Частки міського та сільського населення трудоспособноговозраста в Росії становлять 75 і 25% відповідно.
Відомо, що первинна інвалідність внаслідок псіхіческіхрасстройств вище в регіонах з більш високою щільністю населення. З другойсторони, у сільських районах, де щільність населення менше, але при цьому іменьше можливостей трудового влаштування осіб з психічними розладами, відбувається накопичення в населенні інвалідів із зазначеною патологією. Поімеющімся даними, обом тенденціям здатна протистояти краща організаціяпсіхіатріческой допомоги, що включає в себе її децентралізацію іполіпрофессіональний підхід.
Мета даного повідомлення - показати, яким чином всоответствіі з необхідністю наближення психіатричної допомоги до населення, як того вимагає Закон України "Про психіатричну допомогу ігарантіях прав громадян при її наданні" [1], можна терріторіальнораспределіть різні за профілем психіатричні та псіхотерапевтіческіеучрежденія та підрозділи в різного типу регіонах Росії.
Передбачена Федеральної цільової програми разработкасоответствующіх медико-географічних даних була проведена нами спільно сінстітутом ГІПРОНІІЗДРАВ в період з 1996 по 1998 р. [2-4].
Для мережевого планування установ, оказивающіхпсіхіатріческую і психотерапевтичну допомогу, було виділено 6 типів регіонів, що розрізняються загальною чисельністю населення, загальною площею території регіону іпреобладающім розміром території сільських адміністративних районів (табл. 1).
З урахуванням фактичного до теперішнього часу распределеніяучрежденій і підрозділів, а також діючих з 1995 р. нормативів, включаяраспределеніе міського та сільського населення за посадами психіатрів ідругіх фахівців, які беруть участь у наданні психіатричної та психотерапевтичної допомоги [5-7], було визнано за необхідне проводітьпланірованіе мережі установ та підрозділів не тільки за місцем прожіваніяпаціентов (муніципальний рівень) і не тільки в регіональних центрах, де болееполовіни психіатричних стаціонарів складають установи з числом ліжок 500 амо, але також на міжмуніципальний або регіональному рівнях поза регіональнихцентров.
Переважно муніципальна і регіональна структура сетіучрежденій і підрозділів найбільш підходить для регіонів перший, третій ічетвертого типу, що відрізняються щодо компактної загальною територією, компактними територіями сільських адміністративних районів і меньшейчісленностью населення.
Таблиця 1. Загальна характеристика типів регіонів Росії
Типи регіонів
Населення (тис. осіб)
Загальна площа (тис. км2)
Площа сільських районів (тис. км2)
1
<500>
<50>
<5>
2
<500>
> 50
> 5
3
500-1000
<50>
<5>
4
500-1000
> 50
<5>
5
1000-2000
<50>
<5 або> 5
6
> 2000
> 50
<5 або> 5
Таблиця 2. Розподіл установ (підрозділів), що надають психіатричну і психотерапевтичну допомогу, потіпам регіонів Росії
Типи регіонів
Установи (підрозділу)

районні сільські
міжрайонні сільські та змішані (сільські та міські)
міські районні та міжрайонні
кущові
зональні
Міжзональний (з функціями регіональних)
регіональні
1
+

+



+
2
+





+
3
+

+



+
4
+
+
+



+
5
+
+
+
+
+

+
6
+
+
+
+
+
+
+
Таблиця 3. Характеристика районних установ та підрозділів
Типи регіонів
Населення (тис. осіб)

<30>
30-40
40-80
80-100
1
Кабінет АП при ЦРЛ
СОО на 25 ліжок при ЦРЛ з АП та ДС на 10 місць


2
Кабінет АП при ЦРЛ



3
Кабінет АП при ЦРЛ

СОО на 25-50 ліжок при ЦРЛ
ПНД з СОО на 50 ліжок



з АП та ДС на 10-15 місць
і ДС на 15 місць
4
Кабінет АП при ЦРЛ



5
Кабінет АП при ЦРЛ

СОО на 25-50 ліжок при ЦРЛ з АП та ДС на 10-15 місць
ПНД з СОО на 50-75 ліжок і ДС на 15 місць
6
Кабінет АП при ЦРЛ

СОО на 25-50 ліжок при ЦРБс АП та ДС на 10-15 місць
ПНД з СОО на 50-100 ліжок ДС на 15 місць
Примітка. Тут і в табл. 4-9: АП - амбулаторний прийом; ДС - денний стаціонар; ПНД - психоневрологічний диспансер;
СОО - стаціонарне загальпсихіатричних відділення; ЦРЛ - центральна районна лікарня.
Таблиця 4. Характеристика міжрайонних сільських і змішаних (сільських і міських) установ та підрозділів
Типи
Населення (тис. осіб)
регіонів
40-80
80-100
100-300
1-3



4
МПБ на 25-50 ліжок з ДС на 10 місць та АП
ПНД з СОО або МПБ на 50-100 ліжок і ДС на 10 місць

5
МПБ на 25-50 ліжок з ДС на 10-25 місць та АП
ПНД з СОО або МПБ на 50-125 ліжок і ДС на 15-50 місць

6
СОО при ЦРЛ на 10-15 місць та АП
ПНД з СОО на 50-125 ліжок і ДС на 25 місць
ПНД з СОО на 75-250 ліжок і ДС на 25-75 місць
Примітка. МПБ - міжрайонна психіатрична лікарня.
Таблиця 5. Характеристика міських районних і міжрайонних установ та підрозділів
Типи регіонів
Населення (тис. осіб)

<100>
100-150
> 400
1
ПНД з ДС на 25мест. ПТБ на 50 ліжок з ДС на 25 місць та АП СРЦ СС з ТД


2



3

ПНД

4

ПНД з СОО на 50 ліжок і ДС



на 25 місць. СРЦ, СС з ТД, СВПК, ЛТМ на 90 місць з ДС на 25 місць

5

ПНД з СОО або МПБ на 50-125 ліжок і ДС на 25-50 місць. СРЦ

6


РПНД і ГПНД з СОО на 125 ліжок і ДС на 50 місць СРЦ, СВПК, СС з ТД
Примітка. Тут і в табл. 9: ГПНД - міський психоневрологічний диспансер; ПТБ - психотерапевтична лікарня;
РПНД - районний психоневрологічний диспансер; СВПК - сімейна лікарсько-психологічна консультація; СРЦ - соціореабілітаціонний центр; СС і ТД - суїцидологічна служба з телефоном довіри.
У більш населених регіонах п'ятого та шостого типу з населенням більше 1 млн разом з указанниміцелесообразна організація міжрайонних установ і підрозділів різного призначення і потужності за рахунок розукрупнення існуючих регіональнихучрежденій (табл. 2).
Разом з тим диференціація і спеціалізація психіатричної допомоги відповідно до вимог статті 10 Закону про психіатричну помощінеобходіма вже на рівні районних установ та підрозділів.
У всіх типах регіонів у районах з населенням менше 30 тис.організуются психіатричні кабінети при центральних районних лікарнях (ЦРЛ).
У районах з населенням від 30 до 40 тис. у регіонах первоготіпа з найменшою загальною щільністю населення при ЦРЛ доцільна організація невеликих загальпсихіатричних стаціонарних відділень з амбулаторним прийомом ідневним стаціонаром.
Таблиця 6. Характеристика кущових (для декількох районів з населенням от40 до 80 тис. у кожному) установ та підрозділів
Типи регіонів
Населення (тис. осіб)

150-200
1-4

5
ПНД зі стаціонаром на 100-125 ліжок з СОО, СПТО, ССГО, СТО, ДС на 25 місць та АП
6
ПНД зі стаціонаром на 100-125 ліжок з СОО, СПТО, ССГО, СТО, ДС на 25 місць та АП
Примітка. Тут і в табл. 7-9: СПТО - стаціонарне психотерапевтичний відділення; ССГО - стаціонарне соматогеріатріческое відділення;
СТО - стаціонарне туберкульозне відділення.
Таблиця 7. Характеристика зональних (для декількох районів з населенням 100 і більше тис в кожному) установ та підрозділів
Типи регіонів
Населення (тис. осіб)

300-600
400-1200
1-4


5
ПБ на 100-125 ліжок з СОО, ССГО, ССПО, СТО, СЛРО, ЛТМ на 50 місць і ДС на 15 місць. ПТБ на 50-100 місць з СПТО і СПСО з ДС на 25 місць. ДПНД зі стаціонаром на 50 ліжок, ДС на 25 місць і АП. Гуртожиток на 25 місць

6

ПБ на 75-250 ліжок з СОО, ССГО, ССПО, СТО, АП та ЛТМ на 50 місць і ДС на 50 місць. ПТБ на 50-175 ліжок з СПТО і СПСО, ДС на 25-50 місць. ПБ з СЛРО на 75-125 місць. ДПНД зі стаціонаром на 50-100 місць і ДС на 25 місць. Гуртожиток на 25 місць
Примітка. Тут і в табл. 9: ДПНД - дитячий психоневрологічний диспансер; ПБ - психіатрична лікарня;
СЛРО - стаціонарне лікувально-реабілітаційне відділення; СПСО - стаціонарне психосоматичне відділення;
ССПО - стаціонарне соматопсіхіатріческое відділення.
Таблиця 8. Характеристика Міжзональний (з функціями регіональних) установ та підрозділів
Типи регіонів
Населення (тис. осіб)

> 1200
1

2

3

4

5

6
ПБ на 50 ліжок з СТО і ОПЛАСТ. ППНД зі стаціонаром на 25 ліжок і АП. СПСО на 25 ліжок в багатопрофільної лікарні
Примітка. ОПЛСТ - відділення для примусового лікування спеціалізованого типу; ПБ - псіхіатріцеская лікарня; ППНД - підлітковий психоневрологічний диспансер; СПСО - стаціонарне психосоматичне відділення.
Таблиця 9. Характеристика регіональних установ та підрозділів
Типи регіонів
Населення (тис. осіб)

<500>
<500>
500-1000
500-1000
1000-2000
> 2000
1
ДПНД зі стаціонаром на 25 ліжок і ДС на 15 місць. ПБ на 100 ліжок з ССГО і СЛРО. Гуртожиток на 25 місць





2

ПНД з дитячим АП та ДС на 10 місць. ПБ на 150 ліжок з СОО, СПТО і ССГО




3


ДПНД зі стаціонаром на 50 ліжок і ДС на 25 місць. ПБ на 135 ліжок з ССГО і СЛРО. ПБ на 125 ліжок з СОО, ССПО, СТО. ПТБ на 75 ліжок і ДС на 25 місць. Гуртожиток на 25 місць



4



ПБ на 300-400 ліжок з СОО, ССГО, СЛРО, ССПО і СТО. ДПНД зі стаціонаром на 50 ліжок і ДС на 50 місць. ПТБ на 100 ліжок


5




ПБ на 400-500 ліжок з ССГО, СЛРО, ССПО, СТО, ОПЛАСТ, ЛТМ НА 150-250 місць. ПТБ на 100 ліжок з ДС на 50 місць

6





ДПБ на 200 ліжок з АП та ДС на 50 місць. ПБ на 175 ліжок з СТО і ССПО. Гуртожиток на 100 місць
Примітка: ДПБ - дитяча психіатрична лікарня; ОПЛРСТ - відділення для примусового лікування спеціалізованого типу.
Подібна організація стаціонарної психіатричної допомоги можлива і в районах з населенням від 40 до80 тис. в регіонах третього, п'ятого та шостого типу з відносно більшою щільністю населення.
У районах з населенням від 80 до 100 тис. на цих же регіонах краща організація психоневрологічних диспансерів з общепсіхіатріческімістаціонарамі на 50-100 ліжок з невеликими денними стаціонарами (табл. 3).
Організація міжрайонних сільських і змішаних (сільських ігородскіх) установ більше підходить для регіонів четвертого, п'ятого та шостого типу з населенням від 40 до 100 тис. з площею сільських районів менше 5 тис.км2. В залежності від чисельності обслуговуваного населення кількість ліжок в стаціонарах загальпсихіатричних коливається тут від 25 до 125, а число місць вдневних стаціонарах - від 10 до 50.
Організація подібного виду установ, преімущественнопсіхоневрологіческіх диспансерів, що включають загальпсихіатричних стаціонари з кількістю ліжок від 75 до 250 і денні стаціонари на 25-75 місць, можлива в регіонахшестого типу з населенням, що перевищує 2 млн, і загальною площею більше 50 тис.км2 (табл. 4 ).
Традиційна для міських районів форма організації психіатричної допомоги у вигляді районних і міжрайонних псіхоневрологіческіхдіспансеров з невеликими загальпсихіатричних стаціонарами та денними стаціонарами визнається, як уже було сказано, адекватної для більшості тіповрегіонов.
Разом з тим досвід ряду регіонів Росії вказує на необхідність організації для міського населення псіхотерапевтіческіхстаціонарних установ з денним стаціонаром, а також соціореабілітаціонних центрів, суїцидологічних служб з телефоном довіри, семейнихврачебно-психологічних консультацій, лікувально-трудових майстерень з денними стаціонарами (табл. 5). < br /> В якості подібного роду установ для населення 150-200 тис., що складається з населення кількох районів з середньою чісленностьжітелей від 40 до 80 тис., організовуються так звані кущові психоневрологічні диспансери з денними стаціонарами і більш широким наборомспеціалізірованних стаціонарних підрозділів: загальпсихіатричних, соматогеріатріческіх, туберкульозних з загальною кількістю ліжок від 100 до 125.
Будівництво таких установ переважно для регіонів п'ятого та шостого типів з загальним числом населення понад 1 млн (табл. 6).
Так звані зональні багатопрофільні психіатричні лікарні в цих же регіонах організуються для населення від 300 тис. до 1 млн 200тис., Що проживає в суміжних районах з середньою чисельністю населення 100 тис. і більше. Загальна кількість ліжок в них складає від 75 до 250, кількість місць влечебно-трудових майстерень - 50.
До зональним установ належать також псіхоневрологіческіеілі психотерапевтичні лікарні з психотерапевтичними і психосоматичні відділеннями та денний стаціонар на 25-50 місць, дитячі псіхоневрологіческіедіспансери зі стаціонарами на 50-100 місць та денний стаціонар на 25 місць. Крім того, організовуються зональні гуртожитку для хворих, які втратили соціальниесвязі, на 25 місць. Для найбільш населених зон можуть бути також побудовані психіатричні лікарні з лікувально-реабілітаційними відділеннями на 75-125 ліжок (табл. 7).
У найбільш населених (більше 2 млн жителів) регіонах шостого типу створюються Міжзональний (з функціями регіональних) установи іподразделенія: психіатричні лікарні на 50 ліжок з туберкульозними відділеннями або відділеннями для примусового лікування спеціалізованого типу, підліткові психоневрологічні диспансери зі стаціонарами на 25 ліжок і стаціонарні психосоматичні відділення на 25 ліжок у лікарнях многопрофільнихсоматіческіх (табл. 8).
Нарешті, на базі Розукрупнений регіональних больніцорганізуются регіональні багатопрофільні диспансерні і стаціонарні психіатричні установи із загальним числом ліжок, залежно від типу регіону, не більше 100-400 з денними стаціонарами з числом місць від 10 до 50, регіональні дитячі установи зі стаціонарами на 25-50 ліжок і дневнимістаціонарамі на 15-50 місць, регіональні психоневрологічні або психотерапевтичні лікарні різної потужності та регіональні гуртожитку для хворих з числом местот 25 до 100 (табл. 9).
Таким чином, співвідношення доступних психіатричним пацієнтам переважно позалікарняних стаціонарних установ іподразделеній, а також співвідношення доступних ширшому колу населення і більш спеціалізованих установ та підрозділів, оказивающіхпсіхіатріческую і психотерапевтичну допомогу, необхідно планувати залежно від типу регіону з властивим йому розподілом міського ісельского населення.
Слід зазначити, що представлені розробки з реконструкції матеріально-технічної бази психіатричної служби в Росії порекомендаціі МОЗ Росії вже використовуються при складанні і реалізації регіональних програм невідкладних заходів розвитку психіатричної допомоги більш чемв 30 регіонах країни.
В даний час можна виділити ряд принципів, які повинні бути покладені в основу реконструкції великих психіатричних лікарень.
Принцип децентралізації, який був використаний при реформуванні служб психічного здоров'я в країнах Європи. У нашій странеіспользованіе даного принципу актуально у зв'язку з наявністю великої кількості психіатричних лікарень з кількістю ліжок понад 500 в великих за площадямрегіонах. Досить сказати, що середня площа території 36 та 89 суб'єктів Російської Федерації складає більше 50 тис. км2.
Принцип територіальності. Мається на увазі традиційно використовується в Росії розподіл психіатричної допомоги на адміністратівнойтерріторіі з визначенням зони покриття для кожної установи. Різноманітність умов розселення не повинно бути гальмом у здійсненні данногопрінціпа, оскільки передбачене Законом про психіатричну допомогу бюджетне фінансування психіатричної допомоги в значній мірі полегшує переходмежрайонних установ на муніципальний або регіональний рівні.
Принцип інтегрування психіатричних служб. Однією ізважнейшіх тенденцій розвитку психіатричної допомоги в даний час є її інтеграція у загальну охорону здоров'я, відхід від ізоляції від суспільства осіб, які страждають психічними розладами.
Принцип наступності, також досить традіціоннийдля нашої країни, буде збережено і в процесі пропонованої реконструкції мережі психіатричних закладів при збереженні усталеного за останні двадесятілетія рівноваги між стаціонарними і позалікарняного її ланками. Цей принцип буде зміцнюватися за рахунок збільшення і диференціації полустаціонарнихформ допомоги та подальшої інтеграції соматоневрологічних і психіатричних закладів.
Принцип диференціації передбачає поділ психіатричної допомоги на окремі служби, кожназ яких традиційно імеетсвоі специфічні проблеми. Найбільш поширена в даний час поділ установ та підрозділів в залежності від віку пацієнтів: діти іподросткі, особи працездатного віку, пацієнти старших вікових груп. Частки зазначених вікових груп у Росії складають 21, 58 і 21% відповідно.
Принцип оптимізації на увазі зважене перерозподіл в регіоні пріоритетів убік більш ефективних і менеедорогостоящіх форм надання психіатричної допомоги. Міжнародний досвід показує, що частина тих послуг, які в даний час оказиваютсянаселенію в умовах стаціонару, можливо забезпечити в напівстаціонарні і амбулаторно-поліклінічних ланках психіатричної допомоги. Посилення того ілідругого ланки повинне проводитися за рахунок залучення штатних фахівців психіатричного і непсіхіатріческого профілю.
Наведені нами розробки переслідують метою здійснення на практиці всіх перерахованих принципів і в поєднанні з розробленими МосковскімНІІ психіатрії моделями діагностики і лікування психічних і поведінкових розладів за рубриками МКХ-10 [8] є кроками, які наближають нас кстандартізаціі психіатричної допомоги відповідно до статті 10 Закону про психіатричну допомоги.