Дослідження мислення хворих на шизофренію методом піктограм
Як відомо, експериментальна методика піктограм направлена на дослідження опосередкованого запам'ятовування. Цей методоснован на положеннях вітчизняної психологічної теорії (Л. С. Виготський, А. Р. Лурія, А. Н. Леонтьєв) про опосередкованому характері психічних актовчеловека. Сама ж методика піктограм запропонована вперше в Радянському Союзі А.Р. Луріей, вона широко застосовується у вітчизняній психіатрії та увійшла навіть впоследній підручник психіатрії.
Вперше Г.В. Биренбаум використовувала її для аналізу мислення хворих. Надзвичайно цінні дані її дослідження перетворилися теперьв бібліографічну рідкість. Однак сама методика широко застосовується в патопсихології саме для дослідження мислення (Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубінштейн та ін).
Завдання дослідження. Теоретична завдання дослідження полягала у спробі піддати психологічного аналізу теособенності мислення, які в психіатрії позначаються як "примхливість", а іноді навіть як "розірваність" асоціацій.
Див: Тези доповідей конференції "Проблеми патопсихології". М., 1972. (Прим. Робота виконана під керівництвом С. Я. Рубінштейн.)
Нашим завданням в даній роботі було дослідження мислення хворих за допомогою методу піктограм. Особливість нашої работизаключалась ретельного аналізу змісту самих виборів образів для запам'ятовування. У зв'язку з цим зазначена методика, яка не мінялася по своемусуществу, була дещо доповнена докладними розпитуваннями хворих про те, яким шляхом і чим саме зроблений вибір допоможе при відтворенні заданого Слован вирази. Ми намагалися розкрити причину виникнення того чи іншого виду вибору.
Протягом восьми років практичної роботи в лабораторії патопсихології лікарні ім. П.Б. Ганнушкіна цей метод пріменялсянамі при дослідженні всіх хворих з відповідною освітою, які прямували клініцистами в лабораторію.
Склад випробовуваних. Всього було досліджено 330 хворих. З них 160 хворих на шизофренію. Ці хворі були без остройпсіхопатологіческой симптоматики, без грубого емоційного та інтелектуального дефекту, а також без виражених порушень мислення. Всебольние відрізнялися порівняльної психічної збереженням і викликали значні труднощі при постановці діагнозу та вирішенні експертних вопросов.Чаще всього хворі направлялися в лабораторію із завданням відмежування шизофренії від інших нозології (психопатії, епілепсії, органічного захворювання центральної нервової системи, сосудістогозаболеванія головного мозку, олігофренії). Треба було виявити наявність або відсутність порушень мислення, так як в клініці це питання було труднорешіть.
Були також піддані аналізу результати дослідження хворих на епілепсію (44 чоловік) без грубого інтеллектуальногодефекта і без гострої психопатологічної симптоматики, без об'єктивних відомостей про нападах. Вони також викликали сумніви в клініці і прямували до лабораторіюс метою диференціального діагнозу.
У нашому дослідженні була контрольна група, яка складалася з 127 досліджуваних, що не страждають психічними заболеваніямі.Она складалася з випробовуваних, які перебували в стаціонарі на дослідженні або проходили стаціонарну військову або трудову експертизу. Такий подборконтрольной групи був обумовлений такими міркуваннями: по-перше, ми вважали, що при обстеженні будь-якого колективу не виключена возможностьналічія психічно хворих досліджуваних, по-друге, наша контрольна група здавалася більш "чистою", "достовірної" в отношенііпсіхіческого здоров'я, тому що це були люди, які вже пройшли ретельне стаціонарне психіатричне обстеження. Незважаючи на те що в отношенііпсіхіческого здоров'я цих людей і виникали якісь сумніви, проте під час виписки з лікарні у них не було знайдено психічного захворювання ( "практично здоров") або ж були поставлені діагнози ( "невротичні реакції", "психопатія" ). Всі названниедіагнози були остаточно встановлені в клініці після виписки хворого.
Результати дослідження. Випробовувані цієї групи з легкістю сприймали інструкцію, умовність завдання була доступна, вони безтруда опосередковано будь-які дані слова або вирази, незалежно від ступеня їх умовності та абстракції. Так, наприклад, до виразу "веселе свято" найчастіше малювали прапор, салют, чарку вина, демонстрацію, усміхнене обличчя, ялинку, магнітофон, але іноді траплялися й такі малюнки: три гвоздики (каксімвол революційних свят), гітара, діти, іграшки та тощо; до слова "розвиток" найчастіше були зроблені такі малюнки, як спіраль, графік, мозок людини, маленький і велика людина, яйце, книга, поділ клітин, діаграма, кілька рослин; до слова "справедливість" чащевсего малюють Феміду , суддю в кріслі.
З аналізу образів, обраних здоровими людьми, видно, що хоча кожне запропоноване для запам'ятовування слово допускалонеограніченное кількість виборів, але багато з них були стандартні або банальні.
А.Р. Лурія в лекціях, присвячених "опосередкованого запам'ятовування", писав: "Кожне слово є не тільки чином предмета, але і системою потенційних зв'язків, в які вступає даний предмет". Отже, як зазначає А.Р. Лурія, в процессеопосредованного запам'ятовування людина піклується не про те, щоб виділити придатні для запам'ятовування зв'язку. Зв'язки, які випробувані застосовують длязапомінанія, можуть бути штучні, не відображати істотних відносин дійсності, але вони повинні бути адекватні за змістом, так як іменноадекватность вибору і забезпечує надійність відтворення.
Абсолютно протилежний характер носили вибори хворих на шизофренію. Цими хворими при виконанні методу піктограм билопродуціровано всього 2462 вибору. Серед отриманих видів виборів було відзначено адекватних за змістом 37%, неадекватних - 62%. Критерій поділу вибіраемихбольнимі образів на адекватні і неадекватні не міг, зрозуміло, бути суб'єктивним. Не було, проте, переконливих формальних підстав для такогоделенія. Підсумовуючи матеріал, можна було відзначити, що відстрочене відтворення 10 слів було доступніше хворим на шизофренію, ніж відстрочене натакой ж інтервал часу відтворення піктограм. Але критерій відтворення для оцінки адекватності кожного окремого образу не билпрігоден, тому що всі досліджені хворі були молоді і відтворювали часто механічно (навіть такі слова, які пропускали, зовсім нічим не опосредовалілібо опосередковано безглуздо). Можна було б настільки ж сумарно відзначити, що на відміну від деякої стандартності виборів у здорових ( "дружба-рукостискання", "хвороба - ліжко" і т.д.) вибори психічно хворих, особливо хворих на шизофренію, які були нестандартними, своєрідними (аналогічно нестандартності ознак порівняння в роботі Т. К. Мелешко).
Нам, однак, здається більш доречним і продуктивним, відправляючись від узагальнення фактичного матеріалу, виявітьтіпологію і піддати аналізу всі вибори. Доказом неадекватності стає при такому підході сам психологічний аналіз вибраних образов.Пріведем приклади найбільш неадекватних, майже непояснених образів.
При запам'ятовуванні виразу "важка робота" хворий малює Ісуса Христа, пояснюючи так: "Навколо головисіяніе, він сяє від щастя ... не роби зла ближньому. Натхненне обличчя. Ісус Христос виконує свою функцію".
До слова "справедливість" малює курку: "Якщо я в житті вкрав кури-цу, то мене питають і я кажу: так, я укралкуріцу".
Видно, що образи, які хворі придумували для запам'ятовування пропонованих понять, були дуже далекими від змісту заданногопонятія. І як не дивно, але подібні види виборів відзначалися у хворих з формально сохранными операціями аналізу, синтезу, відвернення, абстрагування; в піктограмі таких хворих нерідко зустрічалися також адекватні за змістом вибори. Аналізу піддати ці зв'язки надзвичайно важко. "Віддалені" образи можна лише трактувати як "розірваність", "химерність", "примхливість" і т.п. Це шірокораспространенние в психіатрії характеристики мислення при шизофренії. Але, як зазначає Ю.Ф. Поляков, "такі поняття являють собою лише образниехарактерістікі того, як ми сприймаємо прояви порушень", тому теоретична задача полягала в спробі психологічного аналізу особенностімишленія, аналізу цих химерних виборів.
У зв'язку з такою труднощами у поясненні настільки "віддалених" зв'язків ми вирішили спробувати побудувати псіхологіческійаналіз виборів на більш доступних, менш химерних видах зв'язків, сподіваючись, що результати їх аналізу допоможуть розібратися в причинах виникнення і вхарактере структури "віддалених" зв'язків.
1. АНАЛІЗ ВИБОРІВ По об'єктах
Вихолощені (9%). До них ми віднесли порожні, беззмістовні, схематичні зв'язку. Схематизація доходить іноді в малюнках доповнивши абсурдність. Випробовувані роблять настільки немов малюнки, що їх стає неможливо диференціювати. Іноді створюють не малюнки, а пустиесхеми. Малюнок настільки втрачає кордон умовності, що в ньому, по суті, нічого не залишається від потрібного слова. У таких хворих вся потрібна умовність дляданного завдання відсутній. Ми наведемо декілька таких видів виборів.
Хвора Б., 1937 р. народження, освіта середня. При запам'ятовуванні слова "справедливість" ставить дві точки: "Сказано - зроблено. Якщо три крапки, то це без закінчення".
Хворий А., 1941 р. народження, освіта середня. Для того щоб запам'ятати слово "справедливість", малює коло: "Справедливість асоціюється у мене чомусь з колом. Круг - це ніби без будь-яких кутів".
Псевдоабстрактность. Підвидом зазначених типів виборів є псевдоабстрактние, тобто такі, в яких засобом запомінаніяслужілі не порожні значки, точки, лінії, а абстрактні фігури. Ці фігури також несли символічне навантаження.
Хворий Д., 1940 р. народження. "Розлука" - малює брусок: "Брусок потягнули, він і порвався, не витримав навантаження, адже розлука виходить не від людей, які розлучаються, а від якихось зовнішніх умов, факторів. Було єдине ціле, єдине тіло, а утворилося два, розлучаються дві сусідні частини одного і того ж тіла ".
Хворий В., 1945 р. народження. "Сумнів" - малює безформний предмет: "Что-то безформне, неопределеннийпредмет ... сумнів - це теж невизначеність".
Предметність малюнка для пригадування не була витримана, вибори були Пристрій з дуже широкими і абсолютно не відображали реальногосодержанія слова.
З прикладів, наведених вище, видно, що хворі опосередковано процес запам'ятовування неадекватно, тобто вибирали такі образи длязапомінанія, які вже самі по собі не мали ніякого змісту, не несли жодної інформації, яка б допомогла при відтворенні. Содержательностьздесь повністю була відсутня, хворий оперував безглуздими символами. Тут слід зазначити, що абстрактні знаки та символи нерідко зустрічаються впіктограммах психічно здорових людей, але там вони змістовні. Тут справа йде про явище, істотно відрізняється від того, яке позначається словом ( "символ") в застосуванні до психіки здорової людини. Для останнього символ є умовне позначення якого-небудь поняття або відношення при помощіопределенного конкретного знання ( "серце - любов", "якір - надія", "спіраль - розвиток"). Психічно здоровий человекотчетліво розмежовує буквальне значення від переносного, конкретне від абстрактного, тому він, вживаючи символ, завжди віддає собі звіт вотносітельном і умовний характер зв'язку між позначенням та позначається.
Вибори за співзвуччям (2%) також слід віднести до формальних. ивом почуттів ". Таке переживання можливо. Але вдань випадку знову взята одна сторона поняття, яка надто гіпертрофується.
Всі наведені варіанти виборів ми об'єднуємо в групу символічних.
Аналіз результатів. Схильність хворих на шизофренію до символізації вже давно була відзначена багатьма психіатрами (С. С. Корсаков, В. А. Гіляровський, Г. Е. Сухарева, А. А. Перельман, А. Н. Зал-Манзон) та психологами (Г.В . Биренбаум, Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубінштейн). Деякими з них билапредпрінята спроба дати теоретичне обгрунтування вказаним фактом. Так, В.А. Гіляровський пояснює схильність хворих до символіки "паралогічностью" мислення. Г.Е. Сухарева у своїх роботах зазначає, що "у багатьох випадках відхід від реального у світ схем і абстракційнесомненно грає роль гіперкомпенсації". Хворий починає будувати свої власні системи, опрацьовувати всі за особливою схемою, "все в жізнідетермініруется для нього якимись математичними критеріями", - пише Г.Є. Сухарева. Хворі відходять від реальності, з якими у них немає адекватних іемоціональних зв'язків, у свій особливий світ, часто світ химерних схем і химерних, абстрактних конструкцій ". Г. В. Биренбаум, яка вивчала порушення понять удушевнобольних, також вказувала на схильність хворих на шизофренію до" схематичне "і" порожній "символіці. Вона зазначає, що" це не багата абстрактність, яка є вищою формою відображення дійсності, а вигадливий формальний прийом, завдяки преломленіюдействітельності через аутизм хворого ". С. С. Корсаков вказував на поєднання римованих слів, або поєднання слів по співзвучністю початкових складів (алітерація), або перехід від однієї ідеї до іншої тільки за подібністю якого-небудь ознаки ".
Детальний аналіз наведених прикладів дозволив нам ближче підійти до теоретичного пояснення виникнення символічних виборов.В основі виникнення кожного такого вибору лежить, мабуть, різна ступінь афективної насиченості розумового акту. Там, де були проведені вибори, зроблені на основі чуттєвого враження, а також вибори з масштабним і символічним поясненням, чітко виступає роль афективної насищенностімислітельного акта хворих. Дійсно, коли хворий обирає до слова "печаль" - "зламану гілку", цей зв'язок без сомненіяотражает деякий афективний сяють хворого. Він сам розкриває нам свої переживання, порівнюючи цей образс загибеллю дитини. Такого роду вибори могутвознікнуть тільки при особливої емоційності сприйняття, за наявності загострених переживань. Таке трактування виникнення символічних образовполностью узгоджується з думкою Б.В. Зейгарник. Б.В. Зейгарник прямо ставить символіку мислення хворих на шизофренію в тісному зв'язку з "різноплановістю" та емоційною насиченістю. У своїй монографії автор пише: "Саме через" різноплановості "мислення іемоціональной насиченості повсякденні предмети починають виступати у вигляді символів".
Чи правомірно сумнів у тому, що всі ці види виборів є спорідненими за походженням. Цілком ймовірно, вихолощені, порожні за співзвуччям вибори можуть свідчити не стільки про афективному напруженні, скільки про згасання, спустошення афективної жізні.Действітельно, коли хворі для запам'ятовування найрізноманітніших понять малюють тільки одні знаки, крапки або підключені через склад заданого поняття, етіобрази говорять про початок емоційного спустошення (мається на увазі не дефектне стан хворих, а перші прояви вихолощений-сті). Тут мається на відуне кількісна ступінь афективного напруження, а певна динаміка афективного світосприйняття, від напруження до порожнечі. Емоції, які відчувають хворими, нерегуліруют його розумовий акт, а, навпаки, дезорганізують його. Вибори образів для запам'ятовування стають неадекватними.
Таким чином, пояснення всім описаним видів виборів слід шукати в динаміці афективного насичення інтелектуального акту, що іотлічает їх від наступної групи образів для запам'ятовування.
2. АНАЛІЗ ВИБОРІВ За динамікою Розумова АКТА
Неадекватність виборів виявляється часто не стільки у вибраному образі для запам'ятовування, скільки у самому процесі вибору.
Множинний тип виборів (5%). Даний вид виборів є наслідком найбільш грубого порушення динаміки розумових процессов.Для подібного типу виборів характерно, що до заданого поняттю вибирається декілька не пов'язаних між собою образів для запам'ятовування. Наведемо приклад.
Справедливість - ваги, полиця з книгами, дитина і сонце. "Терези, важіль не вагається - значить, все справедливо, чаша" гріхів "не перетягує чаші" покарань ". Одна чаша темна, інша - світла. У чорній - гріх, у світлій - покарання. Стрілка вгору, таккак справедливість торжествує, не хочу судити догори ногами ... Полка з книгами - звід законів, судити треба справедливо, за законом, але не так, щоб послеетого було заподіяно зло, вище цих законів може бути свобода, дана людині від природи, людина народжена вільною. Пташка і квітка -- символ свободи. Внастоящее час потрібно пам'ятати про те, що справедливість - це дар нащадкам, маленька дитина - символ потомства, щоб діти були завжди щасливі, пустьвсегда буде сонце. Ваги нижче за все, а вище - свобода ".
З прикладу видно, що для запам'ятовування одного поняття хворий використовує відразу кілька образів, які за содержаніюдалекі один від одного і не пов'язані між собою. Розумові процеси хворого грубо розпливчасті, ненаправленої, що характерно для хворих на шизофренію. У зв'язку з цим і відзначається така легкість виборів образів для запам'ятовування. У розпливчатості, ненаправленої і лежить причина множинності виборів.
Такий тип виборів слід відрізняти від докладності, яка властива хворим епілепсією. У наших хворих такжеотмечалась докладність виборів (5%). У тих випадках, коли має місце докладність, мова може йти тільки про багатопредметності виборів, т.е.все предмети розташовані в одному плані і кожен предмет служить для підкріплення запам'ятовування. Наприклад, хворий на епілепсію, вирішуючи намалювати до слова "хвороба" ліжко, обов'язково подрісует що лежить на ліжку людини, градусник, пляшечку з ліками. З цього прикладу видно, що больнойне може відвернутися від безлічі конкретних зв'язків, не в змозі загальмувати що-небудь одне головне. (Про цей факт писала у своїй монографії Б. В. Зейгарник). Тим часом множинність - наслідок різноплановості, розпливчатості асоціацій.
Повною протилежністю множинним і грунтовним виборів є стереотипні вибори. Такий тип связейобнаружівается тільки при розгляді піктограми в цілому. Прикладом таких зв'язків служать піктограми, в яких хворі для запам'ятовування самихразнообразних, навіть різнорідних понять, користуються одними й тими самими образами (наприклад, малюють або тільки людей, або тільки вдома, або тільки квіти і т.п.).
Такий тип виборів є також наслідком порушення динаміки розумових процесів. Але порушення при стереотипії виборовуже іншого порядку, думка тече настільки інертно, що хворі ніби застряють на одному образі.
Конкретні вибори з розпливчатістю в поясненнях (15%). Відмінною особливістю названих образів є факт, когдабольние, вибираючи близькі до адекватних образи, не використовують його як засіб запам'ятовування, не утримуються на єдиній лінії, ідуть у поясненнях кізбиточним, побічним асоціаціям. Наведемо приклади.
Розлука - стіна. "Це стіна, велика, глуха, людина перед нею, що втратив частину себе, частину сил, змучений, сумує ... ця туга забирає в нього сили, можливості, єдино чому тримається - це надією".
Так, "стіна" може нагадати "розлуку". І спочатку хворий правильно починає розмірковувати іоб'яснять вибір, але в своїх міркуваннях швидко йде в бік і починає розмірковувати просто про людину, його надії, вплітаючи в міркування собственниепережіванія. Конкретний образ як би розчинявся, розпливався в міркуваннях хворого і не міг служити засобом запам'ятовування.
При такого роду виборах порушення розумового акту виступають не стільки у змісті самих виборів, скільки в поясненнях.
Частковий вид виборів (13%). Зазначений вид виборів характеризується тим, що вибрані образи є фрагментаміконкретной ситуації, створеної самими хворими, але фрагментами, обраними невдало. Наведемо приклади.
Розвиток - рахунки. "Усний рахунок, розвиваються, коли вважають". Надія - лава. "Скамейка, коли сподіваються, тообязательно чекають, чекати, стоячи, незручно".
Справедливість - палець. "Вказівний палець, піднятий догори ... коли люди доводять справедливість, то вони можуть сделатьтакой жест".
Ми бачимо, що в процесі вибору способу будувалася конкретна ситуація, якої хворі намагалися пояснити свій вибір. Але ізадекватно побудованої ситуації вибирається непридатний для запам'ятовування образ.
Аналіз результатів. Як вказує А.Р. Лурія, "у процесі опосередкованого запам'ятовування людина не піклується про те, чтобивиделіть придатні для запам'ятовування". Але фрагментарні вибори, які зустрічалися у наших хворих, абсолютно були непридатні шкідливим длязапомінанія. Можна було б припустити, що ці фрагменти придатні для хворого тому, що пов'язані з його особистими переживаннями, тобто являютсяегоцентрічнимі. Проте пояснення хворих доводять, що це не так. Наприклад, якщо хворий малює лавку до слова "надія", можна було б думати, що це пов'язано з особистими переживаннями, але пояснення "стоячи, чекати незручно" заперечує таке припущення. Такий невдало вибраний фрагментмог виникнути тільки при ненаправленої розумового акту.
Частковий тип виборів слід віднести до менш грубих порушень динаміки розумового акту, але все ж до порушень її.
Таким чином, у цьому розділі об'єднані такого роду вибори, які обумовлені порушенням динаміки психічних процесів (інертність, уповільнення, надмірна плинність), і такі, у яких порушена цілеспрямованість розумового акту.
3. АНАЛІЗ ВИБОРІВ ПО ЗНАЧИМОСТІ ЗМІСТУ
Методика піктограми, що стимулює вільний вибір способу для запам'ятовування, носить до деякої міри прожектівний характер.Она в нормі відображає особисті інтереси, задуми або сумніви випробовуваних. Особливо велике це відображення при завданні запам'ятати емоційно значимі слова ( "надія", "щастя", "хвороба" і т.п.). Іноді навіть для запам'ятовування нейтральних слів здорові піддослідні обирали слова, пов'язані з особистими устремліннями (наприклад, "багатство" - автомобіль або нова квартира). У здорових випробуваних егоцентричним виборів, індивідуально-значущих, було небагато. У патології ж ця особистісна обумовлений-ність виступає все більше й конкретніше. Найчастіше піктограми, з-які стоять з суцільно егоцентричні, спостерігалися при епілепсії. Але нерідко вони виступали у хворих на шизофренію. Егоцентричності тут досягала степенінелепості. Хворий відмовлявся малювати що-небудь для запам'ятовування виразу "вечеря", так як він сам ніколи не вечеряє. Іноді хворі сіпохондріческім синдромом до I того ж "смачного вечері" малювали мікроби. У ряді випадків у піктограмах вперше виявлялися суіцідальниенамеренія хворих.
Наявність егоцентричних обумовлених виборів залежало не тільки від змісту переживань хворих, а й від степенідоступності. У ряді випадків хворі навіть до емоційно значущим словами приводили занадто загальні, що не мають ніякого відношення до їх переживань. Так, наприклад, хворий, що знаходиться в психіатричній лікарні, може до слова "хвороба" намалювати людини, у якого одна рука коротшою за іншу, або перев'язаний порізаний пальчик. Це говорить про те, що хворі не бажають розкриватися перед експериментатором, не хочуть показувати свої внутренніепережіванія і думки. Такого роду вибори дають можливість розкрити внутрішню емоційну відгородженості хворого.
Ми спостерігали у хворих на шизофренію і інший варіант "відгородженості" і небажання показати, оголити свойвнутренній світ. У цьому випадку хворі використовували прислів'я, приказки, уривки з пісень і літературних творів.
Особливий інтерес представляє аналіз якості малюнків - не з точки зору художньої цінності, а як вираження состояніяпсіхікі (незавершеність, схематичність і т.д.). Цьому присвячена величезна кількість зарубіжної літератури, в більшості - психоаналітичної, але іногдаімеющей і діагностичну цінність. Це дає можливість проаналізувати і наш матеріал, що буде предметом подальшої роботи.
Висновки
1. Піктограма виявилася ефективним методом для оцінки мислення хворих на шизофренію, зокрема для ранньої діагностікірасстройства мислення.
2. Процес складання піктограми являє собою цілісний акт, у якому як би злиті мнестичні, емоційні ісодержательние компоненти розумового акту.
3. Проведені дослідження свідчать про те, що неадекватність розумових процесів при шизофренії обумовлена не тольконеадекватностью самого об'єкта вибору, а обов'язково поєднується з порушенням процесу вибору об'єкта для запам'ятовування.