Зростання кількості хворих депресивними розладами істотним чином відбився на структурі неврологіческойзаболеваемості. Добре відомо, що основна частина пацієнтів з афективними розладами припадає на загальмедичні, в тому числі неврологіческуюпрактіку. Так, приблизно 60-80% хворих депресією не потрапляють у поле зору психіатрів і лікуються лікарями-інтерніста, оскільки серед них преобладаютпаціенти з легкими атиповими формами. І більша частка цих пацієнтів зустрічається в практиці неврологів. Тим часом лише дуже маленький процентбольних пред'являє скарги на психічні розлади, а основна маса - має чисто соматичні скарги. І на практиці буває дуже важко вичленітьпсіхіческій або соматичний радикал, так як клінічно вони завжди сполучені. З практичної точки зору виявлення атипових прихованих форм депресій являетсяважним, оскільки істотно видозмінює тактику ведення таких хворих, а правильне використання тімоаналептіческой терапії зумовлює під многіхслучаях успіх лікування.
Найбільшу питому вагу в лікуванні депресій, особливо в амбулаторних умовах, має фармакотерапія, оскільки всравненіі з іншими методами поряд з безпосередньою ефективністю (в середньому 69%) вона має і найбільшою стійкістю віддалених результатів.
Діапазон клінічних форм, при яких доведена виправданість тімоаналептіческой терапії і з якими пріходітсясталківаться практичним неврологів, вкрай широкий: хронічні больові синдроми різної локалізації (болі в спині, дифузні м'язові болі, разлічниеформи головних болів, кардіалгії та ін), депресії при органічних захворюваннях нервової системи (паркінсонізм, деменції, інсульти, пухлини, посттравматичні розлади та інші), порушення харчової поведінки, розлади сну, і психовегетативні психосоматичні розлади. Следуетотметіть істотне домінування серед цих категорій атипових депресій. Маскованих ларвірованнимі формами депресій страждають в цілому близько 30% всеххроніческіх хворих. Не будучи нозологічних самостійною одиницею, які маскувалися депресії представляють клінічний феномен, демонстрірующійвисокую клінічну спряженість з основними клінічно очевидними соматичними, вегетативними, алгіческімі, тривожними, моторними, сенсорними і другіміневрологіческімі феноменами. В цілому головним напрямком терапевтичної тактики неврологів є купірування як депресивної симптоматики, так іпатогенетіческі пов'язаних з нею соматичних і неврологічних порушень. Іншим напрямом, виправданим з патогенетичної точки зору, являетсяіспользованіе в ряді випадків спрямованого ефекту антидепресантів на конкретний біохімічний дефект (наприклад, використання тріцікліческіхантідепрессантов при паркінсонізмі).
Власне початок фармакологічного лікування депресій відносять до випадкового відкриття антидепресивної действіяіпроніазіда, що застосовувався при лікуванні туберкульозу. І з цього часу фармакологічну лікування депресій включало використання препаратів двухклассов - інгібіторів моноамінооксидази (ІМАО) і трициклічних антидепресантів (ТЦА). Подальший розвиток фармакотерапії депресій пов'язано сторенню препаратів, терапевтичний ефект яких зумовлений здатністю блокувати зворотне захоплення нейротрансміттеров. З'явилися і антідепрессантидругіх класів - четирехцікліческіе, атипові та ін Суттєвим просуванням щодо можливостей спрямованого ефекту стало створення наприкінці 80-хгодов селективних інгібіторів реаптейка серотоніну (флуоксетин, сертралін, пароксетин), дофаміну (бупропіон). З практичної точки зору ці препаратиімеют цілий ряд переваг: безпека, кращу переносимість, можливість спрямованої дії. А з науково-дослідних позицій це важливо дляідентіфікаціі конкретного біохімічного дефекту в патофізіологічної структурі психічних розладів завдяки їх специфічному спорідненості сопределеннимі біохімічними системами. Це дозволяє оцінити функціональний стан цієї системи. В даний час відновлюється інтерес до клініческомупрімененію інгібіторів МАО у зв'язку зі створенням нового класу - селективних інгібіторів МАО-А оборотної дії, що володіють також определенниміпреімуществамі. Тим більше, що загальноприйнята раніше позиція оцінки ефективності за еталоном антидепресантів трициклічні структури (амітріптілін, іміпрамін) зазнала істотної трансформації. Це відбулося, з одного боку, через численність побічних ефектів, розвитку у великому відсотку случаеврезістентності до такої терапії, а з іншого боку, завдяки розвитку психофармакології і створення нових селективних і безпечних препаратів.
Клінічна класифікація антидепресантів
Вибір конкретного виду тімоаналептіческой терапії визначається характером провідного психопатологічного синдрому ісоответственно переважною спрямованістю психотропної дії антидепресанту. У практичному відношенні важливо підрозділ антідепрессантовна препарати переважно седативного, що стимулює і збалансованого дії. До групи антидепресантів седативного дії відносять амітріптілін, доксепін, міансерін (лерівон), азафен; до групи антидепресантів-стимуляторів - моклобемід (аурорікс) нортриптиліну, іміпрамін, бупропіон, флуоксетин; кантідепрессантам зі збалансованим дією - мапротилін (лудіоміл), піразидол, тіанептін (коаксил , стаблон), кломіпрамін (анафраніл).
Не менш цікавим з практичної точки зору може бути аналіз депресій, що базується на співвідношенні в її структуредвух полярних категорій - позитивної (туга, тривога, знижена самооцінка) та негативної (апатія, алексітімія, ангедонія), і пов'язана з ним терапевтіческаястратегія вибору антидепресанту. Возможниеразние типи співвідношень позитивної та негативної афективної симптоматики є важливими з точки зору соблюденіятерапевтіческіх особливостей антидепресантів з різними нейрохіміческіе механізмами дії. У випадках, коли ці феномени представлені в клініческойкартіне як ізольованих стійких форм, показані препарати з потужним невибіркову нейрохіміческіе дією (наприклад, типові ТЦА). Значітельночаще в клінічному поле депресій є перекриття розладів позитивної та негативної афективної, а особливо часто неврологічні расстройствасочетаются з депресіями, що протікають в стертих атипових формах. У цих випадках показано використання селективних антидепресантів і головним крітеріемвибора є не сила антидепресивної ефекту, а безпека, мінімальна вираженість побічних ефектів.
Принципи терапії антидепресантами
Виходячи з дотримання загальних принципів псіхофармакотерпіі, при виборі конкретного антидепресанту целесообразноогранічіваться монотерапією з використанням зручних у використанні лікарських препаратів (простота схеми лікування і титрування доз). Беручи вовніманіе можливості підвищеної чутливості і побічних ефектів, психотропні засоби призначають у малих (в порівнянні з використовуваними в "великої" психіатрії) дозах. З огляду на характер основних типів депресивних розладів у неврологічних хворих і велику представленностьатіпічних стертих форм, при виборі ефективної дози ТЦА на початкових етапах можна застосовувати малі дози, поступово нарощуючи їх до среднетерапевтіческіх.Между тим слід пам'ятати, що і для неврологічних хворих однією з причин неефективності терапії є низькі дози використовуваних антидепресантів. Всреднем до 2-3-й тижнів терапії настає антидепресивний ефект. Серотонинергических антидепресанти одразу призначаються в стандартнойфіксірованной на весь курс дозі. Очевидне поліпшення, як правило, досягається через 3-4-й тижнів терапії. Не менш важливим є питання і про продолжітельностітімоаналептіческой терапії. Передчасна відміна антидепресанту може призвести до різкого загострення симптоматики. Тому скасування препарату проізводятпостепенно.
Основні класи антидепресантів, що використовуються в неврологічної практиці
Незважаючи на те, що ТЦА є препаратами I покоління, вони не втратили свого клінічного значення. Основноймеханізм їх дії полягає у блокаді пресинаптичного захоплення як норадреналіну, так і серотоніну. У результаті блокади зворотного захватамоноамінов підвищується їх вільне утримання в синаптической щілини і відповідно збільшується тривалість дії на рецепторипостсінаптіческой мембрани, що призводить до поліпшення синаптической передачі. Однак ТЦА крім цього мають здатність блокувати a-адренергічні ІН-1 гістамінові рецептори. Тому ТЦА відносять до антидепресантів неселективним, широкого спектру дії, і з цим пов'язані їх побочниепроявленія. Поряд із загальними побічними ефектами ТЦА мають виражені холінолітичними ефектами у вигляді сухості слизової оболонки порожнини рота, сніженіяпотоотделенія, тахікардії, утруднення сечовипускання, нечіткість зору, запорів, тремор, а також порушення серцевої провідності. Цей спектрпобочних ефектів вносить істотні обмеження в тривалій терапії ТЦА, особливо у літніх пацієнтів. Обмежує фактором для ТЦА є інебезопасность лікарської взаємодії, що виключає можливість поєднання ТЦА з цілою низкою препаратів (опіатні анальгетики, антіарітміческіесредства, непрямі антикоагулянти, необоротні ІМАО). Обмежено також їх спільне застосування з антигістамінними антипаркінсонічними препаратами.
Тетрациклічні антидепресанти (мапротилін або лудіоміл, міансерін або лерівон) відносять до препаратів IIпоколенія. Лудіоміл в основному блокує зворотне захоплення норадреналіну, має незначну холіноблокуючу активністю. Механізм действіялерівона недостатньо ясний. Він має широкий спектр дії, відноситься до агонистам норадреналіну.
Основні представники допамінергічних антидепресантів амінептін (сюрвектор), бупропіон блокують нейрональний захватдопаміна, надаючи тим самим переважно стимулюючий вплив на допамінергічні системи.
Інтерес до антидепресантів групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СИОЗС) пов'язаний ссеротоніновой моделлю депресії. При цьому препарати цієї групи в цілому адресуються до депресивних станів невротичного кола. СИОЗС обладаютшірокім спектром клінічних ефектів з вираженим аналгетичний, анксіолітичних, антипанічне дією, успішно застосовуються при леченііобсессівно-фобічних і агресивних синдромів. Спектр клінічних синдромів, при яких доведена клінічна ефективність, досить широкий: хроніческійболевой синдром, булімія, ожиріння, алкоголізм, обсесивно-компульсивні розлади, синдром дефіциту уваги з гіперактивністю, паніческіерасстройства та ін Поряд з високою активністю антидепресивний суттєвою перевагою антидепресантів цього класу є низька представленностьсобственних побічних ефектів. Порушення, інсомнія - найбільш часті з них, можна лікувати без відміни препарату призначенням транквілізаторів. Разом стем цей клас препаратів здатний викликати специфічні побічні ефекти, пов'язані з гіперстимуляції серотоніновий системи: шлунково-кишкові розлади, зниження апетиту, порушення статевої сфери, тремор і підвищення потовиділення. Найбільш серйозним ускладненням терапії антидепресантами, у тому числі і СИОЗС, є досить рідкісний так званий серотоніновий синдром, який проявляється цілою низкою симптомів: запаморочення, артеріальна гіпертонія, порушення зору, кардіоваскулярний недостатність, нудота, психомоторна активація, ажитація, міоклонії, гіперрефлексія, пітливість, тремор, діарея, зміни психічного статусу. Виразність ускладнень коливається від легких форм, купируются протягом 24 годин після відміни терапії, до важких.
Одним з найбільш розвиваються напрямків тімоаналептіческой терапії є повернення інтересу до інгібіторамМАО у зв'язку зі створенням нових селективних препаратів - ІМАО типу А оборотної дії ( "зворотні інгібітори"), що відрізняються від традіціоннихменьшей токсичністю. До них відносяться піразидол, моклобемід (аурорікс). ІМАО-А більш ефективні у відношенні атипових депресій з тривожно-вегетатівнойсімптоматікой, панічних атак з агорафобією. При цьому позитивний ефект ІМАО оборотного дії спостерігається на більш ранніх в порівнянні з ТЦА етапахтерапіі. Іншим їх перевагою є низький ризик залежності. Основні перспективи використання ІМАО оборотного дії пов'язують з возможностьюлеченія розладів, що виявляють коморбідних з депресією - перш за все тривоги з панічними розладами з агорафобією.
Клінічне застосування антидепресантів пріхроніческіх больових синдромах
Пацієнти з хронічними болючими синдромами складають одну з найбільш важких з терапевтичних позіційкатегорій. І практично у всіх хворих з хронічною болем відзначаються афективні розлади, серед яких домінуюче положення занімаетдепрессія. Діапазон співвідношень різних форм хронічних больових синдромів і депресій вкрай варіабельний. При цьому, власне, депресивна сімптоматікаможет бути і домінуючою. Проте частіше мова йде про суттєве переважання алгіческіх феноменів, що маскують депресивні розлади. В основі теснойсопряженності цих феноменів лежить, зокрема, серотонинергическая дефіцітарность, з чим і пов'язана патофізіологічних обгрунтованість леченіяантідепрессантамі практично будь-якої форми хронічного болю. У цілому ефективність лікування антидепресантами при хронічному болі досягає 75%. Практичний опитіспользованія антидепресантів різних класів свідчить про ефективність їх при самих різних формах больових синдромів: головний біль напруги, мігрені, міофасциальний болю, радикулопатії і периферичні нейропатії, фіброміалгия, комплексний регіонарний больовий синдром, постінсультних болю, кардіалгії, абдоміналгіі. Вибір конкретного антидепресанту в кожному випадку визначається індивідуально. Однак тут слід зазначити некоториеособенності. Так, досвід тімоаналептіческой терапії при лікуванні хронічного болю є відносно ТЦА (амітріптілін, кломіпрамін), СИОЗС (флуоксетин). Пріетом терапевтичні дози ТЦА, необхідні для купірування больової симптоматики, використовуються в 2-3 рази нижче, ніж для досягнення антидепресивної ефекту. АСІОЗС застосовують зазвичай у стандартній дозі. Як правило, протибольову дію антидепресантів досягається за часом суттєво швидше (на 1-2-й тижні), тобто випереджає антидепресивний ефект.
Конкретні механізми дії антидепресантів при хронічному болі до кінця неясні. Поряд з опосредованнимвліяніем на механізми формування болю, наступним за тімоаналептіческім ефектом, передбачається і власне антиноцицептивный еффектантідепрессантов.
Спектр показань до використання антидепресантів при хронічних больових синдромах останнім часом расшірілсяв зв'язку з розвитком концепції "лікарсько-індукованих" або "анальгетик-індукованих" головного болю ( "абузусние" головні болі), які складають основну частину хронічних щоденних головних болів (Хег). Походження цього типу цефалгия пов'язують з ежедневнимбесконтрольним і, як правило, невиправданим прийомом анальгетиків або рідше інших препаратів з метою усунення, а частіше попередження вознікновеніяголовних болів. У результаті під впливом хронічного прийому анальгетиків наявні у пацієнтів первинні головний біль (мігрень, епізодична головнаяболь напруги та ін) трансформуються клінічно в щоденні хронічні цефалгії. Причому однією з обов'язкових умов цієї трансформації являетсяналічіе депресивних розладів. Хег серед усіх форм головних болів є лідером по представленості емоційно-афективних, у тому числі депрессівнихнарушеній, а також коморбідних розладів. Виходячи з цих уявлень поряд з відміною препарату, що є "абузусним" фактором, основнойудельний вага в лікуванні цих хворих падає на тімоаналептіческую терапію. При цьому вибір, як правило, падає на ТЦА і СИОЗС, а правила проведення терапії ті ж, щопри лікуванні хронічних больових синдромів взагалі.
Клінічне застосування антидепресантів пріорганіческіх і психогенних захворюваннях нервової системи
Паркінсонізм є найбільш частою формою органічної депресії в неврологічної патології, і поряд склініческой очевидністю її (депресія зустрічається у 30-90% хворих паркінсонізмом) доведена і патогенетична зв'язок між цими станами. Сетім фактом пов'язаний і окремий аспект терапії паркінсонізму, а саме застосування антидепресантів. Використання ТЦА засноване на їх способностіблокіровать зворотне захоплення дофаміну в дофамінергічних синапсах мозку і тим самим сприяти дофамінергічних трансмісії. Традиційним для леченіяпаркінсонізма є застосування і другого класу антидепресантів - ІМАО, серед яких останнім часом широко використовується депреніл (юмекс)-селективний ІМАО типу В. Юмекс сприяє виборчим посилення тільки дофамінергічних активності в мозку, не зачіпаючи норадренергіческіемеханізми, чим і обумовлена його менша антипаркінсонна активність . Незважаючи на це, юмекс широко використовується в лікуванні паркінсонізму скорееблагодаря його нейропротекторная властивостях і клінічно значущої здатності покращувати настрій, що є важливою складовою частиною ефективності терапії.
В останні роки показано клінічне значення депресії при цілому ряді органічних захворювань нервової системи, воснове яких лежать якісно різні патогенетичні механізми: розсіяний склероз, дегенеративні захворювання (оливо-понто-церебеллярная дегенерація, прогресуючий супрануклеарний параліч, стріонігральная дегенерація), бічний аміотрофічний склероз, хорея Гентінгтона , гепатолентікулярная дегенерація идр. Виправданість застосування антидепресантів при органічних депресіях зумовлена не лише здатністю їх впливати на власне депрессівнуюсімптоматіку, але в ряді випадків і на неврологічні прояви захворювання - рухові, дистонічні. При виборі антидепресанту в цих случаяхпредпочтеніе віддається препаратів нового покоління з селективними механізмами дії.
Депресивна симптоматика нерідко розвивається у хворих, які перенесли порушення мозкового кровообігу. Терапіяпостінсультних депресій передбачає комплексне використання препаратів ноотропного дії, транквілізаторів. Призначення антидепресантів в етіхслучаях проводиться в більш віддалених стадіях захворювання, коли поряд з регресом неврологічного дефекту у пацієнтів залишається клінічно значімойдепрессівная симптоматика. У цих випадках виправдане застосування малих антидепресантів зі збалансованим або седативну дію (піразидол, міансерін, азафен).
Особливу терапевтичну проблему становить лікування депресій у хворих похилого віку. Оскільки такіепроявленія, як порушення концентрації уваги, апатія і порушення пам'яті, є основними для первинних депресій в пізньому віці. Ці депрессііносят назва псевдодементних. Крім того, для них характерна велика різноманітність соматичних порушень, перевага тривожно-іпохондріческойсімптоматікі. А з іншого боку, депресія часто супроводжує різні типи деменції як альцгеймеровского типу, так і судинні. Враховуючи, що свозрастом частота хвороби Альцгеймера, так само як і мультиінфарктна деменція, зростає в кілька разів, диференціальна діагностика депресій при етіхформах стає вкрай скрутній. Якщо для первинних депресій похилого віку можливе застосування невеликих доз ТЦА, виправданість їх застосування прідеменціях, особливо дегенеративного типу, є сумнівною з огляду на те, що в основі патогенезу останніх провідне значення надається розвитку грубогохолінергіческого дефекту. Тому для лікування депресії при хворобі Альцгеймера рекомендується використання оборотних ІМАО (піразидол, моклобемід) або СИОЗС (сертралін, пароксетин). І в цих випадках в основі терапії лежить вплив на основні патогенетичні фактори (наприклад, інгібітори ацетилхолінестерази пріболезні Альцгеймера).
Депресивні розлади часто спостерігаються в клінічній картині хворих на епілепсію. На определенноепатогенетіческое спорідненість цих станів вказує клінічна ефективність карбамазепіну і вальпроату натрію. Проте терапія власне депрессівнихнарушеній викликає серйозні труднощі, тому що більшість антидепресантів здатні підвищувати поріг пароксизмальної активності.
Прикладом широкого застосування різних класів антидепресантів в неврологічної практиці є псіховегетатівниерасстройства, у терапії яких в даний час антидепресанти вважаються базовими препаратами. Так, на моделі панічних розладів показанантіпаніческій ефект різних представників ТЦА, СИОЗС, ОІМАО-А.
Порушення харчової поведінки у вигляді підвищення апетиту (булімії) є одним з найчастіших варіантів сочетаніямотіваціонних і депресивних розладів. Виявлена серотонинергическая дефіцітарность у хворих з ожирінням і порушенням харчової поведінки послужілаосновой для можливого використання серотонинергических антидепресантів для лікування ожиріння. Так, перші спроби використання флуоксетана у больнихожіреніем свідчать про те, що флуоксетан не тільки нормалізує емоційний стан і харчова поведінка, але й сприяє зниженню масситела та зменшення психовегетативних і алгіческіх проявів, що супроводжують цих порушень.
Патогенетична спільність формування депресії та цілого ряду клінічних феноменів, нерідко домінує в структурі неврологічних розладів, робить виправданим широке застосування антидепресантів в неврологічної практиці. Завдяки успехампсіхофармакологіі і створенню нових препаратів, що мають спрямованими селективними механізмами дії, істотно розширюються і можливості еффектівноголеченія неврологічних хворих.

Профлузак (флуоксетин) - Акріхін, Росія
Паксил (пароксітен) - СмітКляйн бичем, Великобританія
Коаксил (тіанептін) - Сервье, Франція

Література:

1. Больові синдроми в неврологічної практиці. Под ред. А.М. Вейна. М., 1999,372 с.
2. Вейн А.М., Вознесенська Т.Г., Голубєв В.Л., Дюкова Г.М. Депресія у неврологічної практиці. М., 1998; 128.
3. Дубницкая Е.Б. Нове покоління антидепресантів - інгібіторів моноамінооксидази. Журн. невропатол. і психіатр. ім.Корсакова, 1998; 10: 63-8.
4. Мосолов С.Н. Клінічне застосування сучасних антидепресантів. Санкт-Петербург, 1995; 568.
5. Мосолов С.Н. Сучасні тенденції розвитку психофармакотерапия. Журн. невропатол. і психіатр. ім. Корсакова, 1998; 5: 12-9.
6. Смулевич А.Б., Морозова М.А. Ефекти тімолептіки в аспекті нової клінічної систематики депресивного синдрому. Журн. невропатол. і психіатр. ім. Корсакова. 1977; 7: 22-5.
7. Смулевич А.Б., Сиркін А.Л., Козирєв В.Н. Психосоматичні розлади (клініка, епідеміологія, терапія, моделі медичної допомоги). Журн. невропатол. і психіатр. ім. Корсакова, 1999; 4: 4-16.
8. Табеева Г.Р., Вейн А.М. Хронічна щоденна головний біль. Consilium medicum, 1999; 1 (2): 68-72.