Депресія є одним з найпоширеніших хворобливих состоянійXX століття. Саме депресивні форми реагування і прояву різних, не тільки психічних, але і психосоматичних захворювань стали распространенниміі універсальними при хворобах, викликаних різними причинами і мають різнорідні механізми і стереотипи розвитку.
У спеціально проведеному дослідженні О. П. Вертоградовой зазначено, що у 68% хворих, що звернулися в районну поліклініку, виявленипроявленія депресивного розладу.
Вказана обставина привела до того, що все частіше має местосітуація, коли першим лікарем, який курирує хворого з симптомами депресивного розладу, є не психіатр, а дільничний лікар - терапевт або другіеспеціалісти поліклінік або стаціонарів. Це призвело до того, що в арсенал засобів, що застосовуються не тільки психіатрами, а й лікарями - терапевтами, хірургами, дерматологами та інші, стали входити також препарати антидепресанти.
Разом з тим недостатня поінформованість про современнихантідепрессантах призводить до переважного використання лікарями загальної практики лише давно застосовуваних препаратів типу амітриптиліну, меліпрамін і т.п. Зазначені препарати є потужними антидепресантами, до теперішнього часу широко застосовуються в психіатричній клініці, при розгорнутих, глубокіхдепрессіях. В амбулаторних же умовах, де переважно йдеться про атипових, стертих варіантах депресій, що протікають на тлі сомато-вегетативних розладів, дія цих препаратів, що мають досить виражені побічні впливу, може надати і негативні наслідки. Разом з темтрадіціонние антидепресанти (амітріптілін та ін) в силу непереносимості побічних ефектів, можуть дискредитувати процес лікування депрессівнихрасстройств у пацієнтів загальномедичній практики.
Внаслідок сказаного пріобретаетособое значеніеінформірованіе лікарів загальної практики про нових сучасних антидепресантів, що надають більш м'яке дію і не володіють скільки-небудь вираженниміпобочнимі діями, які могли б стати на заваді їх використання в амбулаторних умовах лікарям поліклінік, а також у общесоматіческіхстаціонарах. Проте перш за все необхідно відзначити певну своєрідність клінічних проявів депресивних розладів у загальносоматичної клініці, що відрізняється від "класичних" уявлень про депресію, живопис якої визначається почуттям туги, загальмованості, пригніченості, відчаю ит. д. Ці характерні для типових важких варіантів депресій картини мають місце у хворих психіатричних установ, де і відзначається ізвестнаядепрессівная тріада: пригнічений тужливий настрій, рухова і розумова загальмованість.
Однак ці прояви для пацієнтів загальномедичній практики не характерні. Тут ознаки депресії стерті, атипові і нередкозатушеванние скаргами на соматичні розлади.
У сучасних класифікаціях депресивних розладів іхсоматоформние (соматизовані) варіанти виділяються в окремий розділ, але при цьому підкреслюється наявність поряд з соматичними симптомами більш-менееотчетлівих афектів тужливість, тривожності, астенічних скарг та ін Аналіз історії хвороби в цих випадках показує тривалість, безеффектівностьповторних лабораторних, рентгенівських та ін досліджень і спроб різних варіантів терапії, що включає нерідко і хірургічні втручання. З 70-хгодов з'явилося навіть поняття "маскованих" депресій, яке мало на меті привернення уваги до виявлення депресій в общемедіцінскойпрактіке з актуалізацією застосування поряд з соматичної терапією також відповідних антидепресантів.
Ряд дослідників склали спеціальні опитувальники, що враховують психологічні та поведінкові симптоми, що виявляються при стертихдепрессіях.
Тут виділяються такі моменти, які можуть полегшити лікаря загальної практики запідозрити наявність депресії: втрата у паціентаспособності радіти життю; невдоволення, заклопотаність; нерішучість; враження сповільненості протікання часу; відчуття сповільненості думок, бідності ідей, суб'єктивне розлад пам'яті; песимізм, почуття провини, похмурі думки ; зниження інтересів, ініціативи; уникнення контактів; суїцидальні думки, зміна міміки і жестів з відображенням у них апатії, туги, тривоги та ін Поява цих симптомів відображає наявність у паціентадепрессівного розлади і говорить про можливу необхідність застосування антидепресанти, тому що диференційована фармакотерапия залишається наіболеееффектівним методом лікування депресій.
Особливу увагу необхідно звернути на те, що при леченіідепрессій в умовах поліклініки або соматичної лікарні необхідний вибір антидепресанту з урахуванням спектру його дії, а також безпеки ісовместімості з іншими ліками СОМАТОТРОПНОЮ спрямованості.
У зв'язку з цим в останні роки має місце тенденція квитесненію класичних антидепресантів новими засобами антидепресивної дії, у яких відсутні властиві трициклічних антідепрессантампротівопоказанія і побічні дії.
Кількість препаратів, призначених для лікування депрессійв даний час складає сотні ліків, що представляються різними фірмами. Кожен з цих препаратів має характерний спектр активності і свою "нішу" для застосування. Розглянемо що відноситься до групи антидепресантів нового покоління - представник класу інгібіторів обратногозахвата серотоніну - флуоксетин (зокрема - продеп).
Повідомлення присвячено продепу (флуоксетин) у зв'язку сосвоеобразіем його дії на ті варіанти зредуковані депресій, які поєднуються з астенією, истощаемостью, апатією. Частота цих анергіческіхсубдепрессій в рамках так званих "реакцій виснаження" в осіб, які перенесли стихійні лиха, учасників війни в Афганістані та чеченскіхсобитій описана багатьма авторами. Відзначається також поширеність зазначених клінічних картин в осіб, які страждають хронічними соматіческімізаболеваніямі, та ін
Все це робить актуальним можливість застосування антидепресанта, що відрізняється безпекою, доброю переносимістю іхарактерним спектром психотропної дії (вплив на депресивні, астенічні, анергіческіе та ін прояви).
Короткі відомості про хімічну структуру, особливості фармакологічної дії та фармакокінетики
Продеп за будовою відноситься до біциклічною з'єднанням, активна речовина - флуоксетин хлоралгідрат. Механізм дії препарату связанс виборчою блокадою зворотного нейронального захоплення серотоніну в синаптической щели. Причому відсутні прояви блокади другіхнейромедіаторов, що принципово відрізняє флуоксетин від які стали традиційними трициклічних антидепресантів [1, 7]. У зв'язку з цим у даного препаратапрактіческі відсутні холіноблокуючу ефекти та пов'язані з ними побічні явища та ускладнення, характерні для трициклічних антидепресантів.
При застосуванні у звичайних терапевтичних дозах продеп практично не впливає на функції серцево-судинної системи та рядавегетатівних функцій.
Що ж до фармакокінетики препарату, то слід зазначити, що препарат добре всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Пріемпіщі може дещо сповільнити всмоктування, але не надає принципового впливу на біодоступність. Через 6 - 8 годин після одноразового застосування 40мг препарату відзначається максимальна концентрація в плазмі (15-55 НГ/мл). Препарат метаболізується в печінці з утворенням декількох метаболітів, ізкоторих основний фармакологічну активність має норфлуоксетину. В основному препарат виводиться нирками у вигляді метаболітів. Період полувиведеніяосновного речовини становить 1 - 3 дні, а його метаболіту 7 - 9 днів, у зв'язку з чим має місце післядію після припинення прийому препарату. Следуетотметіть відсутність істотних розходжень у метаболізмі препарату у здорових літніх людей (осіб старше 65 років) і здорових осіб молодого віку.
Продеп випускається в капсулах, що містять 0,02 р. Призначається у початковій дозі по 1 капсулі в один ранковий прийом. У випадках, коли через 3 -4 тижня постійного прийому зазначеної дози препарату не відмічається клінічного ефекту, доза збільшується до 40 мг. Максимальна добова доза 80 мг на добу. (Зазвичай розділених на 2 прийоми - вранці і в обідній час). У хворих з печінковою та нирковою недостатністю, а також в осіб похилого віку обичнонеобходімо зменшення дози.
Клінічне вивчення
У сучасній літературі є велика кількість робіт, які аналізують терапевтичну ефективність флуоксетину в порівнянні страдіціоннимі трициклічними антидепресантами (меліпрамін, тріптізол та ін) [2, 3, 7]. У цих та інших роботах відзначається ефективність флуоксетину пріатіпічних і резистентних депресіях [1].
У деяких роботах [5, 6] аналізувалися клініческіеособенності дії флуоксетину в амбулаторній психіатричній практиці, з урахуванням впливу препарату на соціальне функціонування пацієнтів і оценкойпоказателей їх якості життя. Авторами робиться висновок, що флуоксетин є ефективним антидепресантом з швидким, але плавним терапевтіческімдействіем з виразним стимулюючим компонентом і невиражену побічних розладів. До особливостей його терапевтичної дії автори относятопределенную нерівномірність редукції окремих компонентів депресії і показників соціального функціонування, а також хвилеподібно дінамікікачества життя "в цілому", що, на думку авторів, слід враховувати при оцінці ефективності терапії і для запобігання необоснованнихотказов від лікування на етапі тимчасового погіршення самооцінки з метою продовження терапії до повного депресивних купірування розладів, а також возможноговосстановленія рівня соціального функціонування та якості життя хворих. На відміну від класичних трициклічних антидепресантів селективні інгібіториобратного захоплення серотоніну володіють меншою тімоаналетіческой активністю, але позбавлені холінолітичну та адренолітичний ефектів і, отже, неоказивает гіпотензивної дії і не викликає порушення серцевої провідності [2]. У клінічній практиці ефективність серотонінергіческіхантідепрессантов відзначається при лікуванні депресій невротичного рівня, що протікають з загальмованістю. Є також повідомлення про еффектівностіфлуоксетіна і відносно астено-адінаміческіх розладів у хворих хронічним алкоголізмом і наркоманією.
Побічні дії виявлялися зазвичай у вигляді виникнення або посилення тривоги і розлади сну, які відзначалися у 10 - 15% хворих. Відзначалися також нервозність, стомлюваність, у поодиноких випадках - нудота, запаморочення, головний біль, рідко - шкірні висипання. Ці явленіябилі тимчасовими, легко вираженими та проходили при продовженні терапії.
До протипоказань прийому даної препаратаотносятся: судомні синдроми різного генезу, стан тривоги, наявність галлюцинаторно-маячних розладів. Одночасний прийом інгібіторів МАОнедопустім.
Препарат призначається з обережністю хворим з порушеннями функції печінки і нирок, з аналітичними відомостями про судомні нападах, хворим з наявністю тривоги і суїцидальних думок. У випадках призначення препарату хворим на цукровий діабет, які приймають гіпоглікемізірующіесредства, на початку лікування і при відміні продепа можлива необхідність корекції дози гіпоглікемічних засобів.
Під час прийому продепа необхідне припинення роботи з рухомими механізмами, керування автотранспортом, забороняється употребленіеалкоголя.
У випадках передозування відзначаються нудота, блювота, нервозність, неспокій, ажитація, іноді судоми. Показані у цих случаяхпромиваніе шлунка, проведення заходів щодо відновлення і підтримання дихання, підтримання функцій серцево-судинної та інших систем.
Фармакокінетичні взаємодії продепа з диазепамом при їх одночасному вживанні може виражатися в увеліченіікліренса діазепаму. У разі долучення продепа до лікування іншими антидепресантами, може бути відзначене збільшення концентрації цих препаратовв плазмі крові.
Фармакодинамічної взаємодії препарату з протисудомними засобами, снодійними, нейтролептікамі, наркотиками, алкоголем проявляється в посиленні пригноблюючого впливу продепа на центральну нервову систему.
Усе зазначене вище можна узагальнити наступним чином.
Продеп (флуоксетин) виявляє такі клінічні ефекти:
• Очевидне тімоаналептіческое дію з преімущественностімулірующім компонентом.
• Швидка усмоктуваність і дію протягом доби після одноразового прийому.
• редукуючої вплив на обсесивно-фобічні симптоматику, що поєднується з апатичного депресією невротичного рівня.
• Практична відсутність побічних сомато-вегетативних ефектів.
• Відсутність збільшення маси тіла.
Показання до призначення продепа
1. Апатит-адінаміческіе і астенічні депресії невротичного рівня.
2. Обсесивно-фобічні розлади при астеніческіхдепрессіях.
3. Дістіміческіе розлади.
4. Різні варіанти субдепресії у хворих зі схильністю кхолінолітіческім реакцій (судинним, дизуричні та ін)
5. Абстинентні синдроми з дістіміческімі, астено-субдепрессівнимі розладами.
Таким чином, продеп володіє певною тімоаналептіческой активністю з деяким активізує впливом, еффекткоторих виявляється після 3-го тижня терапії.
Перевагою препарату є відсутність у неговегетатівних холінолітичних і адренолітичний побочнихеффектов, що визначає його добру переносимість.
Свідченням до призначення продепа у загальномедичній практиці можуть служити описані вище симптоми апато-адінаміческіх і астеніческіхсубдепрессій, найчастіше виникають у структурі посттравматичного стресового синдрому. Препарат може бути з успіхом використаний при депресії у хворих свегето-судинної та церебрально-органічної недостатністю лікарями поліклінік і соматичних стаціонарів.

Література:

1. Вовін Р.Я., Іванов М.В., Штемберг К.С. ж. "Соціальна й клінічна психіатрія". 1992. - Т. 2. - № 4. - С.61-66.
2. Мосолов С.Н. Клінічне застосування сучасних антидепресантів С П Б. 1995. - С. 568.
3. Калінін В.В. ж. "Соціальна й клінічна психіатрія". 1994. - № 2. - С. 142-149.
4. Недува А.А., Малин Д.И., Костіцін Н.В. ж. "Соціальна й клінічна психіатрія". 1996. - № 2. - С. 99-105.
5. Гурович І.Я., Шмуклер А.Б., Колчин А.В. ж. "Соціальна й клінічна психіатрія". 1994. - № 4. - С. 87-92.
+6. Гурович І.Я., Шмуклер А.Б., Сторожалова Я.А. ж. "Соціальна й клінічна психіатрія". 1996. - № 4. - С. 57-62.
7. Stokes P.E. ж. "Соціальна й клінічна психіатрія". 1995. - № 2. - С. 124-144.