Коморбідних в психіатрії: погляд на проблему
Проблемі коморбідності останнім часом приділяють досить багато уваги на сторінках наукових психіатричних журналів, що, з однойсторони, апріорно свідчить про актуальність даної теми, а, з іншого боку, може говорити просто про популярність і своєрідною моді. У цій связівознікает питання, наскільки коморбідних дійсно представляє нову проблему, визнану намітити нові підходи а психіатрії, або вона є ещеодной зі спроб реанімувати давно встановлені закономірності, яка нічого нового не принесе?
Сам по собі термін "коморбідних" може бути дослівно перекладено як "соболезненность", що прімінітельно кпсіхіатріі викликає більше питань, ніж дає відповідей. Тут слід сказати, що повної аналогії між психіатрією і соматичної медіцінойпровесті не можна. Справді, якщо одночасне наявність двох і більше захворювань, що мають самостійні механізми, в соматики зустрічається довольночасто, то зовсім інакше справа йде в психіатрії.
У даній науці ми не маємо в своєму розпорядженні поки повними іісчерпивающімі відомостями з етіології і патогенезу психічних захворювань, і відомості про самостійність і незалежність тих чи інших захворювань ірасстройств часто носять спекулятивний характер. Тому правомірно говорити про відносну коморбідності. Це стосується співвідношення шизофренії та ендогеннойдепрессіі (випадки так званих постпсіхотіческіх депресій у хворих на шизофренію) [4, 15]; депресивних і тривожних розладів (поєднання большогодепрессівного епізоду і панічного розлади); тривожних розладів і соматизації (поєднання соматоформних розладів з панічним розладом) [2 -- Очевидно, що відсутність чітких уявлень про механізми психічних захворювань і розладів послужили однією з причин введення впрактіку психіатрії уніфікованих і стандартизованих класифікацій, таких як МКБ-10 і DSM-IV (остання переважно застосовується в США, ноіспользуется в наукових дослідженнях і психіатрами інших країн).
Характеризуючи основні підходи, які використовуються в подобнихклассіфікаціях, слід сказати, що вони засновані на конвенціональних принципах, і діагностика здійснюється відповідно до определеннойдоговоренностью. Подібний підхід, поза сумнівом, відрізняє жорстка формалізація, коли наявність кількох певних характеристик стану при ісключеніідругіх дозволяє зупинитися на якоїсь певної діагностичної категорії. Це дозволяє уникнути трудомісткою роботи зі збору анамнезу, чтовесьма характерно для вітчизняної психіатрії і дозволяє прийти до діагностичного висновку ціною найменших витрат.
Разом з тим, сам по собі такий підхід має на увазі можливість наявності декількох діагностичних категорій на рівних підставах, коли є в наявності ознаки, характерні для кількох діагнозів, кожен з яких має право на самостійність. Саме в цих випадках і говорять окоморбідності. Таким чином, коморбідних виступає як результат діагностичної невизначеності, коли є рівна ймовірність для каждогоіз діагнозів. Це найбільшою мірою характерно для області прикордонних нервово-психічних розладів, серед яких раніше найбільш частими билідіагнози неврозів.
Проте, як в МКБ-10, так і в DSM-IV, діагнозу "невроз" взагалі вже не існує. Замість цього в качествесамостоятельних діагностичних категорій виділяються "розлади настроїв" і "тривожні розлади", для яких пріводятсястрогіе діагностичні критерії безвідносно причини, здатної викликати ці стани. Таким чином, тривожні розлади, які ранееотносілісь до неврозів, в даний час в плані причинності зрівнюються з афективними розладами, які в більшості випадків виникають какендогенние.
Виходячи з цього, можна і всю гаму тривожних розладів розглядати як ендогенні за походженням (тут ендогенне відносини кшізофреніі не має - В.К.), тобто детерміновані якимись прихованими від нас факторами, імовірно генетичними.
Клінічна реальність і численні літературні дані переконливо показують, що між тривожними та депресивними явленіямісуществует більше спільного, ніж відмінностей, хоча повністю звести одну феноменологію до іншої буде явно невірним.
Не зупиняючись на психопатологічних дефініціях тужливого і тривожних афектів, підкреслюємо, що досвід псіхіатріібезотносітельно національних особливостей тієї чи іншої школи, традиційно розділяє ці феномени. Мова, таким чином, йде про різні явища, яким вжітейском і психопатологічної сенсі слова надається зовсім різне значення.
У той же час добре відомо, що депресивний і тревожнийсімптомокомплекси часто поєднуються і мають перекриття в симптоматиці. Так, симптоми неспокою, психічної тривоги і соматичної тривоги зустрічаються у42 - 72% хворих з діагнозом великого депресивного розладу [9, 10, 13]. Більше того, приблизно у третини таких хворих зустрічаються панічні атаки [6, 106 13]. Навпаки, у хворих з первинним діагнозом панічного розладу в 40 - 80% випадків є вказівки на великий епізод [6, 13].
В хронологічному аспекті тривога передує депресії у 15 - 33% хворих [13]. Інший різновид тривожних розладів-генералізований тривожний розлад (ГТР), - виникає раніше депресивного розладу в 54% випадків [13].
Соціальна фобія представляє порівняно нову діагностичну категорію серед рубрики тривожних розладів. Істотно, чтоу 35 - 70% хворих діагнозом соціальної фобії в анамнезі є вказівки на депресії [13].
Панічний розлад досить часто може поєднуватися з діагнозом соматоформні розлади [8]. Так в ісследованііLopez-Ibor [14] показано, що соматоформні розлад зустрічається у 59,7% хворих з первинним діагнозом панічного розладу, іпохондріческіесостоянія - у 45,8% хворих і хронічні соматичні скарги - у 48,6% хворих панічним розладом. При аналізі розглянутих типів симптоматики убольних на генералізований тривожним розладі частота їх відповідно склала 66,7%, 23,3% і 50% [14].
Слід також вказати на взаємні переходи і коморбідних між окремими категоріями тривожних розладів. Так, у згаданому дослідженні Lopez-Ibor [14] частота генералізованої тривоги у хворих панічним розладом становила 40,3. Підкреслюється, що чістиеваріанти генералізованого тривожного розладу (ГТР) зустрічаються значно рідше, ніж коморбідних [12, 13, 14].
Інший відносно самостійний варіант являє обсесивно-компульсивний розлад (відповідає діагнозу неврозу нав'язливою в традіціоннойотечественной психіатрії). Встановлено, що приблизно у однієї третини хворих цієї діагностичної категорії зустрічається коморбідних велика депресія, тоді каксімптоматіка депресії будь-якого ступеня тяжкості може зустрічатися навіть у 80% хворих ДКР [6].
Дані про коморбідності депресії, тривоги і нав'язливої підтверджуються і в генетичних дослідженнях. Встановлено, що імеетсяперекрестная спадкова передача між названими варіантами. Так, у дітей батьків, які страждають на тривожні розлади, високий ризик розвитку не толькотревожних розладів, але і депресії. Навпаки, у дітей, батьки яких страждають депресією, може виникнути і депресія, і тривожний розлад [13].
Численні біологічні дослідження в цілому також підтверджують патогенетичне єдність тривоги і депресії. Так, тест дексаметазоновогоподавленія виявляє відсутність супресії (придушення) приблизно у однієї третини хворих панічним розладом [7, 13]. У дослідженні Gulley і Nemeroff [11] було встановлено відсутність придушення кортизолу у 50% хворих великою депресією і 27% хворих з діагнозом ГТР. Таким чином, як депресія, так ітревога, призводять до схожому порушення регуляції кортизолу за рахунок залучення в процес гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі.
З біологічних досліджень даної проблеми слід вказати і на результати, отримані при застосуванні комп'ютерної томографії мозку уподобних хворих. Так, в одному з досліджень встановлено, що у разі резистентної тривоги і депресії на томограмі можна виявити атрофіювісочной частки справа, чому відповідають і результати нейропсихологічних тестів, які показують дисфункцію цього відділу мозку [5, 13]. Виходячи з цього, можна припустити, що як в основі депресії, так і тривоги, лежить дисфункція правої півкулі мозку [5, 13].
Ефективність певних антидепресантів при лікуванні не тільки депресій, але і різних тривожних станів, обсессій, сімптоматікісоматізаціі (С. Н. Мосолов, 1996) також підтверджує загальне патогенетичне ланка, що лежить в основі всіх перерахованих розладів.
Деякі автори у цьому зв'язку вважають за краще говорити про розлади афективного спектру, куди крім названих варіантах включаютбулімію, алкоголізм, наркоманії (12). Суттєво, що найбільшою ефективністю для лікування всіх цих розладів мають антидепресанти, механізм дії яких зводиться до виборчого гальмування зворотного захоплення серотоніну, що дозволяє розглядати дефіцит серотоніну як важнийкомпонент в походженні депресивної і коморбідних з нею симптоматики.
Дійсно, цей механізм в останні годирассматрівается як основний та універсальний для розвитку афективної патології. Очевидно, що серотоніновий дефіцит призводить до неспеціфіческомусостоянію "загального дистресу" (10), що лежить в основі депресивної і тривожної симптоматики. У цьому плані вважають, що спроби розмежування етіхфеноменов носять суто штучний характер і фактично мова йде про більш складному синдромі, що складається як з депресивної, так і тривожної симптоматики.
Введення в МКБ-10 категорії змішаного тривожно-депресивного стану стало фактично прямою відповіддю на етопредположеніе.
При цьому клініцисти отримали можливість обійти всі спірні в плані діагностики випадки, якщо стан визначається і депресивної, ітревожной симптоматикою.
Виділення даної категорії як самостійна має не тільки теоретичне, але і велике практичне значення. Це викликано те, що подібні змішані стани відрізняються в цілому гіршим прогнозом течії, результативністю психофармакотерапия і високим ризиком суїцидів. Хворі такоготіпа також відрізняються значно більш важкою симптоматикою у порівнянні з хворими, що страждають на некоморбіднимі розладами [9, 13], а також приблизно ВДВА рази частіше звертаються до лікарів [13]. У цілому вважають, що чим більша кількість діагнозів зустрічається у хворого, тим більше важка симптоматика унего є і тим гірше він реагує на псіхофармако-і психотерапію та тим гірше виражена соціальна адаптація [6, 13].
Таким чином, розглянуті дані показують, що коморбідних психопатологічних феноменів (головним чином тривоги і депресії) фактично свідчить про складний, перехідному синдромі, що має несприятливе прогностичне значення. Сам по собі термін "коморбідних" стосовно до цих випадків, на наш погляд, не можна вважати вдалим, оскільки мова скоріше йде про поєднання симптомокомплексом, а не хвороб.
Інша система відносин складається при поєднанні психічних розладів з соматичними захворюваннями. У цих случаяхдействітельно можна говорити про коморбідності, оскільки кожне з захворювань (розладів) має самостійну причину і відмінності в патогенезі, хоча етонуждается у підтвердженні в спеціальних дослідженнях.
У цьому контексті можна вказати на поєднання депрессівнихрасстройств із захворюваннями серцево-судинної системи, деменцією, інсультом, хворобою Паркінсона і раком [6]. Частота подібних поєднань досягає 20 - 50% [6]. Подібне поєднання слід мати на увазі, як психіатрів, так і інтерніста, оскільки ці стани часто вчасно не розпізнаються і не лікуються [6].
Депресія сама по собі може погіршувати прогноз соматичного захворювання, зокрема, інфаркту міокарда. При цьому в постинфарктном періодечастота летальних результатів вище серед хворих з депресією, ніж без неї.
З іншого боку, у хворих, що перенесли інсульт, високий ріскразвітія депресії в інтервалі від 6 місяців до 2 років після інсульту [6].
Лікування коморбідних тривожних і депресивних состоянійпредставляет великі труднощі, що вже зазначалося вище. Проте не лікувати подібні розлади не можна. У зв'язку з цим виникає завдання щодо своевременномувибору адекватної терапії. Депресивний симптомокомплекс є терапевтичну мішень для лікувальних заходів.
В даний час психіатри мають у своєму розпорядженні велику кількість антидепресантів, що розрізняються між собою по механізмудействія.
При виборі конкретного препарату слід мати на увазі, що прогностично доречними (тобто мають значення для прогнозу еффектівностітерапіі) для конкретного типу препарату є не ознаки, що утворюють психопатологічне ядро синдрому, а ознаки, що примикають до них з другіхрегістров, тобто що лежать в зоні перекриття, маргінальні характеристики синдромів. Згідно з цим правилом, прогностично значущими прізнакамідля антідперессантов при депресіях є вираженість тривожної симптоматики (негативне прогностичне значення), фобічні побоювання іобсессіі (позитивне прогностичне значення). Навпаки, прогностично доречними показниками для призначення бензодіазепінів при леченііпаніческого розлади є не тривога, а депресія, фобічні побоювання, агресивність (мають позитивне прогностичне значення) [1].
Конкретно можна рекомендувати призначення кломіпраміна і виборчих інгібіторів зворотного захоплення серотоніну при депресії, що супроводжуються вираженою обсесивно-компульсивний і фобічні симптоматикою.
При панічному розладі з депресією препаратами виборатакже будуть кломіпрамін і селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (сертралін, флувоксамін, пароксетин). При панічному розладі, коморбідномс соматоформні розлади більш доцільним призначення алпразоламу або клоназепама.
Завершуючи розгляд проблеми коморбідності в психіатрії, можна сказати, що вона народилася у відповідь на наші неповні знання озакономерностях освіти складних психопатологічних феноменів. Проте саме ця проблема сприяла перегляду значення і ролі некоторихпсіхотропних препаратів, що застосовуються в психіатрії. У цьому аспекті кломіпрамін, так само як і селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну постають передні не просто як антидепресанти, але в той же час і як ефективні антіобсессівние і антіфобіческіе кошти. Так само алпразолам являетсяне просто традиційним анксіолітиків бензодіазепінових структури, а й антидепресантом.
Все це в кінцевому рахунку дозволяє проводити більш ефективну терапію коморбідних тривожно-депресивних станів.

Література:

1. Калінін В.В. Тривожні стани у хворих ендогенними психозами і з невротичними розладами. Автореф. дісс.докт. мед. наук. М., 1996. - 46 с.
2. Мосолов С.Н. Клінічне застосування сучасних антидепресантів, С-П., 1995. - 556 с.
3. Смулевич А.Б., Дубницкая Е.Б., Тхостов А.Ш. та ін Под ред. А.Б. Смулевич. Депресії і коморбідних розлади. М., 1997. - С. 28 - 53.
4. Ясперс К. Загальна психопатологія (пер. з німецької). М., 1997. - 1053 с.
5. Abramson R, Katz D. J Clin Psychiat 1989; 50 (2) :70-1.
6. Burrows B, Norman T. Refractory Depression New Issues. XXICINP Congress 1996, Melbourne, P. 18-20.
7. Coryell W, Endicott I, Andersen N, et al. Am J Psychiatry 1988; (145 (3) :293-300.
8. Fava B, Brandi S, Saviott F, et al. Psychosomatics1990; 31 (3) :351-353.
9. Fawcet J, Kravits H. J Clin Psychiatry 1983; 44 (1) :8-11.
10. Frances A, Manning D, Marin D, et al. Psychopharmacology1992; 106 (Suppl.) :82-6.
11. Gulley L, Nemeroff C. J Clin Psychiatry 1993; 54 (Suppl.1) :16-9.
12. Hudson J, Pope H. Am J Psychiatry 1990; 147 (6) :552-64.
13. Lapierre Y, Hamilton D. Focus on depression and anxiety, November, 1993; 4 (4) :76-81.
14. Lopez-Ibor J. J Clin Psychiatry 1990; 51 (9) :62-4.