Серед екстрагенітальних захворювань у вагітних перше місце (80%) займають захворювання серцево-судинної системи, у тому числі придбані і вроджені вади серця, оперувати серце, гіпертонічна хвороба артеріальна гіпотензія, придбані ревматичні пороки серця.

НАБУТИХ ревматичних пороків серця зустрічаються у 7-8% вагітних. Для прогнозування наслідків вагітності н пологів мають значення активність ревматичного процесу. форма і стадія розвитку вади, компенсація або декомпенсація кровообігу, ступінь легеневої гіпертензії, порушення ритму, а також приєднання акушерської патології. Всі ці дані визначають вибір акушерської тактики під час вагітності, пологів і в післяпологовому періоді. ревматологи відзначають, що в даний час переважають стерті форми ревматичного процесу, у зв'язку з чим діагностика їх на підставі клінічних, гематологічних. імунобіологічних досліджень представляє великі труднощі Д і а г н о з активного ревматизму під час вагітності також скрутний. У зв'язку з цим жінок, які перенесли останнє загострення ревматизму в найближчі 2 роки до настання вагітності, слід відносити до групи високого ризику. Загострення вогнищевою інфекції, гострі респіраторні захворювання у вагітних з ревматичними вадами серця можуть сприяти загострення ревматизму. Останнім часом для діагностики активного ревматизму у вагітних та породіль застосовують цитологічний і імунофлюоресцентний методи, що володіють високою діагностичною цінністю. Особливо це відноситься до другого методу, що базується на визначенні антитіл проти стрептолізин О в грудному молоці і в молозиві за допомогою реакції непрямої іммунофлюорестенціі. Під час вагітності та в післяпологовому періоді ревматичний процес протікає хвилеподібно. Критичні періоди загострення ревматизму відповідають ранніх термінах вагітності до 14 тижнів потім термінах від 20 до 32 тижнів і післяпологовий період. Перебіг ревматизму під час вагітності можна пов'язати з коливаннями екскреції кортикостероїдних гормонів, До 14-го тижня екскреція кортикостероїдів знаходиться зазвичай на низькому рівні. з 14.й по 28-й тиждень вона збільшується приблизно в 10 разів, а на 38-40-му тижні зростає приблизно в 20 разів і повертається до вихідного рівня на 5-6-й день післяпологового періоду. Тому профілактичне Протирецидивне лікування доцільно відносити до критичних термінів. Особливо слід виділити церебральну форму ревматизму, що протікає з переважним ураженням центральної нервової системи. Вагітність може провокувати рецидиви хореи. розвиток психозів. геміплегії внаслідок ревматичного васкуліту головного мозку. При цій формі ревматизму спостерігається висока летальність. що досягає 20-25%. Виникнення вагітності на тлі активного ревматичного процесу дуже несприятливо, і в ранні терміни рекомендується її переривання (штучний аборт) з наступним антиревматичної терапією. У пізні терміни вагітності роблять дострокове розродження, В цьому випадку найбільш щадящим методом розродження є кесарів розтин з наступною протирецидивний терапією. Вибір акушерської тактики у вагітних з ревматичними вадами серця залежить від функціонального стану серцево-судинної системи. При вагітності система кровообігу повинна забезпечити потреби плода, що розвивається. Гемодинамічні зрушення закономірно, що розвиваються, при фізіологічній вагітності можуть призвести до серцевої недостатності.

Мітральний СТЕНОЗ, Інтенсивність серцевої діяльності у вагітних зростає з 12, 13 тижні і досягає максимуму до 2030-му тижні. Приблизно у 85о% ЦИХ хворих відзначаються ознаки серцевої недостатності. Найчастіше вони з'являються або починають наростати саме з 12-20-го тижня вагітності. Відновлення гемодинаміки починається у породіль лише через 2 тижні після пологів. хворих мітральним стенозом під час вагітності у зв'язку з фізіологічної гіперволемією, яка посилює легеневу гіпертензію. зростає небезпека набряку легенів. При цьому ні один спосіб розродження (за допомогою акушерських щипців, шляхом кесаревого розтину) не допомагає, бенкетувати набряк легенів. Найбільш надійним виходом для забезпечення успішного результату у таких випадках є мітральна коміссуротомія. Цю операцію в залежності від ситуації можна рекомендувати в 3 варіантах. Перший варіант: проводиться штучний аборт і потім мітральна коміссуротомія (після першої менструації); через 5-6 міс. після успішної операції на серці можна допустити повторну вагітність. Другий варіант, проводиться мітральна коміссуротомія під час цієї вагітності в будь-які її строки (при некупирующейся медикаментозному набряку легенів), але краще на 24, 32-му тижні, коли небезпека спонтанного переривання вагітності як реакція на хірургічну травму менше (внаслідок достатньої релаксації матки). Третій варіант; проводиться кесарів розтин на 30-40-му тижні вагітності за достатньої зрілості плоду) і одноетапного (після пологів) мітральна коміссуротомія. Операція мітральної коміссуротоміі під час вагітності виявляється більш радикальної внаслідок декальціноза стулок клапана н більшої податливості до роз'єднання подклапанних спайок.

Мітральної недостатності. Вагітність при цій патології протікає значно легше. Зазвичай закінчується спонтанними пологами. При різко вираженою мітральної недостатності зі значною регургітацією і різким збільшенням лівого шлуночка вагітність протікає важко і може ускладнитися розвитком гострої левожелудочковой недостатності. У таких жінок з ранніх строків вагітності з'являються або наростають ознаки серцевої недостатності, до яких, як правило, приєднується важка нефропатія з торпідний течією. Медикаментозна терапія серцевої недостатності в цих випадках малоефективна, тому застосовують або переривання вагітності в ранні терміни штучний аборт, мале кесарів розтин) або дострокове розродження в плановому порядку абдомінальним шляхом. У подальшому хворий рекомендується хірургічне лікування вади серця. У нашій країні є досвід імплантації кулькового протеза і алотрансплантату у хворих з декомпеісіроваіной мітральної недостатністю під час вагітності. Навіть таким хворим після переривання вагітності вагінальним шляхом рекомендують застосування внутрішньоматкової спіралі, а при абдомінальному способі проводять стерилізацію.

Аортальні СТЕНОЗ. Серед набутих вад серця у вагітних це захворювання заслуговує на увагу. Вагітність і пологи можна допустити лише за відсутності виражених ознак гіпертрофії лівого шлуночка і симптомів недостатності кровообігу, оскільки компенсація пороку відбувається за рахунок концентричній гіпертрофії м'яза лівого шлуночка, потовщення його стінки. У випадках важкого перебігу аортального стенозу, коли необхідна хірургічна корекція пороку, заміна ураженого клапана протезом, можливість виношування вагітності вирішується після операції. Аортальні недостатність у порівнянні з аортальним стенозом є менш важким пороком, тому що при ньому тривалий час зберігається компенсація кровообігу. Однак у зв'язку зі зміною гемодинаміки внаслідок вагітності і частим приєднанням пізнього токсикозу протягом аортальний недостатності може бути більш важким. у хворих з аортальним вадами серця вагітність н пологи через природні родові шляхи допустимі тільки в стадії компенсації кровообігу, У другому періоді пологів з метою зниження стимулюючої дії пологів на розвиток пороку показано вимкнення потуг за допомогою накладення акушерських щипців. При симптомах серцевої недостатності вагітність слід вважати неприпустимою виникла вагітність підлягає переривання, Якщо ж вагітність досягла великого терміну. найбільш раціональним є дострокове розродження абдомінальним шляхом зі стерилізацією.

Порушень ритму і провідності СЕРЦЯ також має значення в прогнозі вагітності і пологів, слід мати на увазі, що сама по собі вагітність може бути причиною появи аритмій. Так, екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія у вагітних можуть спостерігатися без будь-яких органічних змін міокарда. Вони зустрічаються у 18,3% вагітних, Приєднання пізнього токсикозу ще більшою мірою сприяє появі або посилення аритмій. На результат вагітності істотного впливу не роблять. Миготлива аритмія в поєднанні з органічною патологією серця, зокрема з мітральним стенозом, є протипоказанням до виношування вагітності, при цьому має значення спосіб її переривання. Кесарів розтин для цих хворих становить велику небезпеку. ніж розродження через природні родові шляхи, через можливу тромбоемболії в системі легеневої артерії. Навпаки, порушення атріовентрикулярної провідності (неповна і повна блокада серця) самі по собі не становлять небезпеки для вагітної. Більш того, у цих хворих вагітність, як правило. викликає збільшення частоти шлуночкового ритму попереджаючи тим самим небезпеку виникнення нападів Адамса Стокса Морганьї. Лише за дуже рідкісному пульсі 35 і менше за 1 хв в другому періоді пологів з метою прискорення родової діяльності вимикають потуги за допомогою накладення акушерських щипців, При виборі антиаритмічних препаратів для вагітних необхідно враховувати також негативну дію деяких з них (хінідин, новокаїнамід, атропіну сульфат і ін) на збудливість матки і стан плоду.

ПРОЛЯПС мітрального клапана. Пролапс мітрального клапана це прогинання стулок мітрального клапана в ліве передсердя в систолу шлуночків. Легкий ступінь пролабування встановлюється за допомогою ехокардіографії. Виражений синдром пролапса мітрального клапана діагностується на заснований, і клінічних даних і фонокардіографія Залежно від ступеня пролабування стулок розвивається той або інший ступінь недостатності замикальних функції мітрального клапана з регургітацією крові в порожнину лівого передсердя. Клінічні прояви цієї патології дуже різноманітні від безсимптомного течії до вираженої клінічної картини. Найбільш виражені симптоми відзначаються у хворих з пролабування обох стулок мітрального клапана. В даний час вперше вивчено протягом даного синдрому в поєднанні з вагітністю встановлено, що неявно виражене прогинання задньої стінки мітрального клапана, а отже, н неявно виражена регургітація зменшуються зі збільшенням терміну вагітності і повертаються до вихідного стану через 4 тижні після пологів. Це можна пояснити фізіологічним збільшенням порожнини лівого шлуночка при вагітності, що змінює розмір, довжину і ступінь натягнення хорд. Тактика ведення пологів така ж, як про при фізіологічній вагітності. різко виражене пролабування стулок з великою амплітудою прогинання під час вагітності протікає без істотної динаміки. У цих хворих у зв'язку з вираженістю кардіологічної симптоматики потуги під час пологів необхідно вимикати шляхом накладення акушерських щипців. При поєднанні акушерської патології (слабкість родової діяльності і тривалі, великий плод6 різке напруження при потугах та ін) розродження за допомогою кесаревого розтину.

Міокардиту різної етіології у вагітних спостерігаються відносно рідко. Серед них частіше зустрічаються постінфекційної міокардити, які протікають відносно легко і у вагітних іноді приймають тривалий перебіг, можуть супроводжуватися стійкою екстрасистолією. Самі міокардити за відсутності клапанних вад серця рідко призводять до розвитку серцевої недостатності. Постінфекційної міокардити в ряді випадків піддаються лікуванню, і вагітність може закінчитися пологами (чаші передчасними). Якщо ж міокардит ускладнюється миготливої аритмією. то виникає небезпека виникнення тромбоемболічних ускладнень. При тяжкому перебігу міокардиту в ранні терміни вагітності (виробляють штучний аборт до 12 тижнів в пізні терміни кесарів розтин (мале або дострокове). Особливу небезпеку при вагітності представляють кардіоміопатії. Останніми роками у вагітних чаші став виявлятися ідіопатичний субаортальний гіпертрофічний стеноз. Етіологія цього захворювання невідома , нерідко спостерігаються сімейні випадки. При вагітності може настати різке погіршення стану, можлива навіть смерть після пологів. Але. незважаючи на це. при незначній і помірною обструкції, при правильному веденні хворих виношування вагітності можливо. Віддалений прогноз у хворих з кардіоміопатією несприятливий. тому повторну вагітність допускати не слід. У випадках важкого перебігу кардіоміопатії рекомендується переривання вагітності незалежно від її термінів.

Гіпертонічна хвороба. Вагітність у поєднанні з гіпертонічною хворобою зустрічається в 1-3О% випадків. Тільки при легкій формі гіпертонічної хвороби, коли гіпертензія неявно виражена і непостійна, за відсутності органічних змін у серці тобто при 1 стадії розвитку хвороби, вагітність і пологи можуть протікати нормально. При стійкої гіпертензії та значне підвищення артеріального тиску (11А стадія) вагітність погіршує клінічний перебіг гіпертонічної хворий. , Хворих з 111 стадією захворювання здатність до зачаття різко знижується, а якщо вагітність все-таки наступає, то, як правило, закінчується мимовільним абортом або загибеллю плоду. Перебіг гіпертонічної вболівання під час вагітності має свої особливості. Так, у багатьох хворих 1-11А стадією захворювання на 15, 16.й тижні вагітності артеріальний тиск знижується (часто до нормальних показників), що пояснюється депресорні впливом сформувалася плаценти. У хворих же 11Б стадією такого зниження тиску не спостерігається. Після 24 тижнів тиск підвищується у всіх хворих і при 1 та 11А, і 11 Б стадіях, На цьому тлі часто (50%) приєднується пізній токсикоз. У зв'язку зі спазмом матково-плацентарних судин погіршується доставка до плоду необхідних поживних речовин н кисню. що створює затримку розвитку плоду. у кожної 4, 5.й хворий спостерігається гіпотрофія плоду, Частота внутрішньоутробної загибелі плоду досягає 4,1 про%. , Цих хворих також є велика загроза виникнення передчасного відшарування нормально прикріплення плаценти. Передчасне переривання вагітності (мимовільне і оперативне) становить 23%. Під час пологів може розвинутись гіпертонічний криз з крововиливом в різні органи і мозок. Нефропатія часто переходить у еклампсію. Тому своєчасна діагностика гіпертонічної хвороби у вагітних є найкращою профілактикою перерахованих захворювань. Це можливо здійснити за наступних умов: ранньої обертаністю в жіночу консультацію, огляді хворий терапевтом зі зверненням уваги на всі подробиці анамнезу захворювання (початок, перебіг, ускладнення н т. д.); вимірювання артеріального тиску, виконання рентгеноскопії (для з'ясування ступеня збільшення лівого шлуночка і аорти). а також ЕКГ. Акушерська тактика при гіпертонічній хворобі: у тяжкохворих, які страждають стійкими формами захворювання (11 Б, 111 стадія), виробляють переривання вагітності в ранні терміни (штучний аборт з наступним введенням в матку протизаплідний спіралі), при зверненні в пізні терміни вагітності і наполегливому бажання мати дитину показана госпіталізація. У стаціонарі для таких хворих особливо важливий добре поставлений лікувально-охоронний режим. Найважливішим принципом сучасного л е ч е н і я гіпертонічної хвороби є застосування таких засобів, гіпотензивну дію яких здійснюється через різні ланки апарату. регулює артеріальний тиск, У зв'язку з цим призначають препарати, що впливають на вазомоторні центри гіпоталамічної області та довгастого мозку дибазол, катапресан, клофелін). Можуть бути показані блокатори 6-адренергічних рецепторів (нідерал, обзидан). Найбільш сильне гіпотензивну дію надають кошти, які гальмують проведення нервових імпульсів на рівні вегетативних гангліїв (гексоній. пентамін, пірілен та ін.) Велике значення мають також третя і четверта групи засобів. зменшують міогенних тонус посудину?? в (папаверін. апрессін, антагоністи кальцію: ніфедипін або коринфар), діуретики тіазидового ряду; фуросемід і антагоністи альдостерону (альдактон, верошпирон). При цьому діуретики призначають при відсутності у вагітної гіповолемії. Не виключається н магнезіальних терапія. особливо при розладах мозкового кровообігу. Наявність значної кількості гіпотензивних засобів, за допомогою яких можна більш-менш енергійно знижувати артеріальний тиск, зобов'язує лікарів до правильного, суворо обгрунтованого н максимально індивідуалізувати їх застосування. Необхідно чітко знати фармакодинаміку наявних препаратів, їх позитивні і деякі небажані дії на організм матері та плоду. Крім того, хворим показані гіпохлорідная дієта і обмеження рідини до 800 мл на добу. Ефективність медикаментозних коштів можна посилити застосуванням гіпербаротерапіі. Під час пологів необхідно проведення анестезіологічного посібника з застосуванням атарактіков (тазепам), спазмолітиків (паповерін) і наркотичних засобів (промедол). Якщо пологи проводяться без керованої гіпотензії. то хвора продовжує отримувати гіпотензивну терапію (дибазол і папаверин внутрішньом'язово). У другому періоді пологів проводять вимкнення потуг за допомогою акушерських щипців під інгаляційним наркозом фторотан). Кесарів розтин застосовують у хворих з розладом мозкового кровообігу або при акушерської патології (тазове передлежання у первісток у віці 30 років і старше, слабкість родової діяльності та ін.) Віддалені результати свідчать про те, що після пологів, особливо у випадках приєднання нефропатії, нерідко захворювання прогресує.