Проблема надання спеціалізованої допомоги потерпілому в результаті бойових дій населеніюімеет два важливих і принципових аспекти: психологічний і власне психіатричний, що обумовлює необхідність комплексного підходу до решеніюданной проблеми із залученням різних фахівців суміжного профілю (психологів, психотерапевтів, лікарів-інтерністів та ін.) Саме такий підхід, як показує практика, здатний забезпечити не тільки своєчасну адекватну психіатричну допомогу, але й провести адресні психопрофілактичних іпсіхокоррекціонние заходи, спрямовані на зниження тяжкості і вираженості психологічних, психічних і психосоматичних наслідків під час веденіябоевих дій, а також у найближчі та віддалені періоди після їх завершення.
В основу проведених досліджень були покладені представленіяо складної психобіологічний суті психічних порушень, що виникають при надзвичайних ситуаціях (НС). Сьогодні стало очевидним, що в формірованііданного класу психічних розладів має місце тісне переплетення різних за своєю природою факторів (соціальних, психологічних, екологічних, біологічних, фізичних), кожний з яких на різних етапах розвитку ситуації може відігравати визначальну роль, обумовлюючи клінічні особенностівознікающіх в НС психічних порушень.
Дослідження проведені в період ведення бойових дій вДагестане ( "вогнище ураження"), відразу після завершення бойових дій в Грозному (найближчі наслідки) і на території Інгушетії (через 6 міс - 2-3роки) після закінчення збройного конфлікту.
Мета дослідження:
- Визначення структури психічних порушень;
- Встановлення потреби в силах і засобах для організації і психолого-психіатричної допомоги населенню;
- Вибір адекватних методів і засобів для проведення лікувально-профілактичних заходів.
Загальне число обстежених, проконсультувати і отримали психолого-психіатричну допомогу, склало 3493 людини. Під дінаміческімнаблюденіем перебувало 1108 осіб, що відносяться до різних соціально-професійними групами населення.
Структура психічних порушень
Аналіз клінічних даних, отриманих в період веденіябоевих дій на території Дагестану і Чечні (1999-2000 рр..), А також при вивченні стану психічного здоров'я у вимушених переселенців (Інгушетія, сел. Північний) дозволив виявити найбільш часто зустрічаються серед населення нервово-психічні розлади (див. таблицю).
Найбільшу питому вагу серед психічних розладів займають різні варіанти неврастеноподобних станів, які проявляються в трехосновних формах - гіперстеніі, синдромі дратівливою слабкості і гіпостеніі. При цьому виявилося, що гіперстенічна форма характерна для періоду веденіяактівних бойових дій, тоді як у найближчі періоди після їх завершення все більше місце в структурі психічних розладів починають займати явленіяраздражітельной слабкості, а у віддалені періоди - прояви гіпостеніі. Така динаміка дає підставу розглядати кожен з цих варіантів неврастеніческогосіндрома як окремих етапів його розвитку.
Гіперстенічна форма неврастенічного синдрому какетап астенічної напруженості виявляється у 40-43% випадків. У всіх постраждалих мала місце виразна зв'язок виникнення даного варіанту спсіхотравмірующім подією. Особливістю початковій стадії гіперстеніі була відсутність власне астенічних проявів. Клінічна картина на 2-3-йдень після нападу бойовиків на Дагестан практично повністю вичерпувалася ситуаційними емоційними розладами. Виразність цих реакцій биларазлічной, однак вона не досягала великій мірі і, як правило, не робила постраждалих непрацездатними, що дозволяє їм долати значітельниерасстоянія при виході із зони бойових дій, піклуватися про дітей і виконувати необхідну для цього періоду обсяг робіт.
Іншою особливістю таких станів була їх мінливість, яка визначалася зовнішніми умовами. Погіршення або поліпшення обстоятельствсразу ж позначалося на стані постраждалих. Отримання позитивної інформації про близьких, ефективна соціально-психологічна підтримка, проживання вблагопріятних умовах, спілкування з близькими та родичами відразу ж і позитивно позначалося на психічному стані.
У всіх постраждалих у цей період виникали емоційні і вегетативні порушення. Зазвичай відзначалися тривога, занепокоєння, хвилювання, емоційна лабільність, дратівливість. Виразність переживань тривожного ряду визначалася, як правило, ситуацією, що надходить інформаціейілі її відсутністю. Одночасно спостерігалися вегетативні розлади у вигляді тахікардії, підвищеної пітливості, лабільності пульсу, коливань артеріальногодавленія, болю в області серця або за грудиною.
Через 2 тижні і більше реакція на збройне вторгнення боевіковдополнялась реакцією на поранення (смерть) рідних або близьких, матеріальні труднощі, відірваність від звичного оточення, незвичні для горян условіяжізні в рівнинному районі, зміни усталеного укладу праці, побуту та ін
Особливість психічних розладів в цей період полягала втом, що в клінічній картині помітно більше місце починали займати емоційні порушення, які набували більш стійкий характер. Обичнонаблюдалось достатньо виражене так тривожний настрій. Виразність тривоги визначалася не тільки вагою самій ситуації, але імаловажнимі подіями: стукіт у двері, виклик до лікаря, телефону, отримання телеграми, приїзд односельців. Все це викликало різке посилення тривоги, яка супроводжувалася серцебиттям, тремтіння кінцівок, підвищеним потовиділенням.
До емоційних розладів приєднувалися головні болі, посилювалася дратівливість, стомлюваність, слабкість. Інтенсивні головниеболі виникали в другу половину дня, однак у деяких постраждалих - відразу після пробудження. У більшості з них головні болі були менш інтенсивними, але практично постійними. Значну вираженість набували також соматовегетативних порушення.
Депресивні стани не були типовими для даної групи потерпілих і виявлялися лише у 6,1%. Розлади настрою завжди носілівторічний характер - як реакція на ситуацію, неможливість змінити становище, що склалося і переживання певної його безперспективності.
Аналіз подальшої динаміки клінічних проявів психічних розладів показує, що в найближчі (Грозний) і віддалені (Інгушетія) періоди після ведення бойових дій все більш виразно на перший план виступає власне астенічна симптоматика. З боку емоційної сферичаще всього спостерігалося так тривожний настрій, при якому тривога визначалася не стільки зовнішньої ситуацією, скільки власне вагою астенії.
Особливістю неврастеноподобних станів є те, що їх клінічна картина складається з двох складових: астенії і емоціональнихрасстройств, між якими існують назад пропорційні відношення, коли в міру падіння гостроти переживань і ослаблення емоційних реакцій наперво план виходять астенічні прояви.
Формування стійких неврастеноподобних станів частіше всегоотмечается через кілька місяців, у ряді спостережень - через кілька років після завершення бойових дій. У більшості випадків поява собственноневрастеноподобних порушень, як і подальша їх динаміка і трансформація в більш складні форми психічних розладів, що пов'язано з дополнітельнимівредностямі (повторне психотравмуючих подій, перевтома, несприятливі умови життя, в тому числі і в наметових таборах, недоїдання, соматичні захворювання, переохолодження взимку і перегрівання влітку та ін.) У низки постраждалих динаміка психічного стану протікала на тлі длітельногосостоянія психоемоційного напруження, при відносно сприятливих умов їх життя і без вираженого впливу додаткових вредностей.
Для дратівливою слабкості найбільш характерними є виражена дратівливість, емоційна лабільність, гіпотімнийфон настрою, підвищена збудливість під впливом зовнішніх впливів з швидким виснаженням відповідних реакцій. Найбільш часто зустрічаються були афект тривоги, що виявляється тривожної реакцією на обстановку, занепокоєнням з "тривогою на серці, на душі". Тривожні переживання, які виникали з малейшемуповоду або без нього, носили характер вільно плаваючою тривоги, тривоги за рідних і близьких, за стан власного здоров'я, очікування гіршого вбудущем.
Афективні розлади при гіпостеніі характеризуються гіпотімним фоном настрою (печаль, яка доходила до рівня туги соттенком тривожності, недовірливості).
Досить частими були відчуття похолодання, онеменіяконечностей, запаморочення. Навколишнє сприймалося ними "як у тумані", виглядало "бляклим, згаслим". Для порушень снахарактерно не тільки утруднене засинання і поверхневий сон, але і раннє пробудження, сонливість в денний час.
На тлі астенічних і психовегетативних проявів, через 4-5 міс після локального збройного конфлікту, формувалися собственнодепрессівние афективні порушення. Якісне їх своєрідність полягала в складній взаємодії з астенічними розладами.
У міру розвитку ендоформних депресивних станів вони втрачали безпосередній зв'язок з попереднім астенічним фоном івнешнімі впливами. Працездатність в більшості випадків у даного контингенту населення зберігалася, але робота виконувалася і переживалася какмеханіческая. Легше вдавалися стандартні операції, які не вимагали зміни звичного робочого стереотипу і не були пов'язані з необходімостьюсамостоятельного прийняття рішення.
Ендоформние депресії були вперше виявлені та описані врезультате проведених нами спостережень у військовослужбовців, які перебувають у складних умовах професійної діяльності, і, як показують наші спостереження, етаразновідность депресії зустрічається в середньому в 28,6% випадків.
Психоорганический синдром виявляється, як правило, средінаселенія, що пережив як першого, так і другу фазу локального збройного конфлікту (1995-1996 і 1999-2000 рр..). На тлі астенічних і аффектівнихрасстройств типові інтелектуально-мнестичні порушення.
При комплексному клінічному обстеженні потерпілих (лікарем-психіатром, окулістом, отоларингологом) у віддалені періоди після завершення бойових дій виявляються порушення слуху (38%) і зору (37,7%). Слід зазначити, що до цього ніхто з обстежених скарги з цього приводу не висував і саме прояв психоорганічного синдрому встановлювалося толькопосле другого збройного конфлікту. У спектрі афективних розладів, при перевазі гіпотімно-дістіміческого тла настрою, значною частінаблюденій відзначалися елементи доброти, а епізодичні дисфоричного реакції супроводжувалися дратівливою слабістю, актуалізацією тривоги, слабодушіем.Возможни і експлозівние, брутальні реакції, завищена самооцінка своїх можливостей. Діагностику психоорганічного синдрому здійснювали і з учетомданних неврологічного дослідження.
Встановлення даного синдрому робить обгрунтованим предположеніео провідної ролі в його виникненні діенцефальних функцій. Це виражалося в частоті і масивності вазовегетатівних і соматовегетативних порушень, різноманітності емоційних порушень, періодичних коливаннях настрою, чуттєвому тоні відчуттів, що виходять з внутрішніх органів, сенестопатіческіхфеноменов і в раніше зазначених інтелектуально-мнестичних розладах, а також в самому органічному відтінку всій симптоматики. Все це свідчить опрінціпіальной можливості трансформації станів при тривалих несприятливих умовах від чисто функціональних і оборотних проявів черезетап функціонально-структурних змін в структурно стійкі органічні розлади.
До числа важливих спостережень слід віднести встановлення принципової можливості розвитку епілептіформного синдрому, який проявляється внеблагопріятних умовах судорожними нападами при переживаннях страху, тривоги, хвилювання з втратою свідомості, мимовільним сечовипусканням, амнезіей.Судорожний синдром обмежувався головним чином тонічним компонентом. Важливо і те, що даний стан виникало у віддалені періоди після завершеніялокального збройного конфлікту у психічно здорових осіб, що не мають в анамнезі даних про будь-які пароксизмальних станах в минулому.
Структура психічних розладів (n = 1108)
Психічні розлади
Дагестан (n = 280)
Грозний (n = 370)
сел. Північний (n = 458)

абс.
%
абс.
%
абс.
%
Астенічні
-
-
96
25,9
135
29,5
Неврастеноподобние
195
69,6 *
114
30,8
143
31,2
Ендоформние депресивні
17
6,1% *
110
29,7
70
15,3
Психоорганический синдром
-
-
26
7,1
44
9,5
Психосоматичні порушення
68
24,3
-
-
50
10,9
Психогенний епілептиформні синдром
-
-
24
6,5
16
3,5
Примітка. * - P = 0,05.
Даний синдром є принципово новим явищем в психіатричній практиці, який проявляється всреднем в 4-5% випадків спостережень.
Дістіміческіе розлади є найбільш поширеними серед населення Дагестану і Чечні, постраждалого результатевооруженного конфлікту, які не змушують хворого звертатися по допомогу і, як правило, залишаються поза увагою фахівців. Разом з тим, такіерасстройства мають тенденцію до подальшого розвитку з переходом їх в психосоматичних або власне психічну патологію.
Дані клінічного аналізу корелювали з результатами психологічного обстеження. За тесту Равена встановлено значне зниження темпаумственной діяльності, здатності до абстрактного мислення, зниження можливостей знаходити рішення класу задач, з якими випробувані раніше невстречалісь, що дозволяла говорити про досить вираженому їх психічне зниження. За тесту Кеттелла виявлялися відчуженість, холодність, боязньобщенія, підвищена чутливість і вразливість. У всіх досліджуваних даної групи відзначався високий рівень тривоги, недовірливості, повишеннаяемоціональная лабільність. У багатьох з них встановлювався страх при незвичайній ситуації, депресивні риси, виражена іпохондрічность, агресивність івегетатівное супровід.
Близькі дані отримані при аналізі результатів ісследованіяі по тесту MMPI.
Як показує практика, успіх лікувально-профілактичних заходів, що проводяться безпосередньо в період ведення бойових дій, Найближчим та віддалений періоди після їх завершення залежить значною мірою, як і в клінічній психіатрії, від точності оцінки стану, правільностідіагноза, обгрунтованості вибору цілей і "мішеней" (для адекватного застосування різних методів і засобів лікування), прогнозування найближчих іотдаленних наслідків, спадкоємності всього лікувального процесу і головним чином від організації невідкладної психолого-психіатричної допомоги в кратчайшіесрокі.
Методи проведення лікувальних заходів
При наданні спеціалізованої психолого-псіхіатріческойпомощі основним методом у період ведення активних бойових дій і в найближчі періоди після їх завершення з'явилася психофармакотерапия. Аналіз результатовпроведенного лікування показав, що для купірування гострої психотичної симптоматики найбільш ефективними серед нейролептиків виявилися аміназін, атакож еглоніл і сонапакс, що володіють не тільки антипсихотичною, а й антидепресивну і вегетостабілізірующім ефектом. Серед транквілізаторовнаібольшую ефективність у постраждалих показали феназепам, Ксанакс, клоназепам, які дозволили купірувати переживання страху, тривожну депресію, тривожно-вегетативні і тривожно-фобічні прояви. Широке застосування знайшли, особливо у осіб з психоорганічного синдромом, ноотропи (аміналоном, пірацетам, ацефен). Для купірування психогенного епілептіформного синдрому, як і різного роду пароксизмальних станів, найбільш предпочтітельнопрімененіе карбама?? епіна, що володіє не тільки протисудомну, а й вегетостабілізірующім дією. Депресивні стани, як правило, успешноподдавалісь лікуванню амітриптиліном. Звертало на себе увагу те, що лікувальний ефект у постраждалих досягався при призначенні препаратів в значітельноменьшіх дозах, ніж це прийнято в клінічній практиці.
Слід відзначити необхідність застосування на кожному етапепсіхіатріческой допомогою комплексних заходів, що включають поряд з психофармакотерапия психотерапію та рефлексотерапію, спрямованих на повишеніезащітно-пристосувальних і резервних можливостей організму; методи соціально-психологічної підтримки та соціально-трудової реабілітацііпострадавшіх, що впливають на різні ланки патогенезу психічних порушень, що виникають у НС, включаючи його біологічні, психологічні та (опосередковано) соціальні механізми.
При організації даного виду спеціалізованої допомоги особливо важливе значення набув принцип активного виявлення постраждалих з разлічниміформамі психічних розладів на різних етапах їх формування в силу того, що у потерпілих відзначається певний ступінь анозогнозіі і даннийконтінгент неактивно звертається за медичною допомогою, недостатньо критичний до подій, що відбувалися і власного здоров'я , прагнути показати себе влучшем світлі і приховати проблеми, пов'язані саме з психічним здоров'ям. Завдяки застосуванню такого підходу в таборі для переміщених осіб, розташованого у залізничних вагонах і в наметовому містечку в Інгушетії (сел. Північний) вдалося виявити і надати лікувально-профілактичну помощьзначітельно більшій кількості населення, а також здійснити динамічне спостереження протягом усього періоду перебування рухомого многопрофільногогоспіталя ВЦМК "Захист".

Література:

1. Дмитриева Т.Б., Коханов В.П., Краснов В.М. Безпека Росії. М., 1999; 97-160.
2. WHO. Psychosocial consequence of Disasters: Prevention and management. Geneva: WHO, 1992.
3. The stress of war. P. Kalicanin et al. (eds.). Belgrade: Institute for Mental Health, 1993; 240.
4.RI.Ursano et al. (eds.). Cambrige University Press, 1994; 422.