Введення
Клінічна типологія і класифікація посттравматіческогострессового розладу (ПТСР), пов'язаної з наслідками важкої психічної травми, продовжують уточнюватися. У цю групу розладів віднесені затяжниепатологіческіе стану у військовослужбовців, ветеранів війни, колишніх депортованих та екс-військовополонених після короткочасного або длітельногоекстремального впливу. В якості важливих характеристик важкого психотравмуючого фактора позначені несподіванка, стрімке темпразвітія катастрофічної події і тривалість дії, а також повторюваність протягом життя.
Крім тяжкості стрессорного фактора важливу роль відіграє вразливість індивідуума до ПТСР, про яку свідчать не тільки особенностіпреморбіда (незрілість, астенічні риси, гіперсенсітівность, залежність, схильність до надмірного контролю, спрямованого на придушення нежелательнойемоціі), але також схильність до віктимізації (тенденції виявлятися у ролі жертви при аналогічних ситуаціях) або риси травматофіліі (удержіваніетравматіческого досвіду). Останнім часом все більше значення приділяється психологічним аспектам стресу, зокрема життєвої значущості події, включаючи ставлення особистості до загрозливої ситуації з урахуванням моральних цінностей, релігійного та ідеологічного світогляду. Сприяючим фактором можетстать фізіологічний стан в момент одержання травми, особливо соматичне виснаження на тлі порушення стереотипу сну і прийому їжі.
Посттравматичний стресовий розлад
Сучасному поняттю ПТСР відповідають розлади, описані протягом XIX-XX століть в термінах "травматичний невроз", "військовий невроз". Ці та наступні роботи в значній мірі спираються НАОП воєн свого часу (бойові дії в період громадянської війни в Америці, першу й другу світові війни, сучасні локальні військові конфлікти воВьетнаме, Афганістані, Перській затоці та ін.)
Більшість авторів слідом за MJHorowitz (1980) в рамкахпосттравматіческой патології виділяють три основні групи симптомів - 1) надмірне збудження (включаючи вегетативну лабільність, порушення сну, тривогу, нав'язливі спогади, фобічні уникнення ситуацій, що асоціюються з травматичної); 2) періодичні напади депрессівногонастроенія ( притуплення почуттів, емоційна заціпенів, відчай, свідомість безвиході); 3) риси істеричного реагування (паралічі, сліпота, глухота, напади, нервове тремтіння). Серед невротичних і патохарактерологіческіх синдромів виділені характерні для ПТСР стану: "солдатскоесердце" (біль за грудиною, серцебиття, уривчастість дихання, підвищена пітливість), синдром вижив (хронічне "почуття провини, що залишився живих"), флешбек-синдром (насильно вторгаються в свідомість спогади про "нестерпним" події), прояви "комбатантной" психопатії (агресивність і імпульсивна поведінка зі спалахами насильства, зловживанням алкоголем і наркотиками, беспорядочностьюсексуальних зв'язків при замкнутості і підозрілості), синдром прогресуючої астенії (послелагерная астенія, що спостерігається послевозвращенія до нормального життя у вигляді швидкого старіння, падіння ваги, психічної млявості і прагнення до спокою), посттравматичні рентниесостоянія (нажита інвалідність з усвідомленою вигодою від належних пільг і привілеїв з переходом до пасивної життєвої позиції). Слід підкреслити, що ці стани не є статичними, зокрема, посттравматична симптоматика з віком може не тільки не слабшати, а ставати все болеевираженной. Крім виділених форм відзначаються й інші варіанти, що включають посттравматичних симптоматику. Більшість з них виходять за рамки ПТСР і вбольшей мірою відповідають таким категоріям, як реактивні ендоформние або шізофреноподобние психози або стану, що імітують ПТСР. У цій групі могутвстречаться розлади, що протікають по типу синдрому Мюнхаузена, індуковані розлади за типом "божевілля удвох".
Термін ПТСР все частіше використовується щодо наслідків катастроф мирного часу, тому що отримані дані, що свідчать про клініко-патогенетичної єдності цих станів. Класифікація найбільш частих причин в мирний час припускає виделеніеследующіх психотравмуючих чинників: природні (кліматичні, сейсмічні), екологічні та техногенні катаклізми; пожежі; терористичні дії; присутність при насильницькій смерті інших у випадку розбійного нападу; нещасні випадки, в т.ч. при транспортних і виробничих аваріях; сексуальне насильство; маніфестірованіе загрозливих для життя захворювань; сімейні драми.
Середні показники частоти ПТСР в умовах воєнного часу (15-30%) не збігаються із загальними даними про поширеність ПТСР після важкого стресу в мирний час (0,5 - 1,2%), але для деяких груп виявляються вполнесравніми: високі показники поширеності ПТСР відзначаються у жертв злочинів (15-50%).
ПТСР при ситуаціях втрати об'єкта особливої прихильності
В останні роки в якості окремої таксономіческойедініци виділена категорія ПТСР, формотворчим фактором для яких є ситуації непередбаченої втрати об'єкта особливої прихильності або значімогодругого. У відміну від інших варіантів життєвих катастроф ця психотравмирующая ситуація зачіпає в першу чергу сферу індівідуальнихлічностних цінностей. Хоча спрямованість психогенного фактора інша, ніж при тих подіях, пов'язаних із загрозою фізичного існування, такого роду предельнаясітуація сприймається як еквівалентна їй - "непоправне" знищення особистості. Втрата значущого іншого в результаті любовної драми або смерті послеугрожающего життя захворювання, нещасного випадку, зникнення за трагічних обставин, самогубства та ін рядоположенних ситуацій сопровождаютсяощущеніем повної втрати Я, почуттям неможливості подальшого відновлення і пов'язаних з цими посттравматичними проявами персистуючим відчаєм.
Формування ПТСР при втраті об'єкту прихильності відбувається в перші 6 місяців після психотравмуючого події та триває від 6 міс донесколькіх років і більше. Так само, як і класичні форми ПТСР, ці стани відрізняються наступними особливостями: 1) формуються в несколькостадій, набуваючи, таким чином, пролонгована протягом; 2) визначаються поліморфної психопатологічної структурою; 3) завершуються стойкімірезідуальнимі статками в 6-20% з виразною тривалої дезадаптацією . Слід підкреслити, що дані про віддалені етапах (перші 6-12 міс послепсіхотравмірующего впливу) свідчать про появу в структурі ПТСР крім реактивних утворень інших розладів, що співіснують одночасно сосновним розладом за механізмом коморбідних зв'язків. Кваліфікація психічних порушень при патологічних реакціях втрати з ознаками ПТСР, що проводиться відповідно до МКБ-10, виявляє тенденцію до багатоосьові діагностиці патології. Як правило, у пацієнтів виявляються расстройстванастроенія дістіміческого рівня - дистимії (субклінічні або психопатологічних завершені форми) або депресивні епізоди легкої іліумеренной ступеня тяжкості (одиничні або рекурентні), особливістю яких є спільні з ПТСР симптоми. Крім того, у ряду хворих отмечаютсякоморбідние ПТСР діссоціатівние (конверсійні) порушення або соматоформні розлади з проявами невротичної іпохондрії (кардіоневроз, неврозжелудка, "нервовий понос" та ін.) Оцінка станів на віддалених етапах ПТСР дозволяє виділити в більшості випадків прізнакіпосттравматіческого розвитку особистості. У рамках цих розладів відзначається що виникла в післятравматичному періоді тенденція до постійного воспроізведеніюв свого життя ситуації аналогічної пережитої або навпаки - повного уникнення ситуацій, що нагадують про ці події. ПТСР призводить до зниження або утратепотребності у близьких міжособистісних відносинах, до неспроможності повернення до сімейного життя, до знецінення шлюбу та народження дітей і пр. На відміну отлічностних девіацій, що виникли після важкого стресу воєнного часу, у цих випадках наслідки катастрофи не настільки масштабні, відповідно і качествожізні порушується меншою мірою. ПТСР цього типу істотно менше впливає на професійні амбіції, хоча в цій сфері виявляються "зриви" сосніженіем мотивації та інтересу до діяльності, байдужість до успіхів і кар'єрі.
Згідно з даними літератури виділені деякі фактори, що відображають характеристику хворих при несприятливо поточних реакціях втрати. Як правило, серед цього контингенту відзначається істотне переважання ліцженского статі, що схоже з даними по вибірках ПТСР, що розвиваються, у відповідь на сімейне насильство (жорстоке побиття, згвалтування тощо). Разом з тим такоераспределеніе за статтю відрізняється від класичних форм ПТСР (бойові дії, ув'язнення в концтаборах і в'язницях) і від інших варіантів, які спостерігаються угражданского населення (техногенні та природні катастрофи). У той же час слід враховувати, що епідеміологічні показники розподілу по полуотражают особливості контингенту кожної з цих груп.
ПТСР і преморбід
Важливе значення надається особистісної уразливості до ПТСР врезультате втрати значущого іншого й здатності індивідуума до совладанію (копінг-стратегій) з подією, яка розцінюється як життєва катастрофа.В преморбіде відзначається широкий спектр особистісних розладів: у першу чергу істеричного, прикордонного та псіхастеніческого кола, а також аномалії, що визначаються нарцисичної, шізотіпіческой і гіпопараноіческой девіацій. До особливостей преморбіда слід віднести наявність в структурі лічностіпотенціально дезадаптірующіх комплексів типу "хворобливої залежності з патологічним страхом сепарації", "прикордонної страстнойеротоманіі" та інші (більш докладно ці дані відзначені в роботах Нікішовой М.Б., 2000, Пінаевой Є.К., 2000). Базисними рисами в цих випадках являютсяповишенная тривожність, пов'язана з відчуттям незахищеності і "порожнечі" за межами взаємин з об'єктом прихильності, схильність до егоідеалізаціі. Порушення в близьких відносинах, з одного боку, характеризуються надмірною залежністю і ригідністю, з іншого, ненадійністю іамбівалентностью.
Формування ПТСР
Для формування ПТСР може грати роль наявність ванамнезе аналогічного "запустити" психогении попереднього впливу: у випадках повторних утрат значущого особи або двох і більше осіб, до которимотмечается надцінної відношення (у першу чергу, батьків і дітей, а також інших членів родини, з якими підтримувалися неформальні, блізкіеотношенія). При цьому, на думку різних авторів, травматичний досвід може мати відношення як до втрат в дорослому віці, так і до сепарації в дитячому іліподростковом періодах. В як додатковий фактор ризику ПТСР розглядається попередня сенсибілізація - обтяженість затяжниміреакціямі на інші індивідуально значущі травми (наприклад, сексуальне насильство, тривале перебування в дитячому віці в емоційно пренебрегающемокруженіі або конфліктної ситуації екстремального рівня). Узагальнюючи ці факти, можна відзначити, що за даними літератури більш значущими для прогнозу ріскаПТСР є дані анамнезу про попередні пролонгованих реактивних станах (депресивних, змішаних тривожно-депресивних тощо) у відповідь насепарацію або втрату близької особи, у той час як генетична вразливість, наприклад, спадкова обтяженість станами типу ПТСР у блізкіхродственніков менш значима.
Ознаки формування ПТСР виявляються вже на начальнихстадіях психогении - на стадії шокової реакції. Так, клінічна картина патологічної реакції горя або втрати, що ускладнюється ПТСР, вже на начальнихетапах представлена не тільки малоспеціфіческімі істеричними порушеннями, що укладаються в рамки етологічної (відповідної інстинктивному ілігенетіческі обумовленому поведінки, що спостерігається у тварин у природних умовах або в дитини) моделі реагування у відповідь на угрозусуществованію (аффектогенний ступор, фугіформная реакція, втрата шкірної чутливості і т.д.), але включають і більш складні прояви дисоціації (по типу діссоціатівного відчуження, емоційного паралічу, діссоціатівного розлади ідентичності, альтернірующего свідомості з діссоціатівной амнезією ігаллюцінаціямі уяви та ін.) На цій стадії сприйняття травматичного досвіду відбувається "надзвичайно гостро" без характерної для особистості емоціональнойі когнітивної переробки: у вигляді меланхолійно раптусов, несподіваних нападів плачу, імпульсивних висловлювань про бажання "з'єднатися сумершім" з демонстрацією суїцидальних намірів і пр. В окремих випадках у цей період відзначаються транзиторні психотичні прояви: псіхогенниегаллюцінаціі і ілюзії, змістом яких залишається об'єкт втрати.
Варіанти ПТСР після втрати об'єкта прихильності
Відповідно до даних про стадії розгорнутої реакції іотдаленних етапах можуть бути виділені два варіанти патологічних станів після втрати об'єкта надцінної прихильності: 1) з типовою клініческойкартіной ПТСР, в рамках якої флешбеки-симптоми і посттравматичні надцінні освіти виявляють взаємозв'язку з псіхопатіческімінарушеніямі: або за механізмом амальгамування ( "сплаву") симптоматики, або за допомогою відщеплення похідних від розладу особистості псіхопатологіческіхрасстройств; 2) з атипової клінічною картиною ПТСР, в рамках якого виявляється тенденція до цілого ряду психопатологічних розладів, які формуються на підставі механізму посттравматичної коморбідності. При цьому загальними для обох груп ознаками є парадоксальна інтенсивність інеобичная тривалість станів, що сполучаються з неоднорідністю клінічних проявів: виявляється аффинитет гіпотіміі, домінуючою вструктуре ПТСР, до цілого ряду інших психопатологічних феноменів - тривожним побоюванням і обсессіям, кататімним і надцінний утворень, особенностікоторих і є предикторами структури ПТСР і її стійкості. Для прогнозу ПТСР в обох групах виявляються значущими патохарактерологіческіе девіації, участь яких у реакції посттравматичної інтеграції особистості можна вважати вирішальним фактором (хоча механізми постреактівной псіхопатізаціі різні). В цілому особистісні девіації при патологічних реакціях втрати на відміну від ПТСР жізнеопасних ситуацій не мають тенденцію до важких деструктивним формамлічностних порушень з агресивними, брутальними, експлозівнимі проявами і вторинними розладами потягів.
Диференціація проявів ПТСР втрати значущого
Диференціація типових і атипових проявів ПТСРутрати значущого іншого здійснюється в такий спосіб. При першому варіанті ПТСР в міру зменшення проявів "афективного шоку" форміруетсяпатологіческое стан з наростаючим почуттям незадоволеності, які підтримуються стійким уявленням про унікальність спіткала втрати імасштабності її наслідків (аж до ступеня втрати сенсу власного життя). Клінічна картина патологічної реакції втрати определяетсяаффектівной патологією, переважно характерологічні (істеричної, дисфоричного, апатичного) депресією, що формується за типом дістіміі.Амальгамірованіе афективної і особистісної патології, що виявляються при появі спільних ознак (ангедоніі, відсутності інтересу до повсякденної діяльності, ранимости, уразливості, ідей малоцінності і нікчемності, тенденції до самокатуванням, персистуючого почуття самотності, нав'язливо повторяющіхсямислей про безглуздість існування, депресивно-"самопораженческого" стилю поведінки тощо), по суті відображає трансформацію депресії впатохарактерологіческіе розлади. Кататімние комплекси, що визначаються в преморбіде або кричущих в рамках динаміки ПТСР, набувають формусверхценних утворень. Розвиток останніх здійснюється в двох напрямках. В одних випадках симптоматика фокусується на гіпертіпіческой траурної атрібуцііс зводяться в культ стражданням за допомогою "депресивних" спогадів, створенням "музею" памяті втраченого об'єкта прихильності, а також ісключеніемадекватних відносин з оточенням або підтриманням їх на мінімальному рівні з виразною тенденцією до "самітництву". У рамках іншого напрямку на фонеапатіі, алексітіміі та інших ознак негативної афективної, що ускладнюють вираження почуттів з приводу втрати, клінічна картина ПТСР визначається "віддзеркалювання" Кататимно комплексу з формуванням ізольованого діссоціатівного комплексу заперечення втрати (фантома Кататимно комплексу). Помер динаміки розлади останній набуває характеру оволодівають уявлень (іноді бредоподобних фантазій), сфокусованих на продолженііотношеній з об'єктом особливої прихильності на віртуальному рівні за типом фантома триває життя померлого. До цієї групи випадків можна віднести некоториепсіхогенние депресії, що формуються за типом "сталкерства": прикордонна еротоманія виявляється у формі еротичної одержимості після неожіданногоотверженія та догляду об'єкта любові до іншої особи. Незважаючи на редукцію психогенної депресії, у хворих зберігається посттравматична переконаність внеобходімості утримання "справжнього кохання" - незважаючи на повне припинення спілкування мають місце спроби встановлення постійної комунікації посредствомтелефона, листів, електронної пошти, спостереження та ін ригідні прагнення до відновлення зв'язку з об'єктом прихильності відрізняє поведінку цих больнихот станів з еротичною параноєю, що включають переслідування об'єкта закоханості.
У деяких випадках при першому варіанті афективна патологіяможет проявлятися змішаними станами - поряд з гіпотіміей виявляються прояви реактивної гіпоманії. За нечисленним винятком ці состояніяносят тимчасовий характер і виявляють тенденцію трансформуватися в депресії, що визначаються дисфоричного афекту і пр. Такий варіант, какправіло, вичерпується активною діяльністю, пов'язаної з організацією гідних похорону, облагороджуванням могили або улюблених місць померлого, продолженіемего незакінчених справ і т.д. , але може маскуватися, наприклад, сутяжнимі проявами - "пошуком" винного в межах медіцінскогоучрежденія, відповідального за лікування померлого, відтворенням всього ходу лікування, подій фатального дня та ін
При другому варіанті ПТСР у міру відновлення почуття "реальності події" формується патологічний стан, при которомотмечается посилюється на тлі стійкої "антіціпірующей", або передбачають тривоги відчуття тотального неблагополуччя. Клінічна картінапатологіческой реакції втрати визначається паралельним розвитком депресивного епізоду та іншої патології непсихотичними рівня, переважно тревожнихсостояній - тривожно-фобічних, обсесивно-компульсивних, або нав'язливих, і псіхосоматіческіхрасстройств з тривожним радикалом. Особливістю ПТСР при другому варіанті є те, що коморбідних (сопроявляющіеся) розлади сохраняютсамостоятельное розвиток. При цьому більшість загальних симптомів (тривожно-тужливий афект; відчуття покинутості й незахищеності; інсомнія стревожнимі побоюваннями жахливих сновидінь і страхом засипати, а також частими пробудженнями; тривожні румінаціі відносно подій, що мають відношення кумершему - робіт з оформлення могили тощо; відчай по приводу неможливості проконтролювати потенційно небезпечні для близьких людей ситуації) носітпреходящій характер і в динаміці ПТСР відзначається тенденція до зменшення їх вираженості. На відміну від першого варіанту ПТСР збільшується рісксуіцідальних тенденцій, які формуються на тлі характерною для цієї групи симптоматики: флотірующей тривоги, флуктуації ідей самозвинувачення і гріховності, посилення розладів сну, добових коливань, погіршення стану після завершення трудового дня, у період самотності або при "Річницю "реакціях.Псіхопатологіческая картина, як правило, ускладнюється за рахунок приєднання особистісних розладів за механізмом інтеграції в структуру псіхогенііпсіхопатологіческіх ознак, що виявляються в рамках особистісного розладу після важкого стресу (по Смулевич А.Б., 2000). Патохарактерологіческіееквіваленти (по Kernberg OF, 1970) можуть виявлятися страхом нової втрати з конверсією симптому на соматопсихічних сферу (псіхалгіческіе, психовегетативні маски депресії та ін, з локалізацією проявів в областях, аналогічних ураженим органам померлого, або зоні смертельного поранення) лібопроекціей на об'єкт прихильності, заміщає значущого іншого. В динаміці ці прояви ПТСР можуть досягати рівня іпохондричних фобій або проявлятися у вигляді панічних атак з симптомами, схожими з тими, які виявлялися у померлого в агональну період або з'явилися в передсмертний період ( "феноменідентіфікаціі"). Ілюстрацією іншого поширення страху смертельної загрози можуть служити тривожні румінаціі з побоюванням маніфестації жізнеопаснихзаболеваній у кого-небудь з близького оточення, що супроводжується встановленням жорсткого режиму контролю з перевіркою стану цієї особи через определенниевременние проміжки і вимогою дотримання "профілактичних" заходів. У ряді випадків може відзначатися мізофобія (страх забруднення, зараження). На відміну отмізофобіі нетравматичний генезу цей феномен стосується певної небезпеки для нового об'єкта прихильності, за рамками якої загроза відносно об'ектапрівязанності не розглядається. Виявляються у цих хворих ритуали не стільки є складовою частиною нав'язливого розлади, скільки спрямовані наформірованіе особливого варіанту взаємин, націленого на усунення непрогнозованості загрози та зменшення ризику повторної втрати.
У деяких випадках афективна патологія при другому варіанті може проявлятися маніакальними станами легкої та помірної степенівираженності. Інтеграція афективної патології з лічностноопосредованнимі гіпопараноіческімі розладами може виявлятися у формі маячних спалахів сподозрітельностью і відчуттям зловмисності навколишнього світу.
При порівняльному аналізі обох груп виявлені відмінності вдінаміке ПТСР і преморбіде пацієнтів. У першій групі прогноз менш сприятливий - відзначається чітка тенденція до хроніфікаціі розлади іотносітельная резистентність до традиційного лікування, що можна частково пояснити механізмом взаємин між утворюють ПТСР розладами, атакож більш важкими формами конституціональної предиспозиції (переважанням пацієнтів з прикордонним рівнем організації особистості і "сенсибілізуючих" до ПТСР рисами). Не дивлячись на вираженість розладів у другій групі, для них характерна епізодичність проявів, достатня ефективність психофармакологічного лікування і психотерапії.
На закінчення можна підкреслити наступне. Повторниеклініческіе і психометричні оцінки на віддалених етапах реактивних станів - через 12-18-24 міс після психотравми - не вносять суттєвих змін вдіагностіку, але сприяють уточненню особливостей патохарактерологіческой динаміки та вразливості у даного пацієнта до коморбідних псіхіческімрасстройствам, відповідно дають більш повне уявлення про спектр патології, що має відношення до ПТСР.