При цьому панічні атаки втрачають самостійність і виступають у ролі однієї ізсоставляющіх фобічні синдрому.
Засоби та способи лікування фобій різноманітні. У табл. [2] вони, по можливості, розташовані в порядку убування їх значущості в даний час.
Провідне місце в лікуванні фобій фактично занімаетпсіхофармакотерапія. З класів психо-тропний засобів на першій позиції знаходяться антидепресанти (якщо враховувати результати більшості досліджень ісложівшуюся терапевтичну практику). Далі йдуть транквілізатори і нейролептики.
Психотерапія могла б претендувати на лідируюче положення при наявності достатнього числа кваліфіцірованнихпсіхотерапевтов, про що свідчать порівняльні дослідження (наприклад, АБ.Смулевіча і співавт., 1998).
Застосування антидепресантів, психотерапія-це способи лікування фобій першого порядку, які в частині випадків можуть іспользоватьсясамостоятельно, у вигляді монотерапії.
Далі йдуть бета-блокатори, які, як правило, іграютвспомогательную роль у комплексному лікуванні (виключаючи деякі випадки соціальних та ізольованих фобій).
Практично значущі загальні вегетостабілізі-ючий заходи, особливо на більш ранніх етапах фобічних розладів.
Наприкінці табл. [2] перераховані способи лікування з обмеженою або спірної ефективністю (ла-зеротерапія, іглорефлексотерапія, прімененіетімостабілізаторов), що використовуються як додаткові в комплексній терапії, а також способи лікування з відносно високою ефективністю, але редкоупотребляемие в даний час (субшоковие методи).
Не надто заглиблюючись в історію питання, слід зазначити, що з появою транквілізаторів почалося їх інтенсивне використання в лікуванні фобій, включаючи парентеральне введення високих доз реланіума. Однакосравнітельно швидко настав відоме розчарування (табл. [3]).


Ефективність транквілізаторів виявилася не такою високою, як очікувалося. Крім того, застосування транквілізаторів має обмеження по строках, внаслідок ризику виникнення залежності (тривалість курсовоголеченія транквілізаторами не повинна перевищувати 4 або навіть 2 тижнів, по закордонних даними). Скасування транквілізаторів в більшості случаевсопровождается загостренням або відновленням фобій. У підсумку транквілізатори, зберігши помітне місце в терапії фобій, втратили домінуючі позиції. Внастоящее час в лікуванні фобій, особливо панічного розладу, в основному використовуються алпразолам, клоназепам, реланіум, феназепам. Останній весьмаперспектівен у зв'язку з меншим ризиком виникнення залежності, на думку ряду наркологів, і появою ін'єкційної форми.
Початок застосування антидепресантів при тре-вожно-фобічних розладах відносять до 1962 р., коли DFKlein повідомив про позитивні результати лікування панічних атак іміпраміном.
Фактично всі або майже всі антидепресанти, як давно відомі, так і з'явилися відносно недавно, застосовувалися або пріменяютсяпрі фобії в даний час.
Першими були впроваджені в лікування фобій три-циклічні антидепресанти (ТЦА) і інгібітори моноамінооксидази незворотного дії (ІМАО). Останні, як і четирехцікліческіе антидепресанти, в табл. [3] не представлені, оскільки в даний час для корекції фобій майже Невик. Основні ТЦА (амітріп-тілін, іміпрамін і особливо кломіпрамін) до цих пір застосовуються досить широко.
З появою нових груп антидепресантів-селективних інгібіторів зворотного захоплення сіро-Тоніна (СИОЗС), оборотних інгібіторовмоноамінооксідази (ОІМАО) - почалося інтенсивне впровадження цих коштів у лікування фобічних розладів. Виникла свого роду конкуренція між ТЦА Інова антидепресантами. Кожна група антидепресантів має свої переваги і недоліки в плані лікування фобій (табл. [4]).
До найбільш істотних переваг Аміт-ріптіліна і іміпраміну відносяться доступність, прийнятна вартість амбулаторної терапії, налічіеін'екціонних форм, можливість застосування у дітей. Недоліки: необхідність використання високих доз, менша в порівнянні з СИОЗС ефективність (хотярезультати порівняння не цілком однозначні), недостатня визначеність уявлень про механізми їх дії при фобії, частота і вираженностьпобочних ефектів, у тому числі антихолінергічних (тахікардія, екстрасистолія, артеріальна гіпертензія зія, тремор), які відповідають соматовегета-тівнимпроявленіям панічних атак, інших фобій і в частині випадків сприяють посиленню фобічних розладів. За нашими даними, антіхо-лінергіческіе еффективознікают у кожного п'ятого хворого фобіями, що одержує амітріпті-лин або іміпрамін (Л. Г. Бородіна, 1996).
Кломіпрамін вигідно відрізняється від амітріпті-ліна і іміпраміну більш високою ефективністю, яку пов'язують з його вираженою серотонінер-гіческойактівностью.
Недоліки, властиві класичним ТЦА, не належать до тіанептіну, представника групи ССОЗС, який застосовується в стандартнойсуточной дозі, має гарну переносимість і представляється дуже перспективним засобом тривалого лікування фобічних розладів. Мирасполагаем поруч спостережень, в яких тіанеп-тин довгостроково й успішно застосовувався при агорафобії.
Істотні переваги СИОЗС в порівнянні з класичними ТЦА: більш висока ефективність, наявність патогенетичних підстав для іхназначенія, менші частота і тяжкість побічних дій і, відповідно, великі можливості тривалого застосування. Разом з тим, СИОЗС поступаються ТЦА понекоторим характеристиками. Перш за все, це недолік немедичного характеру - менша в даний час економічна доступність і пов'язані сней проблеми тривалої амбулаторної терапії, відсутність ін'єкційних форм у більшості препаратів і неможливість використання у дітей та подростковмоложе 15 років (заісключеніем сертраліну).
Переваги і недоліки ОІМАО (моклобемід) в основномсоответствуют того, що зазначено у відношенні СИОЗС.
У табл. [5] представлені найбільш використовувані іліоптімальние, на думку тих, хто проводили зіставлення ефективності різних дозування, добові дози антидепресантів, що застосовуються при монотерапії фобій, всравненіі з середніми і максимальними дозами, що застосовуються при депресіях (з літератури і частково власні дані).
Добові дози ТЦА, що застосовуються при фобії, досить високі і наближаються до доз, які використовуються в лікуванні важких депресивних епізодів.
Разом з тим, аналіз відповідних даних про СИОЗС лише частково підтверджує відоме положення про доцільність застосування пріфобіях невисоких доз СИОЗС, що значно нижчі доз, які використовуються при важких депресіях. Це справедливо по відношенню до флуоксетину, ціта-лопрама, флувоксаміну і, почасти, пароксетину. Добові дози сертраліну і ОІМАО (моклобемі-да), особливо часто і найбільш успішно використовуються прірасстройствах фобічні кола, близькі або відповідають максимальним.
До теперішнього часу можна вважати установленнойнедостаточность центральних серотоні-нергіческіх структур при фобії, яку прийнято розглядати як їх основний патогенетичний механізм. Звідси понятнаобнаруженная у багатьох дослідженнях значна ефективність при фобіях кломіпраміна і СИОЗС, що підвищують концентрацію серотоніну в межсінап-тіческіхпространствах.
Складніше пояснити ефективність амітріпті-ліна і іміпраміну відносно фобічні симптоматики. Існує точка зору, що якщо пріпаніческіх розладах можуть з успіхом застосовуватися багато ТЦА, то при нав'язливості-тільки кломіпрамін і СИОЗС. Разом з тим різні ТЦА началііспользовать при фобіях задовго до появи СИОЗС. Результати їх застосування, за даними більшості публікацій і власними даними, в цілому позитивні, що стає, принаймні частково, зрозумілим з урахуванням даних М. ХЛейдера (1994) про інгібують-щей здібності деяких антидепресантів наексперіментальном рівні (табл. [6]) .
З цих даних випливає, що амітріптілін і іміпрамін обладаютдостаточно високої Інги-бірующей здатністю зворотного захоплення серотоніну, не поступаючись чи мало поступаючись у цьому плані флувоксаміну і пароксетину.
Крім того, ефективність ТЦА частково може бути пов'язана з їх позитивним впливом на супутню фобіям депресивну сімптоматіку.Следует враховувати і концепцію сутнісного єдності фобій і депресій, яку у вітчизняній психіатрії активно розвиває О.П.Вертро-Градова (1998), яка розглядає фобії як " особливий еквівалент депресії ".
На нашу думку, на сьогодні зводити патогенетіческіемеханізми фобій до недостатності функцій серотонинергических структур передчасно. Швидше за все, патогенез фобій більш складний, і не всі його звеньяустановлени.
У табл. [7] представлені дані літератури і частково дані нашого колективу в узагальненому вигляді про результати короткостроковій і долгосрочноймонотерапіі фобій різними групами антидепресантів. Найнижчі і найбільш високі показники ефективності виключені.
Ефективність монотерапії фобій у всіх груп антидепресантів відносно висока. У порівнянні з амітриптиліном і іміпраміном, показателіеффектівності кломіпраміна і СИОЗС дещо вищий. Звертають увагу більш низькі показники ефективності моклобемідом. Однак при їх оцінці нужноучітивать, що моклобемід випробовувався в основному при соціофобія-ях, які відрізняються особливою терапевтичною резистентністю.
У результаті, з урахуванням кращої переносимості СИОЗС, можливості застосування відносно невисоких доз, вони виявляють помітні преімуществапо порівнянні з ТЦА. Слід зазначити, що при оцінці безпосередньої ефективності антидепресантів найчастіше, як це випливає з табл. [7], визначається частка хворих з поліпшенням стану. Значне поліпшення спеціально виділяється рідко. За власними спостереженнями, віддалені результатилеченія непсихотичних розладів, включаючи фобії, в основному бувають успішними в тих випадках, коли безпосередні результати терапії досягають уровнязначітельного поліпшення. Інакше великий ризик загострень і рецидивів. За різними даними, при фобіях він становить 30-70%.
Антіфобіческая активність конкретних антидепресантів з групи СИОЗС зазвичай визнається однаковою, що викликає певні сомненія.Для уточнення цього питання необхідні порівняльні клінічні випробування препаратів.
Неодноразово проводилося зіставлення ефективності різних способів терапії фобій: монотерапії антидепресантами, транквілізаторами, однією психотерапії та їх поєднань, з неоднозначними результатами. Проте, найбільше число прихильників у комплексної терапііфобій.
Монотерапія фобій антидепресантами стає все більш популярною, однак на практиці в нашій країні вона проводиться не настільки часто іпреімущественно в амбулаторних умовах. Тривала монотерапія транквілізаторами взагалі проводитися не повинна через високий ріскаформірованія залежності. Психотерапія як єдиний спосіб корекції фобій застосовується порівняно часто.
Показання до застосування антидепресантів в рамках монотерапії та комплексної терапії фобій (за власними даними) представлені в табл. [8].
Показання для монотерапії антидепресантами досить обмежені. Це ізольовані фобії, моносімптоматіческіе варіанти агорафобії, но-зофобій, соціофобії і ті випадки агорафобії, з-ціофобіі, коли ступінь генералізації патологічних страхів і ступінь уникає поведінки невисокі іфобіі не виявляють тенденції до прогресування. Крім того, монотерапія антидепресантами може застосовуватися в якості тривалого поддержівающеголеченія після успішного курсу активної комплексної терапії. При соціофобія та ізольованих фобій, що виникають у якійсь одній, щодо рідкісної та передбачуваності ситуації, буває досить разових прийомів бета-блокаторів або алпразоламу перед виникненням такої ситуації.
При поєднанні різних фобій, наявності декількох страшних ситуацій з неповним ухиленням показано поєднання антидепресантів іпсіхотерапевтіческіх заходів.
При генералізованих фобіях з повним ухиленням, дезадаптірующіх особистість, частих і виражених панічних атаках, хроніческомілі рецидивуючому протягом фобічних розладів, наявності тенденції до їх прогресування, ендогенної природі фобічні симптоматики показана наіболееактівная комплексна терапія, яку доцільно починати з призначення транквілізаторів, у тому числі парентерально. Далі в лікування включаютантідепрессанти, психотерапію, вегетостабілізірующіе заходи. Через місяць транквілізатори заміщають нейро-лептікамі-коректорами поведінки або іліумереннимі малими дозами нейролептиків-антіпсі-хотіков.
Панічні атаки часто мають конкретну біологічну основу, будучи по суті вегетативними кризами з фобічні компонентом (зумовленими церебрально-органічної, ендокринної, інфекційно-алергічної або інойвісцеральной патологією). У таких випадках особливого значення набуває корекція соматичної основи вегетативних пароксизмів.
Фобічні розлади в більшості випадків вимагають тривалого (не менше 6-12 місяців) лікування з дуже повільною отменойпрепаратов.
У підсумку антидепресанти сьогодні займають провідне становище в лікуванні фобій або у формі монотерапії, або в якості головної составляющейкомплексного лікування.