Порушення сну в літньому і старечому віці
Крім фізіологічних змін архітектоніки сну в пізньому віці нерідкі його патологічні порушення (нічні апное і нічний міоклонус). Пріводятсярекомендаціі по медикаментозного лікування цих розладів з урахуванням вікових особливостей фармакокінетики і фармакодинаміки лікарських препаратів.
Порушення сну є однією з самих звичайних і частих проблем у пацієнтів похилого та старечого віку, причому їх распространенностьвозрастает з кожним десятиліттям. Так, за результатами досліджень 70 - 80-х років, від 25 до 48% людей старше 65 років (частіше жінки, ніж чоловіки) іспитиваліразнообразние порушення сну [1-4]. В останні роки ці показники стали ще вище. За даними Національного інституту здоров'я США [5], порушення снаотмечаются більш ніж у 50% людей старше 65 років, що проживають в соціумі, і більш ніж у 2/3 що живуть у будинках для людей похилого віку. Поряд зі зростанням распространенностінарушеній сну, в старості також наголошується диспропорційно збільшення частоти використання різних снодійних препаратів незважаючи на значітельнохудшую їх переносимість та підвищений ризик побічних реакцій. Так, у США люди старше 65 років, що становлять близько 12% населення, отримують понад 40% всехпропісиваемих гіпнотичних препаратів в країні [4, 6] (Gottlieb, 1990).
За своєю тривалості порушення сну діляться на дві большіекатегоріі: транзиторна, або короткочасна, безсоння (від кількох днів до кількох тижнів) і хронічна безсоння (понад 3 - 4 тижні).
Причинами транзиторною безсоння частіше за все є зміни навколишнього оточення (шум, світло та ін), зміна прівичногообраза життя (перехід на нічні зміни, переїзд із змінами часових поясів і ін), а також гострі емоційні навантаження або стреси.
Хронічна безсоння, у свою чергу, підрозділяється на первинну, при якій причину порушень снавиявіть не вдається; власне патологію сну типу нічного міоклонус ( "синдром неспокійних ніг" або періодичних швидких рухів ніг восне), нічних апное, нарколепсии і тому подібного і вторинну, пов'язану з соматичними, психічними захворюваннями або злоупотребленіемопределеннимі речовинами (стимуляторами, ліками, алкоголем та ін.)
Можна відмітити, що саме пізній вік привертає кувеліченію частоти всіх перерахованих вище порушень сну. Так, незважаючи на прогресуюче погіршення зору і слуху, в старості різко знижується порогвоспріімчівості до багатьох зовнішніх стимулів (шум, світло і т.п.). Зміна життєвого стереотипу, втрата близьких і друзів і в поєднанні з підвищеною реактівнойлабільностью властивих літнього віку. Поліфармакотерапія і зловживання лікарськими препаратами також характрни для людей похилого віку. Ночниеапное і нічний міоклонус в основному зустрічаються тільки в другій половині життя. Однак основними факторами, що викликають різке зростання частотинарушеній сну в пізньому віці, більшість дослідників вважають специфічні вікові "непатологіческіе" зміни сну (які снекоторой часткою умовності можна віднести до первинної хронічної безсонні) і збільшення різних патологічних станів, що приводять до вознікновеніювторічной хронічного безсоння [7, 8 ].
Специфічні вікові зміни сну.
Фізіологічні процеси, властиві старіючому організму, призводять до зміни архітектоніки сну, його стадій та ритміки. Всреднем віці електроенцефалографічну модель сну складається з 4-5 циклів повторюваних фаз сну: I - дрімота, II - засинання, III - IV - стадії медленнихволн, що забезпечують найбільшу глибину сну і V - стадія швидких рухів очей (БДГ). У старості найбільші зміни зазнають фази повільних хвиль сну у вигляді зниження їх амплітуди та скорочення їх загальній тривалості. Тривалість фази БДГ сну також значно сніается, а її якість ухудшается.Наконец, протягом усього сну відзначаються часті порушення послідовності зміни фаз і загальне зменшення кількості циклів. Сон стає поверхневим щасті пробудженнями серед ночі, скорочується його загальна тривалість, раніше настає ранкове пробудження.
Пов'язане з віком збільшення часу неспання серед ночі і погіршення якості нічного сну викликають відповідно дневнуюсонлівость і потреба в сні в денний час. Іноді в період глибокої старості ця тенденція може приводити до переходу від нормального двухфазногоціркадного ритму сну - неспання до постнатальному-подібного поліфазного ритму. Крім того, пізнього віку властивий зсув часу сну до болеераннему засипанню і більш раннього пробудження, внаслідок чого люди похилого віку стають більшою мірою "жайворонками", ніж "совами". Однак всі перераховані вище зміни сну є фізіологічними або "нормальними" в пізньому віці і не вимагають спеціального лікування.
Патологія сну в пізньому віці
Кілька більш детально слід зупинитися на власне патологіях сну (нічні апное і нічний міоклонус). Вони встречаютсядовольно часто і переважно в літньому віці, однак ще мало вивчені і майже незнайомі клініцистам. Обидва ці стани характеризуються ухудшеніемночного сну за рахунок частого його переривання ( "полупробужденія", майже не усвідомлюються хворими) і супроводжуються скаргами на денну сонливість, втому та підвищену потребу в денному сні та відпочинку.
Синдром нічних апное (задухи) зазвичай сопровождаетсяхрапом і виявляється частими короткочасного припинення надходження повітря у верхні дихальні шляхи, незважаючи на надмірні дихальні зусилля. Онсвязан з оклюзії верхніх дихальних шляхів за рахунок з'являється іноді з віком дисбалансу рухів і тонусу відповідних м'язів у сні. До концуапное гіпоксія викликає "полупробужденіе", що повертає діяльність м'язів до стану неспання і відновлює регулярне диханіе.Данний синдром зустрічається переважно у чоловіків з надмірною масою тіла у віці старше 40 років і його розвитку передує тривале існування "звичайного" хропіння (гіпокклюзіі верхніх дихальних шляхів ). За даними різних авторів, його частота в старечому віці коливається від 0 до 68% і всреднем становить 37% [9 - 12].
Нічний міоклонус включає в себе кілька станів, ізкоторих найбільш частими є синдроми "неспокійних ніг" і "періодичних рухів ніг уві сні". Синдром "беспокойнихног" виникає перед засипанням і виявляється тривалим рухом однієї ноги з неприємним відчуттям "повзання мурашок" під шкірою або вмишцах. Синдром "періодичних рухів ніг уві сні" характеризується стереотипними рухами однієї або обох ніг (розгинання великого пальця ноги, згинання стопи, коліна, стегна) тривалістю від 0,5 до 10 с, які лунають з інтервалом у 30 - 40 с. Етіологія цих розладів залишається поки що неясной.Однако відомо, що їх частота різко підвищується з віком і вони зустрічаються майже у 11% всіх "здорових" людей похилого віку, що скаржаться на безсоння [13].
Вторинна хронічна безсоння в пізньому віці
Нарешті, коротко зупинимося на вторинній симптоматичної безсонні, що супроводжує багато соматичні та психічні захворювання, поширеність яких в пізньому віці збільшується.
З соматичних найбільш частими причинами бессонніциявляются захворювання, що протікають з дедалі більшим в нічний час больовим синдромом (ревматичні болі, артрити, напади стенокардії і т.п.). Пріступисердечной аритмії, бронхіальної астми також мають схильність до почастішання в нічний час. Крім того, іноді сама терапія соматичних захворювань визиваетнарушенія сну (неадекватний за часом прийом діуретиків, проносних препаратів і т.д.).
Майже всі психічні захворювання в старості супроводжуються різноманітними порушеннями сну. Найбільше значення серед них імеютдепрессівние розлади, частота яких різко збільшується в пізньому віці. Однак вони часто залишаються недіагностірованнимі через свойственногоетому віковому періоду атипового характеру їх проявів. Зокрема, при пізніх депресіях нерідко відзначається перевага соматичних скарг і жалобна порушення сну над власне депресивними переживаннями. Порушення сну також звичайно спостерігаються при дементірующіх захворюваннях, які визиваютрезкое посилення вікових змін сну (придушення стадії повільних хвиль і фази БДГ сну з інверсією або порушенням ритму сну - неспання). Під всехетіх випадках вторинної безсоння необхідно пам'ятати, що її успішне лікування неможливо без адеватной терапії основного захворювання, а призначення снотворнихявляется лише симптоматичним.
Лікування порушень сну в пізньому віці
Розлади сну в старості мають досить різноманітну етіологію і вимагають проведення ретельної диференціальної діагностики длявибора адекватних шляхів їх корекції.
На відміну від людей молодого та середнього віку, у которихбессонніца практично завжди є симптомом якої-небудь патології, порушення сну у людей похилого віку часто можуть бути пов'язані лише з спеціфіческімівозрастнимі змінами. При виключенні первинної патології практичного лікаря бажано уникати призначення снодійних препаратів цим хворим. Частодостаточно роз'яснити хворому "нормальність" і природність змін сну в літньому віці і дати рекомендації з гігієни сну. Обичнорекомендуют наступні [7, 14]:
• регулярний підйом вранці в один і той же час навіть послеплохо проведеної ночі без "перележіванія", оскільки воно збиває стандартний циркадний ритм сну - неспання і погіршує перспективи снаследующей ночі;
• регулярні фізичні вправи або навантаження протягом дня, що сприяють, на відміну від рідких і випадкових, здоровому сну;
• регулярне час вечері за 3 - 4 год до сну за винятком кави, міцного чаю або великої кількості алкоголю, який способствуетзасипанію, але робить сон переривистим і більш коротким; склянку теплого молока, на відміну від цього, часто допомагає засипанню;
• однаковий час відходу до сну з униканням денного сну;
• створення "комфортності" навколишнього оточення-виключити шум (можна застосовувати внутрішнього типу у беруши "), яскраве світло, занадто м'яку або тверду ліжко, важке ковдру, задушливу і жарку атмосферу вспальне і навіть" неспокійного "партнера.
За такої патології сну, як нічні апное, багатьом паціентампомогает зниження маси тіла, сон на боку, іноді - прийом кломіпраміна (анафраніла). В особливо важких випадках відомі навіть спроби прімененіятрахеостоміі. Алкоголь і бензодіазепіни різко збільшують нічні апное, тому застосування гіпнотичних засобів при таких порушеннях сну совершеннопротівопоказано. На відміну від цього порушення сну при нічному міоклонус цілком піддаються лікуванню симптоматичному бензодіазепінами і препаратами L-допи.
Лікарська корекція агріппніческіх розладів в пізньому віці найчастіше проводиться снодійними бензодиазепинового ряду ібензодіазепіноподобнимі препаратами, оскільки барбітурати у старості можуть викликати пригнічення дихального центру у сні. Ці препарати діляться на трібольшіе групи в залежності від часу їх напіввиведення:
• препарати короткої дії з часом напіввиведення до 6часов, що використовуються при труднощі засинання і дають мінімальний резидуальный ефект протягом наступного дня - триазолам, мідазолам (дормікум, флормідал), бротізолам (лендормін), а також похідні циклопіролонів (зопиклон і золпідем).
8 препарати середньої тривалості дії (6 - 12 годин), що застосовуються при труднощі засинання та переривистому сні - темазепам (еугіпнол, нормісон), лорметазепам (ноктамід), лопразолам; сюди ж можна віднести оксазепам (тазепам) і феназепам, які не відносяться до власне гіпнотичним засобам, але можуть сприяти поліпшенню сну в старості;
• препарати тривалої дії (понад 12 годин), іспользующіесядля збільшення тривалості сну, поліпшення сну другої половини ночі і подолання ранніх пробуджень, але дають найбільш виражений резідуальнийдневной ефект - нітразепам (радедорм, еуноктін), флунітрозепам (рогіпнол), флуразепам.
Проте, призначаючи гіпнотичні кошти, слід перш за все пам'ятати, що через зміни фармакокінетики і фармакодинаміки всіх препаратовв старості значно підвищується ризик розвитку побічних реакцій. Крім звичайних денних резидуальних ефектів гіпнотичних коштів, пов'язаних з іхседатівним дією, у людей похилого віку частіше відзначаються зниження когнітивних функцій, падіння, парадоксальні реакції у вигляді ажитації або сплутаність і т.п. У связіс цим основним правилом використання будь-яких снодійних препаратів в пізньому віці є зниження їх дозування в 2 рази по відношенню до рекомендуемимдля середнього віку.
Найбільш бажано в старості використання коротко-діючих снодійних через відсутність у них кумулятивного ефекту імінімального кількості резидуальних денних наслідків. Однак припинення їх прийому часто призводить до виникнення важкої "безсоння скасування", практично відсутньою при використанні препаратів тривалої дії. Крім того, часті погіршення сну другої половини ночі й ранні пробудження устаріков викликають необхідність застосування снодійних препаратів саме тривалої дії. Найбільш безпечним режимом їх прийому до старості являетсялібо уривчастість використання (не частіше 3 разів на тиждень), або загальна тривалість безперервного застосування не більше 4 тижнів через повишенногоріска виникнення лікарської залежності.
Великі надії останнім часом покладаються набензодіазепіно-подібні препарати зопиклон (імован) і золпідем (івадал), які є похідними циклопіролонів і "атипично" іліізбірательно діють на бензодіазепінових рецепторів мозку [15]. Обидва ці препарату відносяться снодійним короткої дії і практично не даютседатівних резидуальних ефектів при мінімальному ризику розвитку ефекту відміни і лікарської залежності. Клінічні випробування показали їх хорошуюпереносімость і високу ефективність у людей похилого віку, тому вони можуть бути рекомендовані як препарати вибору для лікування безсоння в позднемвозрасте.

Література:

1. Norman MG, Thompson TL, Nies AS. Sleep disorders in the elderly. Am J Psychiatr 1988; 145:1369-78.
2. Karasan I, Thornby J, Anch, et al. Prevalence of sleep disturbance in a primarily urban Florida county. Soc Sci Med 1976; 10:239-345.
3. Dement WC, Miles LE, Carkadon MA. "White paper" on sleep and aging. Am J Geriatr Soc 1982; 30:25-50.
4. Fowles DG. A profile of older Americans 1988. Washington DC: American Association of Retired Persons, 1989.
5. NIH Consensus Development Conference on the Treatment of Sleep Disorders of Older People. 1990; 8 (3).
6. Institute of Medicine. Report of study: sleeping pill, insomnia and medical practice. Washington DC: National Academy of Science, 1979.
7. Prinz PN, Vitiello MV, Raskind MA, et al. Geriatrics: sleep disorders and aging. N Engl J Med 1990; 323:520-6.
8. Roth T. Sleep in the elderly: a clinical challenge. In: Morley J.E., Roth T. (eds): Sleep disorders and insomnia in the elderly. FactsRes Geront 1993; 7 (S) :7-9.
9. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Mason W, Kaplan OJ. Sleep apnea and periodical movements in an aging sample. J Gerontol 1985; 40:419-25.
10. Krieger J, Turlot JC, Mangin P, Kurtz D. Breathing during sleep in normal young and elderly subjects: hypapneas, apneas and correlatedfactors. Sleep 1983; 6:108-20.
11. Bixler EO, Kales A, Cadieux BJ, et al. Sleep apnea activity in older health subjects. J Applied Physiol 1985; 58:1597-1601.
12. Sforza E, Lugaresi E. Sleep apnea syndrome. Controversy in the elderly. In: Morley J.E., Roth T. (eds): Sleep disorders and insomnia inthe elderly. Facts Res Geront 1993; 7 (S) :17-22.
13. Coleman RM, Bliwise DL, Sajben N, et al. Epidemiology ofperiodic movements during sleep. In: Guillemenault C., Lugaresy E. (eds): Sleep/Wake Disorders: Natural History. New-York, Raven Press 1983; 217-29.
14. Nicholson A, Marks J. Insomnia. A Guide for Medical Practitioners. MTP Press, 1983.
15. Lader M. Pharmacological treatments. In: Morley J.E., Roth T. (eds): Sleep disorders and insomnia in the elderly. Facts Res Geront1993; 7 (S) :147-54.