1. Постановка проблеми: кому і навіщо потрібні дослідження психотерапії
Головна мета будь-якого психотерапевтичного лікування полягає в тому, щоб допомогти пацієнтам внести необхідні зміни до своюжізнь. Яким чином це можна зробити? Відповідь на поставлене питання кожний напрямок психотерапії дає в термінах власних понять. Успішність іліеффектівность психотерапії оцінюється в залежності від того, наскільки стійкими і в широкому сенсі доброчинними для пацієнта виявляються етіізмененія; оптимальними будуть ті психотерапевтичні заходи, які забезпечують стійкий, тривалий позитивний ефект. Зрозуміло, всякаяпсіхотерапевтіческая школа переконана, що пропонований саме нею спосіб допомагати пацієнтам є оптимальним, надаючи сумнівається перевірити це насобственном досвіді.
В даний час відомо і здійснюється на практиці близько 400 різновидів психотерапії для дорослих пацієнтів іпрімерно 200 - для дітей і підлітків (див. [25], 1994); описано близько 300 психологічних синдромів або констеляцій симптомів, для лікування которихрекомендуется та чи інша. Якщо поставити собі завдання емпіричним шляхом встановити, які види психотерапії або їх поєднання оптимальні для леченіяодного розлади, то доведеться випробувати астрономічне кількість сполучень, приблизно рівну 2400. Відповідно, чтобиполучіть можливу кількість комбінацій для лікування всіх описаних синдромів, це число треба буде помножити ще на 300. Такі заняття комбінаторики должниубедіть читача, що науково обгрунтоване вивчення психотерапії - не проста гра витонченого розуму, а життєва необхідність, зумовлена, з однойсторони, різноманіттям форм і проявів розладів і способів їх лікування, а з іншого - прагненням до знаходження найкращого рішення в кожному конкретномслучае.
Вивчення психотерапії ставить перед собою два основні завдання: по-перше, пошук емпіричного обгрунтування псіхологіческіхметодов лікування, тобто з'ясування, що є корисним, для кого, за яких обставин, по-друге, опис і осягнення механізмів змін, т.е.как психотерапія в цілому і різноманітні її різновиду зокрема досягають позитивного ефекту. Зрозуміло, обидві ці завдання взаємопов'язані: осуществленіепервой залежить від досягнень у вирішенні другого, причому саме друге завдання є найбільш захоплюючої та цікавою. Розуміння механізмів псіхотерапіітребует також і пояснення того, яким чином співвідносяться терапевтичні здійснюється між пацієнтом і терапевтом з реальними змінами в жізніпаціента поза приймальні психотерапевта. У. Стайлз, Д. Шапіро та Р. Елліот (W. Stiles, D. Shapiro & R. Elliott) [48] описують "парадокс еквівалентності", приблизно рівнозначної ефективності лікувань, в яких складаються, як видно, що істотно розрізняються відносини між пацієнтом іпсіхотерапевтом. До тих пір, поки цей парадокс не буде вирішено, розуміння механізмів лікування залишиться досить обмеженим.
У даній статті ми намагаємося окреслити в загальних рисах історію розвитку досліджень в психотерапії; перш за все-проаналізувати вивчення психодинамічної індивідуальної психотерапії дорослих пацієнтів в амбулаторних умовах. Буде показано, як на протяженіідесятілетій відбувалося поступове зміщення фокусу дослідницького інтересу з однієї задачі на іншу. Більш детально розглядається проблема еффектівностіпсіхотерапіі і основні результати її вивчення, представлені в літературі на сьогоднішній день. Остання частина статті присвячена методам та підходам ізученіяпроцесса психотерапевтичної взаємодії, зокрема, методику "Структурний аналіз соціальної поведінки" (SASB) Л. Бенджамін (L. Benjamin) [27] і можливостям, які вона відкриває для побудови моделі психотерапевтичного процесу. На жаль, практично всі роботи, присвячені вивченню психотерапії, здійснюються за кордоном; через це і наша праця є оглядом зарубіжних досліджень психотерапії.
2. Історія досліджень психодинамічної психотерапії.
З самого початку дослідження психотерапії були спрямовані на вирішення як прикладних задач, в першу чергу, виясненіееффектівності психотерапевтичного впливу, так і чисто фундаментальних - наукова валідізація психотерапевтичного процесу і його результатів. Збігом часу фокус дослідницького інтересу зміщувався з однієї задачі ( "Чи приносить психотерапія яку-небудь користь?") На іншу: "Кому какаяпсіхотерапія допомагає?", "Як працює та чи інша психотерапія?"
Згідно з дослідницькими завданнями можна виділити кілька етапів у вивченні психотерапії (див. [23], [24]). При етомнеобходімо мати на увазі, що, хоча виділяються фази хронологічно слідують одна за одною, фактично їх не можна прив'язати до якогось одного ісследовательскомунаправленію або який-небудь одній школі психотерапії. Їх варто, скоріше, розуміти як епохи в розвитку досліджень, причому на різних етапах щось одне, тодругое психотерапевтичний напрям виявляло високий ступінь активності і сягала найбільш цікавих результатів.
Найпершими дослідженнями, що відносяться до попереднього етапу або "нульового циклу" вивчення психотерапії, можносчитать опису окремих клінічних випадків. У XIX ст. це був улюблений психіатрами методологічний підхід, і З. Фрейд продовжив цю традицію. У товремя детально описаний клінічний матеріал був одним із найнадійніших способів передачі та обговорення свого досвіду, а проте в наші дні повальногоувлеченія сцієнтизм цей метод піддається вельми суворій критиці. Д. Спенс (D. Spence) [47] сформулював основні риси психоаналітичного ісследованіяотдельних випадків, які не відповідають канонам наукової об'єктивності: опис випадку представляетсобой швидше белетризований захвативающееповествованіе, ніж наукове повідомлення; від клінічного опису посилається виключно на власний досвід, який не піддається верифікації; при цьому, зрозуміло, надзвичайно велика суб'єктивність уявлень і інтерпретації матеріалу; описуваний випадок жодним чином не може розглядатися какрепрезентатівний, оскільки для подібних цілей автори схильні вибирати приклади, будь-чим виділяються із загального ряду, і т.д. Проте важко представітьсебе історію психоаналізу та психотерапії взагалі і досліджень психотерапії зокрема без клінічних описів Фрейда, які служать свого роду прообразомсовременной методології вивчення окремого випадку (single case study). Фактично і до цього дня є ще достатньо прихильників описів отдельнихслучаев, які бачать в них джерело нового знання про те, як талановитим клініцистам вдається знаходити нові рішення складних проблем. Чи слід вважати, що це теж дослідження? Принаймні необхідно не випускати з уваги ряд позитивних сторін, притаманних вивчення окремих випадків. А саме:
1) Ретельне вивчення одиничного випадку може викликати сумнів у всій теорії в цілому і тим самим призвести до еепересмотру, доповнення, удосконалення, тощо;
2) У ході аналізу окремого випадку може народитися евристичний цінна методика, яка виявиться застосувати і для ізученіяпсіхотерапіі в рамках більш суворого емпіричного дослідження;
3) Вивчення окремого випадку дає можливість досконально проаналізувати ряд рідко зустрічаються, але важливих феноменів;
4) Вивчення окремого випадку може бути організоване таким чином, що отримана інформація виявиться достаточнооб'ектівірованной і достовірної;
5) Аналіз одиничного випадку - це одне з допоміжних засобів, завдяки яким теоретичний "кістяк" більш успішно "обростає плоттю", і теоретичні принципи знаходять реальне прикладне звучання.
Наступна фаза розвитку досліджень (її можна вважати першим у справді науковому вивченні психотерапії) началасьпріблізітельно в 1930-і рр.. в руслі психоаналізу і досягла максимальної інтенсивності і успіху в 1950 - 1970-і рр.. Точкою відліку тут служатматеріали Берлінського психоаналітичного інституту, в яких наведено катамнестичних дані за 10-річний період роботи [12]; за його прімерупоявляются потім і інші аналогічні звіти - Лондонського [22], Чиказького (за 5-річний період, [1]) інститутів . На цьому етапі першорядне значення імелвопрос про ефективність психотерапії взагалі, незалежно від її конкретної форми, діагнозу пацієнтів і т.п. У 1952 р. була опублікована оглядова стаття Г. Айзенка (H.-J. Eysenck) [11], в якій обгрунтовувався надзвичайно критичний теза про те, що психотерапевтичний лікування веде до успіху настільки ж часто, наскільки часто пацієнти одужують без будь-якої допомоги психотерапевта. Айзенк на основі порівняння даних про лікування пацієнтів і статистичних матеріалів отак званої спонтанної ремісії показав, що 67%, тобто дві третини, людей, які страждають від емоційних порушень, практично позбавляються від них у теченіедвух років, тоді як психотерапія вимагає іноді більш тривалого часу (наприклад, психоаналіз), не кажучи вже про фінансові та інших витратах. Ця статьявизвала величезний резонанс - з різних причин - і в кінцевому підсумку стимулювала і психотерапевтів і дослідників до більш ретельного, продуманим і спланованим вивчення результатів психотерапії.
Незабаром вийшли з друку та інші роботи, у деяких з них також йшла мова про магічні "двох третинах" пацієнтів з улучшеніемсостоянія. Цікаво відзначити, що серед пацієнтів відносяться до "однієї третини" - тобто "Не поліпшити свій стан", досить рідко згадувалися ті, укоторих в результаті психотерапії спостерігалося погіршення - тобто симптоми, з якими пацієнт звернувся за допомогою психотерапевтичної, в результателеченія не тільки не зникли, а, скоріше, посилилися або ж змінилися іншими, не менш болісними. Систематичне дослідження цієї проблеми було впервиепредпрінято А. Бергин (A. Bergin) [3].
У цей же період проводить свої дослідження К. Роджерс (C. Rogers) [43]. Вони є перехідною ланкою між ісследованіямірезультатов і безпосередньо процесу психотерапії. Роджерс вважається піонером запису на магнітофонну стрічку психотерапевтичних сеансів. Він шукав іопробовал різні методи, щоб надійно зафіксувати позитивний результат психотерапії. Одним з них стала широко відома методика Q-сортіровкіпозволівшая Роджерсу показати, наприклад, позитивні зміни, що відбулися в уявленні про себе у його пацієнтів.
На другій фазі розвитку досліджень центральної є проблема зв'язку між процесом і результатом психотерапії. Цього жеперіод приділяється велика увага розвитку порівняльних досліджень результатів впливу різних психотерапевтичних підходів.
В американському місті Топека на базі Меннінгеровской клініки в 1950-і роки було розроблено, а потім і проведеносамое трудомістка й ресурсномістке з усіх наявних на сьогодні досліджень психотерапії; завершальний звіт по цьому проекту представлений у роботі Р. Валлерстайна (R. Wallerstein) [55] . В основу даного дослідження був покладений методологічний принцип, що випливає з попереднього ходу вивчення психотерапії: "Виходячи з теоретичних міркувань, ми вважаємо, що процес і результати психотерапії необхідним чином пов'язані між собою і що емпіріческоеісследованіе, яке дозволить дати відповіді на багато питань, має приділяти однакову увагу обом сторонам. У будь-якому дослідженні, спрямованому наізученіе результатів, повинні бути сформульовані критерії поліпшення, які у свою чергу повинні орієнтуватися на характер захворювання і процессізмененія "[56].
Ще одне методологічно важливе положення Меннінгеровского проекту полягала в тому, що дослідження проводилося вестественних умовах, тобто таким чином, щоб надавати мінімальний вплив на протікання клінічного процесу (а краще за все - вообщенікакого). Згідно з цим положенням, пацієнти були направлені для проходження тієї чи іншої терапії не у випадковому порядку, а відповідно до клініческіміпоказаніямі. 22 пацієнта проходили клінічний психоаналіз, 20 - психоаналітичну психотерапію, причому з усіх 42 чол. 22 протягом якогось товремені лікувалися стаціонарно, а інші - лише амбулаторно (з цього можна зробити висновок про тяжкість захворювань пацієнтів). Для їх обстеження на початку і в кінці терапії, а також після певного часу після закінчення лікування використовувалися різні методи, в тому числі детальна клініческаяоценка кваліфікованими експертами (психотерапевтами та психоаналітиками) кожного випадку.
Основні результати цього героїчного дослідження сформульовані О. Кернбергом (O. Kernberg et al.) [27] іВаллерстайном [55]. Кернберг стверджує, що для всього спектру психоаналітично орієнтованої психотерапії прогностично хорошімпоказателем є сила Его пацієнта, незалежно від компетентності терапевта; при меншій силі Его обстежуваного результат лікування не залежить від того, на що робиться акцент: на інтерпретатівную або на підтримуючу бік психотерапії - в будь-якому випадку успіх терапії незначний. Клініческітщательная опрацювання результатів дослідження дозволяє Валлерстайн більш диференційовано проінтерпретувати результати: у цілому, можна стверджувати, що у всіх 42 випадках психотерапія містила більше підтримують компонентів, ніж передбачалося початково, і що ці компоненти грають большуюроль в забезпеченні успіху терапії.
У методологічному відношенні важливим підсумком Меннінгеровского дослідження є виявлення того факту, що дажеколічественние результати вивчення психотерапії неоднозначні самі по собі: як теоретики, так і клініцисти, прагнучи знайти підтвердження своїй улюбленій ідеї, при аналізі одних і тих самих даних можуть прийти до досить неоднаковим висновків.
Третя фаза досліджень психотерапії долає тенденцію до групових і статистичними підходам, до штучно построеннимексперіментальним умовам і звертається знову до натуралістичних методам, зберігаючи при цьому прагнення до контролю над процесуальними чинниками, коториетакже підлягають вивченню. Один з учасників Меннінгеровского проекту, Л. Люборскі (L. Luborsky) в 1968 р. провів власне дослідження, Пенсільванскійпроект, докладний звіт про який вийшов через 20 років [37]. У ході цього дослідження оцінювалася прогностичні показники ефективності псіхотерапіі.Било обстежено 73 пацієнта, які проходили експресивно-підтримуючу психотерапію (тривалістю від 8 до 264 сеансів), причому всі сеанси билізапісани на аудіокасети.
Результати вивчення підтвердили очікування щодо прогностичних факторів. Кращими є показники: (а) психологічного здоров'я (за шкалою HSRS), (б) емоційної свободи, (в) сверхконтроля, (г) подібності між пацієнтом і терапевтом. Тим самим сноваподтверждается положення про те, що для психодинамічної психотерапії вихідний рівень душевного здоров'я пацієнта - це найбільш надійний прогностіческійпрізнак успішності психотерапії. Як свідчить табл. 1, стан більшості пацієнтів, які пройшли хоча б кілька сеансів психотерапії, поліпшується.
Таблиця 1. Найбільш загальні підсумки Пенсильванського проекту
n = 72
Оцінка терапевта
Оцінка експерта
Високий ступінь поліпшення
22
5
Середній ступінь поліпшення
43
51
Деяке поліпшення
27
27
Ніяких змін
7
14
Погіршення
1
3
Базові особистісні патерни змінюються в результаті психотерапії, однак і після терапії центральний паттернвзаімодействія зберігає свою конфігурацію більшою мірою завдяки незначному зміни структури, що позначається як "Бажання", при заметномізмененіі структур "Реакція іншого" та "Реакція суб'єкта". Лише деякі закінчують психотерапію в гіршому психологічному стані, ніж були долеченія.
В цілому результати дослідження підтвердили висновок про те, що ступінь збереження душевного здоров'я пацієнтів являетсястатістіческі значущим прогностичним показником майбутнього успіху психотерапії, що, зрозуміло, обмежує можливості будь-якого тіпапсіхотерапіі. Люборскі, однак, не зупинився на відтворенні вже відомих фактів. Він також показав, що міжособистісне взаємодія між пацієнтом ітерапевтом в психоаналітичної ситуації неодмінно повинні включати фактори, благотворновпливають на процес лікування. Ще в рамках Меннінгеровскогоісследованія він виділив вісім лікувальних факторів психотерапії [35]:
1) досвід переживання "допомагають" відносин;
2) здатність терапевта розуміти пацієнта і реагувати (емоційно відгукуватися);
3) зростаюча саморозуміння пацієнта;
4) зменшення ступеня "нав'язливості" міжособистісних конфліктів;
5) здатність пацієнта інтерналізіровать досягнуте в психотерапії;
6) набуття пацієнтом більшої терпимості по відношенню до думок і почуттів інших людей;
7) мотивація пацієнта до зміни себе;
8) здатність терапевта запропонувати ясну, розумну і дієву техніку.
У Пенсильванському дослідженні в числі інших методів застосовувався розроблений Люборскі метод виявлення Центральнойконфліктной теми відносин (метод CCRT). Було показано, що в успішних випадках терапії конфліктні відносини пацієнта втрачають свій центральний характер, особливо якщо інтерпретатівная робота спрямована на аналіз цих відносин. Це в свою чергу веде до зниження інтенсивності симптоматики. Тим самимЛюборскі отримав підтвердження одного з центральних пунктів теорії психодинамічної психотерапії про зв'язок міжособистісних конфліктів і невротіческойсімптоматікі.
У загальному і цілому, в 70-і роки інтерес дослідників, як вже зазначалося, зосереджувався на вивченні конфігураційотношеній пацієнта в терапії і поза нею; при цьому робляться спроби виділення різних структурних одиниць відносин (вже згаданий центральний паттернотношеній Люборскі, конфігурації відносин М. Хоровіца ( M. Horowitz) [20], структури свідомості Х. Даля (H. Dahl) [8] та ін Поряд з орієнтованим наструктуру відносин підходом розробляється підхід, орієнтований на розуміння процесу формування відносин - [14, 57]. Крім того, развіваютсяметоди мікроаналізу невербальних аспектів психотерапевтичної взаємодії; так, наприклад, роботи Р. Краузе (R. Krause) [30, 32] з вивчення тонкіхміміческіх взаємодій між пацієнтом і терапевтом відкривають шлях до емпірично обгрунтованого розуміння процесів переносу-контрпереноса. Сотруднічествопсіхотерапевтов і лінгвістів дозволяє проводити дискурс - аналіз протоколів психотерапевтичних сеансів, завдяки чому понятійний апарат лінгвістікіпереносітся в область терапевтичного діалогу, відкриваючи тим самим можливість більш усвідомленого використання вербальних і паравербальних средстввзаімодействія в клінічній роботі [13].

3. Дослідження ефективності психотерапії

Загальний ефект психотерапії
Дослідження результатів психотерапії - це одна з тих областей, де отримані дані припускають множинне тлумачення, вомногом обумовлене методом збору матеріалу і поняттями, за допомогою яких дані інтерпретуються. Найбільш об'єктивними вважаються результати, полученниепутем мета-аналізу окремих досліджень. Перші мета-дослідження, спрямовані на підтвердження сприятливого впливу психотерапії черезсравненіе результатів застосування різних психотерапевтичних технік, показали, що в середньому ті, хто пройшов психотерапію, почувають себе краще, чем80% з вибірки не проходили психотерапію [5]. Проте ці дані не суперечать тому факту, що в окремих пацієнтів в результаті псіхотерапііможет настати погіршення. Таким чином, мета-аналіз, претендуючи на відносну об'єктивність, насправді призводить до протіворечівимзаключеніям. Але все ж таки він дозволяє однозначно говорити про наявність психотерапевтичного ефекту в порівнянні з відсутністю лікування. До настоящемумоменту майже не залишилося сумнівів, що психотерапія загалом і в цілому надає благотворний вплив на пацієнтів, хоча зізнається також, що не совсемудается досягти бажаних позитивних змін.

Позитивні зміни при відсутності лікування
Якщо психотерапія є ефективною, то зміни, які викликаються нею, повинні бути більш значними, ніж ті, коториемогут виникнути самі по собі - так звана спонтанна ремісія. Це той самий питання, яке підняв Айзенк ще в 1952 р., поставив під сумнів самуценность психотерапії як виду лікування [11]. Етоn висновок послужив стимулом до розгортання безлічі досліджень, в ході яких поступово вирабативаласьсовременная методологія вивчення ефективності психотерапії. На жаль, у більшості ранніх емпіричних робіт не застосовувалася, наприклад, такаяметодологія досліджень, згідно з якою у випадковому порядку одних пацієнтів розподіляють в групу тих, хто буде отримувати психотерапевтичне лікування, Адруг - в контрольну групу. У результаті виявляється неможливим достовірно порівняти стан пацієнтів, які проходили і не проходили леченіе.Последовавшіе після сенсаційної роботи Айзенка дослідження, засновані на мета-аналізі тієї ж літератури, яку він використовував, а також і другіхісточніков, свідчить про те, що реальні показники поліпшення під час відсутності психотерапії були істотно нижче, ніж указує Айзенк.Ісследованія А. Бергин і М. Ламберта, наприклад, показали, що величина спонтанної ремісії у невротичних пацієнтів дорівнює приблизно 40% [4]. В іншому дослідженні [21], проведеному на матеріалі мета-аналізу окремих робіт, в яких у сумі представлені дані за 2431 пацієнтові, зібрані втеченіе 30 років, була виявлена стабільна закономірність, що відбиває взаємозв'язок між кількістю психотерапевтичних сеансів, отриманих пацієнтом, істепенью поліпшення його стану (див. рис.1).

Рис. 1
У дослідженнях із застосуванням плацебо виявлено, що самопочуття пацієнтів, які отримали плацебо, поліпшується більшою мірою, ніж осіб з контрольної групи, які не отримали ніякої терапії, але ті, хто пройшов психотерапію, демонструють ще більшу поліпшення свого стану. У любойпсіхотерапіі присутні увага, повага, підтримка, які виявляються важливим лікувальним фактором; зрозуміло, є досить убедітельниесвідетельства того, що результати навіть короткого психотерапевтичного втручання можуть бути стійкими і тривалими. Так, Р. Ніхолсон іДж.Берман (R. Nicholson, T. Berman) [41] на матеріалі мета-аналізу 67 досліджень ефективності психотерапії приходять до висновку, що на начальнихетапах виникає помітне поліпшення, що на наступних стадіях зберігається і зростає, і зберігається також через тривалий час після окончаніялеченія.
Наступне питання, що заслуговує детального розгляду: яка ж психотерапевтична техніка виявляється наіболеееффектівной? В даний час в психотерапії спостерігається тенденція до еклектизму або інтеграції різних технічних і теоретичних підходів ведіний загальний підхід до лікування, для якого не характерно чітке проходження будь-якому строгому правилом, виробленого тією чи іншою школою. Тим не менеесохраняется тенденція розрізняти в психотерапії дві течії: з одного боку, це школи та напрямки, пов'язані з психодинамічних і гуманістіческімітеоріямі, а з іншого - з поведінковими, когнітивними, експериментально-психологічними теоріями і підходами. Це разделеніеотражается не тільки на застосовуваних техніках, а й на програми навчання психотерапевтів (акцент на аналізі клінічних випадків, особистий досвід, студіюванні теоретичних робіт - або ж на наукових принципах, зборі експериментальних даних, "технологіях" терапевтичних впливів). Чтокасается ефективності обох цих течій, то недавні порівняльні дослідження різних авторів показали, що психотерапевтична действенностьмногочісленних різновидів лікування приблизно однакова. Хоча ці дослідження проводилися традиційними методами, застосування більш современнойметодологіі мета-аналізу даних принесло в цілому ті ж результати [4, 6, 15, 26, 36, 41, 42, 46].
Наприклад, у так званому Шеффілдського проекті [45] когнітивно-біхевіоральная терапія (позначена терміном "що пропонує"), що включає техніки релаксації і совладанія з тривогою, раціональне переструктурування і тренінг соціальних навичок, сопоставляласьс терапією, орієнтованої на відносини (позначеної як "експлоративною") . Клієнтами були робітники і службовці, що страждали від депресії невротичної ілітревогі. У дослідженні використовувався "перехресний" експериментальний дизайн, відповідно до якого кожна пара "терапевт-пацієнт" працювала за 8 тижнів (1 сессіяв тиждень) в одному терапевтичному жанрі, після чого рівно стільки ж часу - в іншому жанрі терапії. Такий дизайн дозволяє з високим ступенем надежностіконтроліровать змінні, пов'язані з особою пацієнта і терапевта, завдяки чому виникає можливість оцінити ефект терапевтіческоговоздействія. Результати показали невелику перевагу "наказує" психотерапії по опитувальника, що оцінюють вираженість симптомів, і постандартізованному психіатричного інтерв'ю, однак з 30 випадків лише в семи відмінності в ефективності виявилися статистично значущими.
У цілому, численні окремі дослідження і результати мета-аналізу приводять до висновку, що різні технікіпсіхосоціальной терапії виявляються приблизно рівними по ефективності. Незначна перевага когнітивно-біхевіоральних підходів, котороеобнаружівается в більшості подібних робіт, можна пояснити, наприклад, тим, що методи вимірювання ефективності фіксують у першу чергу поведенческіеізмененія у пацієнтів, а не кількість чи якість інсайтів, пережитих ними в ході терапії. Ще одне можливе пояснення: переважна більшість подобнихісследованій проводиться психотерапевтами, які дотримуються саме когнітивно-біхевіоральной орієнтації, тому не дивно, що результатиінтерпретіруются на користь "рідного" напряму.
Однак більш інтригуючим підсумком досліджень представляється саме виявлена дуже значні відмінності в еффектівностіпсіхотерапевтіческіх шкіл, настільки різних за своїм теоретичним і методичним підставах. Для пояснення цього факту пропонується три альтернатівнихгіпотези.
1) Різні психотерапії досягають подібних цілей за допомогою різних процесів.
2) В дійсності спостерігаються різні результати терапії, які, однак, не уловлюються застосовуваними ісследовательскімістратегіямі.
3) Різні терапії включають в себе певні загальні для всіх компоненти, що роблять лікувальний вплив, хоча і не занімаютцентрального місця у властивому даній школі теоретичному обгрунтуванні психотерапевтичного зміни.
В даний час ні одну з цих трьох гіпотез неможливо повністю ні довести, ні спростувати. Мабуть, найбільше чіслосторонніков зібрала третя альтернатива, що передбачає наявність загальних факторів, властивих кожному психотерапевтичного підходу. До них, в першу чергу, відносяться: теплота та підтримка; увагу до пацієнта; надійність психотерапевта; деяка частка сугестії; очікування поліпшення і запит на поліпшення. Серед общіхфакторов найбільш досліджено так звані "необхідні і достатні умови" особистісного зміни пацієнта, виявлені в рамкахкліент-центрована підходу [43]: емпатія, позитивне ставлення, ненав'язлива теплота і конгруентність (справжність) психотерапевта. Практіческівсе школи психотерапії визнають, що дані характеристики відносини терапевта до пацієнта ефективного лікування і є також фундаментальними в построеніітерапевтіческого альянсу. М. Лемберт і А. Бергин (M. Lambert, A. Bergin) [32] пропонують наступний перелік загальних факторів, згрупованих у три категорії (підтримка, научіння, дія), пов'язаних з успішним результатом психотерапії (табл. 2):
Таблиця 2. Фактори, що обумовлюють успішність психотерапії
Підтримка
Научіння
Дія
Катарсис
Ідентифікація з психотерапевтом
Зменшення соціальної ізоляції
Позитивні відносини
Зняття напруги
Терапевтичний альянс у взаємодії
Компетентність психотерапевта
Теплота, повага, прийняття, емпатія, автентичність терапевта
Довіра
Інформація
Афективні
Прийняття проблематичного досвіду
Зміни очікувань щодо власної ефективності
Когнітивне научіння
Коригувальний емоційний досвід
Дослідження внутрішніх фреймів
Зворотній зв'язок
Інсайт
Принципи
Поведінкові регуляція
Когнітивне совладаніе
Совладаніе зі страхом
Прийняття ризику
Наслідування
Вправа
Тестування реальності
Досвід переживання
Активну участь успіху
Опрацювання
Останнім часом все більш очевидно, що певні особистісні якості пацієнта відіграють істотну роль вформірованіі терапевтичних відносин і впливають на результат терапії. Х. Страпп (H. Strupp) [49-52] повідомляє про чотирьох серіях досліджень, в кожному з которихдва пацієнта проходили короткострокову терапію в одного і того ж психотерапевта, причому один з пацієнтів демонстрував значний прогрес, а терапіявторого була оцінена як невдалий. Ці повідомлення є частиною великого дослідження з використанням різних методів вимірювання еффектівностіпсіхотерапіі та аналізу взаємодій між пацієнтом і терапевтом. У згаданих випадках пацієнтами були студенти коледжу (чоловіки), що страждали оттревожності, депресії, соціальної відстороненості. Всі терапевти, які брали участь у дослідженні, мали досить хорошими профессіональнимінавикамі, однак міжособистісні відносини з кожним з двох пацієнтів виявлялися досить різними. У восьми отриманих звітах (по два від кожного терапевта) пацієнт, який досяг значного успіху, характеризується як більш орієнтований на побудову значущих відносин з терапевтом і действітельносумевшій це зробити, тоді як "неуспішна" пацієнт не сформував відносин з терапевтом і був схильний взаємодіяти на більш поверхневому рівні.
Завдяки дослідницькому дизайну внесок психотерапевта в обох випадках можна було вважати більш-менш константним, що дозволяло приписати відмінності в результатах терапії змінним, привнесеним пацієнтами. Сюди можна віднести такі фактори, як організація Егопаціента, зріла, мотивація, здатність активно включитися в пропонований міжособистісний процес. Страпп підкреслює, що досвід минулих межлічностнихотношеній пацієнта відіграє важливу роль для досягнення нею значимих змін у ході терапевтичного взаємодії. До схожих результатів приходять такжеЛ.Люборскі [34], Д. Крос і П. Шіхен (D. Cross, P. Sheehan) [7], К. Морріс і К. Сакермен (R. Morris, K. Suckerman) [38 -- 40] і ряд інших.
В останні роки проявляється тенденція не стільки до зіставлення ефективності різних психотерапевтичних напрямків вцілому, скільки до розгляду можливого впливу конкретної терапевтичної техніки на конкретне психічне порушення незалежно від ісходногообщетеоретіческого напрямку. У результаті цих досліджень, з одного боку, підтверджується провідна роль "неспецифічних" компонентів психотерапії, а з іншого - вдається виявити деякі специфічні фактори (наприклад, у разі лікування депресії в контексті когнітивно-біхевіорального направленіяважним моментом є новий спосіб опису проблеми, запропонований терапевтом, а також постійна "зворотній зв'язок" від терапевта до пацієнта относітельнопродвіженія останнього).
У цілому, вивчення ефективності психотерапії дозволяє прийти до ряду висновків, які мають значення для її теорії і практики, атакож для подальшого розвитку досліджень.
1. Багато хто з вивчених видів психотерапії надають очевидний вплив на різні типи пацієнтів, причому цей вплив не тільки статистично значуще, але і клінічно ефективно. Психотерапія сприяє зняттю симптомів, прискорюючи естественнийпроцесс одужання іобеспечівая розширення стратегій совладанія з життєвими труднощами.
2. Результати психотерапії, як правило, виявляються досить пролонгованими. Хоча деякі проблеми, наприклад, наркотична залежність, мають тенденцію виникати знову і знову, багато хто з новоутворень, досягнутих в ході психотерапії, зберігаються в теченіедлітельних періодів часу. Це пояснюється частково тим, що багато видів психотерапії спрямовані на створення постійно функціонуючих змін, а невиключної на зняття симптомів.
3. Відмінності в ефективності тих чи інших форм психотерапії зн?? ве менш виражені, ніж можна було б очікувати: когнітивно-біхевіоральние техніки демонструють деяку перевагу над традиційними методами вербальної терапії стосовно до певних тіпампсіхіческіх розладів, але це не можна вважати закономірністю. Загальна тривалість психотерапевтичного лікування також може бути досить нетривала дляопределенного типу проблем, тоді як ряд проблем і розладів не піддається короткострокової психотерапії.
4. Незважаючи на те, що окремі психотерапевтичні напрямки зберігають своєрідність і властиву імспеціфіку взаємодії з пацієнтом, багато психотерапевти в даний час йдуть еклектичному підходу. З одного боку, цей факт отражаетестественную відповідну реакцію на емпіричні дані і відкидає існувала перш за установку на суворе дотримання правил і вимог певної школи.С іншого боку, це дозволяє максимально гнучко пристосовувати ту чи іншу техніку до запитів і потреб пацієнта, його особистісним особливостям і об'ектівнимобстоятельствам проведення психотерапії.
5. Міжособистісні, соціальні і емоційні фактори, які є однаково значущими для всіх видів психотерапії, мабуть, виступають важливими детермінантами покращень стану пацієнтів. При цьому з усією очевидністю виявляється той факт, що допомагати людямсправляться з депресією, тривогою, почуттям неадекватності, внутрішніми конфліктами, допомагати їм будувати більш живі стосунки з оточуючими іоткривать для себе нові напрямки в житті можна лише в контексті довірчих, теплих відносин. Подальші дослідження мають фокусіроватьсяне стільки на детермінанта відносин, загальних для всіх видів психотерапії, скільки на специфічному значенні конкретних інтеракцій між пацієнтом ітерапевтом.
6. І нарешті, необхідно мати на увазі, що за усередненими показниками поліпшення стану пацієнтів в результатепсіхотерапіі ховаються досить істотні індивідуальні розходження. Однією з детермінант цих відмінностей є особистість самого психотерапевта, ще однією-особистість пацієнта; цілком очевидно, що не всім можна допомогти і не всі психотерапевти ефективно працюють з будь-яким пацієнтом. З цього випливає, чтоесть потреба в більш ретельному аналізі взаємозв'язку між процесом і результатом психотерапії, що грунтується не тільки на клінічних судженнях, ної на систематичному зборі емпіричних даних.

4. Методи вивчення психотерапевтичного взаємодії
Методи дослідження психотерапевтичного процесу в цілому і - більш вузько - психотерапевтичного взаємодії можноклассіфіціровать у відповідності з наступними категоріями вимірів: методи прямого - непрямого вимірювання; фокус аналізу; перспектива аналізу; ізучаемийаспект процесу, тип шкалювання, теоретична орієнтація (див. [33]). Прямі методи кодують або оцінюють поведінку в ході реальних сесій або їх записів (транскрипти, аудіо-або відеозапису); це зазвичай роблять експерти або з