Кінцевою, або, якщо можна так сказати, ідеальною, метою будь-якого лікарського лікування для врачаявляется одужання або істотне поліпшення якості життя хворого. Зважена оцінка можливостей фармакотерапії в кожному конкретному случаеобеспечівает в значній мірі успіх лікування. Особливо зростає значення продуманого підходу до призначення лікарських засобів для паціентовгеронтологіческого профілю.
До теперішнього часу виділення геронтологічного направленіяв медичній практиці в цілому і в психіатрії, зокрема, є не тільки науково обгрунтованим, але і підтверджено клінічним досвідом. Поява такоймедіцінской дисципліни, як геронтопсіхіатрія, не тільки не звузило наші теоретичні уявлення та методи курації пацієнтів похилого віку, але, навпаки, допомогло більш виважено, з урахуванням факторів, що супроводжують старіння, підійти до питань діагностики та лікування цього контингенту хворих. Необхідно сказати отом, що саме в психіатрії підрозділ хворих за віковими групами відображає базисні уявлення про різний характер перебігу захворювань вразние вікові періоди і, відповідно, різні підходи до їхнього лікування.
Ігнорування фактора старіння при діагностиці і виборетерапевтіческой стратегії призводить до помилкової інтерпретації окремих симптомів і як наслідок синдрому в цілому, що в свою очердь становітсяпрічіной неправильного, а часто і небезпечного лікування.
Як приклад складності використання псіхотропнихсредств в літньому і старечому віці візьмемо групу нейролептиків (НЛ), так як ці препарати широко застосовуються не тільки психіатрами, а й лікарями общейпрактікі.
Особливості використання НЛ у літніх проявляються в дещо інших показаннях до їх призначення, підборі доз, виборі лекарственнихформ, способів і режимів застосування.
Місце нейролептичної терапії в геронтопсіхіатріі
Показання до застосування НЛ у літніх пацієнтів, як це ніпарадоксально, виявляються ширше, ніж для пацієнтів більш молодого віку. Якщо в середньому віці НЛ призначають перімущественно для лікування ендогеннихпсіхіческіх захворювань, таких як шизофренія, то для літнього контингенту цей список розширюється за рахунок станів, у яких психотичні симптоми являютсякак б вторинними по відношенню до основного захворювання. Найбільш часто в геріатрії НЛ призначають для курації:
- Гострих і хронічних психотичних розладів в рамках ендогенних захворювань (шизофренія, шізоаффектівное розлад, аффектівниерасстройства);
- Психотичних розладів в рамках судинно-атрофічних захворювань головного мозку;
- Епізодів збудження в рамках вікових особистісних змін і дементірующіх процесів головного мозку.
Спільною особливістю психічних розладів пізнього віку є значне модифікації типової клінічної картини подвоздействіем вікового чинника, що може утруднити діагностику. Нерідко спостерігається поєднання ознак кожного з перерахованих вище станів вклініческой картині в одного хворого, що вимагає тонкого диференційно-діагностичного пошуку з метою передусім вірного виделеніятерапевтіческіх мішеней і найбільш адекватного підбору лікарської терапії.
Ми хотіли б звернути увагу на велике значення точнойсімптоматіческой, не применшуючи важливості синдромально та нозологічної, діагностики для побудови терапевтичної тактики і досягнення желаемоголечебного ефекту при максимально можливої безпеки лікарської терапії.
Общевозрастние чинники, які необхідно враховувати вгеріатріі
1. Фізіологічні зміни:
- Загальні структурні і функціональні зміни внутренніхорганов з обмеженням резервних і компенсаторних можливостей організму;
- Поширений атеросклероз судин і в тому числі сосудовголовного мозку;
- Зміна рецепторній активності ЦНС у бік зниження порогу сприйняття.
Зазначені вікові фактори, як правило, в тій чи іншій мірі присутні у багатьох пацієнтів похилого віку (старше 45-50 років) іпрактіческі у всіх пацієнтів більш пізнього і старечого віку (старше 60-65 років).
2. Хронічні соматичні та неврологічні захворювання, супутні процесу старіння. Наявність таких захворювань вимагає не толькоосторожності в застосуванні НЛ (наприклад, при тенденції до зниженого артеріального тиску, хронічних захворюваннях печінки та нирок і т.д.), але ірезкого обмеження їх використання (хвороба Паркінсона, дегенеративні атрофічні процеси головного мозку).
3. З віком розширюється перелік лікарських препаратів, що пацієнти приймають постійно для лікування хронічних заболеванійвнутренніх органів, таким чином, часто лікування психічних розладів доводиться починати в умовах поліфармакотерапіі.
Поєднання факторів фізіологічного старіння з наявністю великої кількості хронічних захворювань і наявної полипрагмазия призводить кізмененію стандартної фармакодинаміки і фармакокінетики НЛ, наслідком чого є часто несподівані для лікаря результати психофармакотерапия, а саме:
- Зміна очікуваного терапевтичного профілю відомого препарату в бік як послаблення, так і посилення його лікувального ефекту;
- Зниження рівня безпеки застосування НЛ зі збільшенням частоти розвитку гострих і хронічних ускладнень і побічних ефектів.
Особливості фармакокінетики в пізньому віці
Основні фармакокінетичні параметри, такі як всмоктування, розподіл, метаболізм і виведення лікарських препаратів зазнають значної зміни в пізньому віці.
Хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, особливо тонкого відділу кишечника, впливають на зниження рівня всмоктування НЛ, відсуваючи вовремені процеси метаболізму.
Зростання маси тіла в основному за рахунок збільшення жіровойткані призводить до більш широкого розподілу жиророзчинних субстанцій (бензодіазепіни, НЛ тощо) і відповідно вимагає більш тривалого іхвиведенія з організму.
Зниження активності ферментної системи печінки в результаті фізіологічного старіння або хронічного захворювання призводить до увеліченіювремені печінкового метаболізму НЛ, тобто до збільшення періоду їх напівжиття, що важливо враховувати при розробці режиму дозування (більш рідкісний прийом), оценкеопасності передозування і тяжкості побічних ефектів.
Хронічні запальні процеси призводять до сніженіюсінтеза зв'язують білків плазми крові, що зумовлює зростання концентрації вільних лікарських субстанцій і/або їх активних метаболітів вкрові.
Результатом вікового зниження рівня клубочкової фільтрації нирок або наявності хронічних захворювань нирок є замедленіепроцесса НЛ виведення з організму.
Таким чином, зміни процесів всмоктування, розподілу, метаболізму та виведення лікарських препаратів у літніх призводять до збільшення концентрації препаратів в крові і Видовження періоду їх дії, азначіт, для досягнення такого ж, як і для більш молодих хворих, терапевтичного ефекту у пацієнтів цієї групи потрібні більш низькі дози НЛі більш рідкісний режим прийому протягом дня.
Побічні ефекти і ускладнення нейролептичної терапії впозднем віці
Вікове зниження щільності рецепторів змінює характер дії НЛ на нейротрансмітерні системи, що частково може обусловліватьменьшую передбачуваність відповіді на терапію у літніх хворих у порівнянні з хворими середнього віку, включаючи їх велику чутливість до центральнимпобочним ефектів, таких як надмірна седация, когнітивні порушення, екстрапірамідні розлади, вегетативний дисбаланс (особливо ортостатіческаягіпотензія), а також до периферичних проявів холіноблокуючу дії. Якщо у молодому віці дані побічні ефекти рідко стають угрожающімідля життя пацієнтів і досить легко піддаються коригуючої терапії, то в літньому віці вони часто виходять на перший план, а в ряді випадків іграютдомінірующую роль в клінічній картині, визначаючи тяжкість стану хворого в більшій мірі, ніж власне первинне розлад.
Таке серйозне і труднокурабельное ускладнення терапії НЛ, як пізня дискінезія (ПД), за деякими даними, у хворих старше 50 летвстречается в 3 -5 разів частіше, ніж у більш моло, навіть при використанні низьких доз НЛ. Особено відносно небезпечними у цьому є препарати, блокірующіепостсінаптіческіе Д2-рецептори, такі як тріфлюперазін. Для ПД характерно відставлений розвиток - симптоми з'являються не в процесі активної терапії встаціонаре, а пізніше, в процесі скасування або зниження дози, що припадає на період амбулаторного лікування.
Тактика застосування НЛ в геронтології
Сказане вище, з нашої точки зору, визначає актуальностьвиделенія основних підходів до використання НЛ для літнього контингенту хворих не тільки психіатричного, а й загальнотерапевтичного профілю.
По-перше, необхідність відповідального і виваженого підходу до рішення про необхідність застосування НЛ взагалі. З нашого досвіду, подборадекватной соматичної терапії, стабілізація таких основних показників, як АТ, ЕКГ, водно-електролітного балансу та ін, часто дає позитивний клініческійеффект без призначення НЛ, особливо в тих випадках, коли психотичні розлади, порушення поведінки або збудження розвиваються в структурі Ілінь тлі органічних захворювань головного мозку, таких як судинно-атрофічні або дегенеративні процеси пізнього віку. Частопсіхотіческое збудження може бути наслідком токсичного впливу тих чи інших ліків, соматичного захворювання та ін У цілому універсальність етойформи реагування характерна для пізнього віку.
По-друге, чітке визначення терапевтичних мішенейдляназначенія НЛ. Мова йде про точну нозологічної і симптоматичної діагностиці та оцінці реальних можливостей терапевтичної курації псіхіческогорасстройства в цілому. На цьому етапі важливо правильно визначити, які з симптомів захворювання можуть отримати зворотний розвиток під воздействіемпсіхофармакотерапіі, а які виявляться до неї болеее стійкими (особливо при довгостроково протікає хронічному психічне захворювання). Поставивши передсобой реальну терапевтичну мішень, ми зможемо домогтися можливого терапевтичного ефекту при найбільшій безпеці лікування.
По-третє, правильний вибір НЛ, його дози, режиму, форми введення. Вибір конкретного НЛ визначається, з одного боку, особенностяміфармакологіческого дії препарату, а з іншого боку - комплексом чинників
анамнезу і поточного статусу хворого. Фармакологіческоедействіе НЛ необхідно оцінювати, перш за все, виходячи з обліку можливих токсичних ефектів. Підрозділ традиційних НЛ на групи високо-інізкопотентних препаратів дає в цьому сенсі певні орієнтири. Так, клінічний досвід показав, що застосування нізкопотентних НЛ (хлорпромазин, хлорпротіксен, тіоридазин) набагато частіше викликає надмірну седацию і ортостатичну гіпотензію. Внаслідок подовженого періоду напівжиття іотставленного кліренсу НЛ ці побічні дії важкі для курації і можуть призводити до розвитку ще більшої ажитації у хворого. Прімененіевисокопотентних НЛ (галоперидол, тріфтазін) найчастіше асоціюється з розвитком екстрапірамідних розладів (м'язова ригідність, тремор, маскоподібний особа, синдромом "зубчастого колеса"), у той час як седативний вплив і ортостатізм виражені тут в меншому ступені. В даний час імеютсяпредставленія про переважне використання в геріатрії високопотентних НЛ за умови обережного підбору дози і контролю розвитку екстрапіраміднихявленій. Поява нового класу так званих атипових НЛ (клозапін, оланзапин, рисперидон, кветиапин, сертиндол та ін), названих так перш всегоіз-за значної відмінності їх фармакологічного профілю від традиційних НЛ, відкриває перспективи їх використання в геріатрії. Першим в цій группепоявілся клозапін (лепонекс), з використанням якого змінилося уявлення психіатрів про возожностях дії нейролептиків. Являясьпроізводним дібензодіазепіна клозапін має виражену антипсихотичний і седативну дію, практично не викликає екстрапірамідних порушень. Вгеріатріческой практиці доза препарату підбирається індивідуально, зазвичай починаючи з 25 мг (12,5 мг) поступово збільшуючи її до 200 мг на добу в теченіе7-14 днів. Є клінічні дані про те, що ризик розвитку екстрапірамідному синдрому та ПД при використанні цієї групи лекарственнихсредств значно нижче в порівнянні з традиційними НЛ.
До факторів клінічного анамнезу, що мають значення для вибораНЛ, слід віднести такі показники, як дані про переносимість і ефективність тих чи інших НЛ для конкретного хворого, наявність сопутствующейтерапіі, наявні соматичні та неврологічні захворювання. Наприклад, призначення НЛ на тлі постійного прийому пацієнтом гіпотензивних засобів ілібета-блокаторів повинно насторожувати у плані розвитку таких ускладнень НЛ, як ортостатична гіпотензія, надлишкова седация і зниження серцевого виброса.Налічіе хронічних захворювань печінки або нирок може, з одного боку, призвести до погіршення функції цих органів до загострення хвороби, з іншого-означає початкове порушення метаболізму та виведення НЛ. Хворі, що страждають хворобою Альцгеймера, виявляються більш чутливими до антіхолінергіческімпобочним діям НЛ, у той час як пацієнти з хворобою Паркінсона угрожаеми для розвитку допамінові блоку.
По-четверте, облік змін соматичного стану в процесі НЛ терапії. Розвиток на тлі НЛ терапії або загострення імеющіхсяхроніческіх соматичних захворювань може призвести до різкого погіршення психічного стану. Як ми вже говорили, тільки курація соматіческогостраданія може стабілізувати психічний стан хворого.
По-п'яте, загальна настороженість щодо развітіяпобочних дій та ускладнень НЛ терапії в пізньому віці.

Література

1. Bergstrom R.F., Callaghan J.T. et al. Pharmacokinetics of olanzapine inelderly and young. Pharmaco LSR, Austin, TX 78704 and Eli Lilly and company.
2. Filice G.A., McDougall B.C. et al. Neuroleptic malignant syndromeassociated with olanzapine. Ann. Pharmacother. 1998; 31 (11) :1158-9.
3. Fuglum E., Schillinger A. et al. Zuclopenthixol andhaloperidol/levomepromazine in the treatment of elderly patients with symptoms of agressiveness and agitation. Pharmatherapeutica. 1989; 5 (5).
4. Howanitz E., Prado M. et al. The efficacy and safety of clozapine versus chlorpromazine in geriatric schizophrenia. J Clin Psychiatry 1999; 60 (1) :41-2.
5. Jeanblanc W., Davis Y.B. Risperidone for treating dementia-associated aggression. Am J Psychiatry 1995; 152 (8): 1239.
6. Jeste D.V., Lacro J.P. et al. Insidence of tardive dyskinesia in early stages of low-dose treatment with typical neuroleptics in older patients. Am JPsychiatry 1999; 156 (2).
7. Jeste D.V., Rockwell E. et al. Conventional vs. newer antipsychotics inelderly patients. Am Geriatr Psychiatry 1999; Winter, 70.