Матеріал і методи
Нами обстежено 200 пацієнтів (120 чоловіків і 80 жінок) ввозрасте від 21 року до 47 років (середній вік 31,2 року). Серед них 110 хворих (45 чоловіків і 65 жінок) відповідали діагностичним крітеріямрасстройств адаптації (РА), клінічною картиною, що відповідає симптоматології посттравматичного стресового розладу (ПТСР), а 90 пацієнтів - отвечалікрітеріям хронічного ПТСР. З них 65 брали участь у бойових діях. У 38 пацієнтів була в анамнезі закрита черепно-мозкова травма з явленіямісотрясенія головного мозку; у 26 хворих з ПТСР на перший план в клінічній картині виступали соматоформні порушення, що не знайшли підтвердження в відеорганной патології, а сама клінічна картина ПТСР виразно виявилася лише через 6 місяців після психотравмуючого події, що дозволило говорити оботставленном варіанті хронічного ПТСР.
За характером психотравмуючих ситуацій больниераспределілісь наступним чином: бойові дії (бойовий стрес) - 65 спостережень, і тільки смерть близької людини - 25 спостережень; розлучення (несподіваний ухододного з подружжя) - 54 спостереження; загроза звільнення (несподіване звільнення з роботи) - 56 хворих.
Загальна тривалість психопатологічних розладів варіювала від 6 місяців до 1,5 року і в середньому склала 8,9 міс, причому у хворих з РА - від 6 до 14 міс (в середньому - 7,8 міс).
Преморбідні якості особистості в 23% спостережень характеризувалися рисами тривожної помисливості, в 35% випадках можна билоговоріть про сенситивних і одночасно емоційно-ригідних хворих, у 18% досліджуваних виявлялися акцентуйовані істеровозбудімие риси характеру, ав 24% особистість представлялася синтонний.
Оцінка преморбідні якостей у хворих на хронічний ПТСР, розвиненому в результаті бойового стресу, не виявила патологічних рис характеру у 58% випадків. У 48% спостережень можна було говорити про незначітельнойакцентуаціі характеру за збудливим (26%) і псіхастеніческому (22%) типами. Переважна більшість обстежених визначальними рисами свого характерасчіталі "доброту, життєрадісність", "врівноваженість", що дозволило віднести їх до синтонний особистостям. Загальна тривалість ПТСР становили от6-8 місяців до 2 років: в середньому - 1,2 року. У 60% обстежуваних в анамнезі був предтравматіческій досвід (досвід участі в бойових діях до развітіяПТСР).
Клінічна типологія ПТСР
Питома вага і значущість співвідношення коморбіднихсімптомов і осьових симптомів ПТСР дозволяє виділити кілька типів ПТСР, що має практичну терапевтичну значущість.
Тривожний тип ПТСР (спостерігається у 32% хворих) характеризується високим рівнем соматичної і психічної немотівірованнойтревогі на гіпотімно-забарвленому афективному фоні з переживанням, не рідше декількох разів на добу, мимовільних, з відтінком нав'язливості уявлень, що відображають псіхотравматіческую ситуацію. Характерна дисфоричного забарвлення настрою з відчуттям внутрішнього дискомфорту, дратівливості, напруженості. Розлади сну характеризуються труднощами при засипанні з домінуванням у свідомості тривожних думок про свій стан, побоюваннями закачество і тривалість сну, страхом перед болісними сновидіннями (епізоди бойових дій, насильства, часто розправ з самими хворими). Больниечасто навмисно відсувають наступ сну і засинають лише під ранок. Характерні пароксизмальні вечірньо-нічні стани з відчуттям нестачі повітря, серцебиттям, пітливістю, ознобом або приливами спека. Хворі самостійно звертаються по допомогу, і хоча домінує прагнення уникнути ситуацій, що нагадують про психотравми, прагнуть до спілкування, будь-якої цілеспрямованої діяльності, отримуючи полегшення від активності.
Астенічний тип ПТСР (27% спостережуваних) відрізняється домінуванням почуття млявості і слабкості. Фон настрою знижено з пережіваніембезразлічія до раніше цікавили подій в житті, байдужості до проблем сім'ї та робочих питань. Поведінка відрізняється пасивністю, характернопережіваніе втрати почуття задоволення від життя. У свідомості домінують думки про власну неспроможність. Протягом тижня кілька разів вознікаютнепроізвольние подання епізодів психотравмуючої ситуації. Однак на відміну від тривожного типу в даних випадках подання позбавлені яскравості, детальності, емоційної забарвленості і визначаються хворими як "що виникають у свідомості картини з відтінком нав'язливості". Розлади сну характеризуються гіперсомніей з неможливістю піднятися з ліжка, болісною дрімотою, часом протягом усього дня. Уникають поведеніенехарактерно, хворі рідко приховують свої переживання і, як правило, самостійно звертаються по допомогу.
Дисфоричного тип ПТСР (21% досліджуваних) характеризується постійним переживанням внутрішнього невдоволення, роздратування, аж до спалахів гніву та люті, на тлі пригнічено-похмурого настрою. Хворі відзначають високий рівень агресивності, прагнення зігнати наокружающіх охоплюють їх дратівливість і запальність. У свідомості дімініруют подання агресивного змісту у вигляді картин покарання мнімихобідчіков, бійок, суперечок із застосуванням фізичної сили, що лякає хворих і змушує зводити свої контакти з оточуючими до мінімуму. Найчастіше сдержатьсяне можуть і на зауваження оточуючих дають бурхливі реакції, про які згодом шкодують. Поряд з цим виникають мимовільні уявлення псіхотравмірующіхсітуацій, сценоподобного характеру. Непоодинокими є сцени насильства з активною участю самих хворих. Зовні хворі похмурі, міміка з відтінком невдоволення іраздражітельності, поведінка відрізняється відгородженості. Типово уникати поведінки, замкнутість, маломовним. Активно скарг не пред'являють і попадаютв полі зору фахівців у зв'язку з поведінковими розладами, що реєструється близькими або товаришами по службі.
Соматоформні тип ПТСР (20% спостережень) характеризується масивними соматоформні розлади з преімущественнойлокалізаціей тілесних сенсацій в кардіологічної (54%), гастроентерологічної (36%) і церебральної (20%) анатомічних областях, що сполучаються спсіховегетатівнимі пароксизмами. Власне симптоми ПТСР виникають у даних хворих через 6 місяців після психотравмуючого події, що дозволяє ці случаіобозначіть як відставлений варіант ПТСР. Типово формування уникає поведінки на тлі панічних атак, а симптоми емоційного заціпеніння іфеномени "флеш-бек" зустрічаються досить рідко і не носять настільки тяжкого емоційного характеру. Депресивний афект представленнедіфференцірованной гіпотіміей з виразними тривожно-фобічні включеннями. Ідеаторний компонент симптомокомплекса більше представлений іпохондріческойфіксаціей на тілесних сенсаціях і пароксизмальних нападах з вираженою тривогою очікування їх виникнення, ніж симптомами гіпервозбужденія іпережіваніем психотравмуючої ситуації.
Диференційована психофармакотерапия
Виділені типи ПТСР мають безпосередній практіческуюзначімость, так як сучасна психофармакотерапия сповідує принцип синдромів-мішеней, а диференційована оцінка симптомокомплекса ПТСРопределяет вибір психофармакологічного препаратів або їх поєднань.
Відповідно до зазначених найбільш часто встречающімісятіпамі ПТСР проводилася диференційована психофармакотерапия.
З огляду на той факт, що ПТСР є мультісістемнимнейробіологіческім розладом, розробка терапевтичних програм, розділених на його біологічні підтипи, також узгоджується з прінціпомсіндромонаправленной терапії.
Так, при тривожному типі ПТСР найбільш еффектівнимпрепаратом виявився коаксил, призначення якого в стандартній добовій дозі 37,5 мг в 3 прийоми призводило до досить швидкої редукції тривоги, особливо до 14-му та 21-му днях терапії, тоді як редукція депресії до 2 -- му тижні лікування була більш плавним, а до 21-го дня склала близько 50% отпервоначальной вираженості. При прийомі коаксил до кінця 2-го тижня зменшувалися розлади сну у фазі засипання і пом'якшувало емоційне забарвлення ночнихкошмарних сновидінь. Приєднання до терапії коаксілом пролонгованої форми тегретол у вечірній і нічний час сприяв нормалізації сну і полнойредукціі нічних кошмарів. У меншій мірі піддавалися терапевтичної редукції уникати поведінки і феномени "флеш-бек", що подтверждаетболее складний характер даних розладів.
Дисфоричного варіант ПТСР визначав назначеніемонотерапіі карбамазепіном (тегретол) як у вигляді звичайної, так і ретардірованной форми. Відзначалася швидка редукція (вже до 7-го дня) дістіміческіх і дисфоричного афективних розладів, до кінця 2-го тижня - виражене зниження інтенсивності і чуттєвою забарвлення агресивних уявлень, а спогади пов'язані з психотравмуючої ситуацією виникали вкрай рідко і не носили травмує, чуттєвої забарвлення.
Оцінка терапевтичної редукції симптому миттєвого повернення в психотравматичну ситуацію показала його терапевтичну резистентність. Можнобило говорити про незначну редукції даного феномена, а до періоду закінчення лікування ознака ( "флеш-бек") оцінювався нами як симптом среднейвираженності, що підтверджує його глибинну несвідому природу і вимагає подальшої корекції на подальших етапах лікування та реабілітації.
На тлі терапії вже до кінця 1-го тижня вираженість і частота жахливих сновидінь значно зменшувалися, а кперіоду закінчення лікування можна було говорити про епізодичних, слабо емоційно забарвлених сновидіння, які згадувалися в ранкові години, але недомініровалі у свідомості і не визначали нічних спонукань.
Оцінка симптомів тривоги і депресії у хворих з ПТСР іособенності терапевтичної динаміки емоційних розладів дозволяють сказати, що значно виражена тривога до лікування включала преобладающуюсоматіческую складову і значно поступається їй психічну. Наприкінці лікування соматична тривога практично повністю редукувати, проте слабко виражені симптоми психічної тривоги залишалися. У зв'язку з цим можна також говорити про значну ступеня вираженості депресії у хворих з ПТСР долеченія і редукції депресивних розладів до ступеня легких порушень до закінчення терапії. Нами отримані дані про ефективність у разі затяжноготеченія ПТСР флюанксола - тімонейролептіка, що має у дозах до 3,0 мг на добу енергізірующім і власне тімоаналептіческім дією. Препаратособенно показаний при астенічному із затяжним перебігом типі ПТСР.
Все вище сказане підтверджує необхідність дальнейшегоцеленаправленного диференційованого лікування у хворих з ПТСР з урахуванням синдромально структури розладів і питомої ваги коморбіднойсімптоматологіі. За даними світової літератури, терапія ПТСР не повинна бути менше 6 міс безперервного лікування.
Особливо слід зупинитися на поведінковому тімоаналептіческом і в цілому стрессопротектівном дії ретардірованной формикарбамазепіна (тегретол CR-200). Препарат призначався як у вигляді монотерапії, в дозах до 400 мг на добу в 2 прийоми (ранок, вечір), так і всочетаніі з альпразоламом. В останньому випадку за рахунок комбінованої терапії вдавалося обходитися меншою добової дозуванням Ксанакс, а вечірньо-ночниеназначенія тегретол-ретард визначали глибокий сон без сновидінь, з гарним пробудженням в ранкові години. Препарат виявився особливо ефективним прітерапіі розладів сну в осіб з органічно зміненої грунтом або наслідками закритої черепно-мозковою травмою і контузією. Вплив наповеденческую активність тегретол CR-200 виражалося у швидкій редукції дисфоричного відтінку настрою, дратівливості, агресивності. До 5-му днюотмечалі регресію слізливості та емоційної лабільності. Власне тімоаналептіческая складова психотропної активності карбамазепінапроявлялась в значній редукції депресії, ангедоніі, гіпотіміі, а також емоційної гіперестезії. На тлі прийому препарату вимушені спогади отравмірующей ситуації в процесі спілкування з товаришами по службі не носили такого яскравого емоційно забарвленого стресогенних характеру, що дозволяє вважати егопрепаратом вибору при терапії дисфоричного типу ПТСР.
Ефективність терапії серотонінергічними антідепрессантомсертраліном відзначена при різних типах ПТСР, але найбільш ефективний препарат при тривожному і маскувати (соматоформні) типі ПТСР.
Терапевтична редукція тривоги в структурі ПТСР на тлі терапії золофтом (сертралін) носить неоднозначний характер. На 7-му днюотмечается поглиблення тривожних розладів, особливо за рахунок соматичної тривоги, що до 10-го дня терапії стає трохи менше: а до 14-муможно говорити про виражену зворотного динаміці тривожних порушень. Пік анксіолітичної ефекту сертраліну припадає на період з 14-го по 15-й деньтерапіі. На 60-у добу тривожні симптоми мінімальні.
Редукція феномена "флеш-бек" і кошмарнихсновіденій: з 7-го по 14-й день відзначається значне зворотний розвиток, але максимальною вона стає до 45-го дня (повна редукція жахливих сновидінь), а з 14-го по 28-й день відзначається зменшення феномена "флеш-бек", який, однак, не піддається повній редукції і до кінця другого месяцалеченія.
Редукція феномена "уникає поведінки" починає проявлятися в незначній мірі до 14-го дня лікування і становітсяотчетлівой до 45-го дня терапії. До кінця 2-го місяця можна говорити про легкого ступеня розладів, але не про їх редукції.
І, нарешті, зворотна динаміка "емоційного заціпеніння" носить як би двофазний характер, наростаючи до 28-го дня, Азат до 45-му та 60-му, але не зникаючи повністю.
Слід особливо підкреслити, що серед пролікованих хворих биліліца, як з гострими, так і з хронічними розладами, що, ймовірно й знайшло відображення на результатах психофармакотерапия сертраліном. У випадках із затяжними хронічним перебігом необхідна терапія не менше 6 місяців і, можливо, з приєднанням м'яких енергезірующіх тімонейролептіков.

Висновки

1. ПТСР є складним транснозографіческім освітою, що проходить через тривожні і депресивні розлади, що відрізняється від добре відомих психогенних порушень (невротичної депресії, неврозів, постреактівних розвитку особистості) стійкістю і многолетнейактуальностью психогенно сформованої симптоматики, обмеженістю симптоматики, що відображає стресові події, але з тенденцією до формірованіюагорафобіческіх розладів і коморбідних депресивних симптомів.
2. Залежно від типу домінуючого депресивного аффектаформіруется певний тип ПТСР, що визначає структурування тривожного, астенічного, дисфоричного і соматоформні типів ПТСР.
3. Типи ПТСР та закономірності їх формування визначають вибір диференційованої терапії. Синдромально спрямована псіхофармакотерапіяПТСР визначає вибір психотропних препаратів та їх кінцеву терапевтичну ефективність як у вигляді монотерапії, так і у вигляді різних сполучень.
4. Наявність тривожного типу ПТСР обумовлює призначення атипових трициклічних антидепресантів (тіанептін) у поєднанні сальпрозоламом або карбамазепіном.
5. Астенічний тип ПТСР вимагає призначення серотонинергических антидепресантів (сертраліну) у поєднанні стімонейролептікамі (флюанксолом) в малих енергезірующіх і тімоаналетіческі діючих дозуваннях.
6. Дисфоричного тип ПТСР визначає призначення ретардірованной форми карбамазепіну в поєднанні з альпрозоламом, а впоследующем-приєднання до терапії сертраліну.
7. Маскованих (соматоформні) тип ПТСР з отставленнимначалом визначає терапію сертраліном з подальшим приєднанням флюанксола.