Циталопрам: застосування у літніх пацієнтів

Поширеність депресивних розладів у осіб похилого віку оцінюється в 12-15% [1]. За оцінками геріатричного псіхіатріческогосоюза число хворих депресією в цій віковій групі в США наближається до 6 млн [2].
При обстеженні 1070 довільно відібраних осіб у віці 65 років і старше, що проживають у Ліверпулі (Англія), виявлено, чтораспространенность клінічних випадків депресії становила 11,3%, ще в 10,7% спостережень відзначали субсіндромальние розлади [3]. Велика депресія упожілих хворих відзначена рідше, ніж вторинна чи мала депресія. Як повідомляється, показник малої депресії досягає 50% [1, 4, 5].
Імовірність раннього рецидиву після першого депресивного епізоду збільшується з віком [6, 7]. Імовірність же повного виздоровленіепосле епізоду великої депресії в похилому віці знижується, і резидуальних симптоми можуть персистувати навіть при зменшенні ступеня їх вираженості [8].
Згідно з наявними даними, у 40-50% пацієнтів з хворобою Альцгеймера виявляються ознаки зниженого настрою, а у 10-20% - текущіедепрессівние розлади клінічної виразності [9]. Reifler і співавт. [10] виявили супутню депресію приблизно у 25% з 103 геріатріческіхамбулаторних хворих з деменцією (за DSM-III). У подальшому дослідженні Reifler і співавт. [11] встановили, що 31% з 131 пацієнта (середній вік 77лет) з деменцією альцгеймеровского типу задовольняли критеріям DSM-III для великого депресивного розладу при первинному обстеженні. Пожілиебольние з певними соматичними захворюваннями, такими як рак, судинне ураження ЦНС і хвороба Паркінсона, виявляють більшу распространенностьбольшой і малої депресії, ніж інші особи розглянутого віку [12-14].
На жаль, використання антидепресантів в цій возрастнойгруппе було вивчено лише в декількох контрольованих клінічних дослідженнях. У результаті в посібника з застосування антидепресантів у літніх ліцекстраполіруются дані, спочатку отримані у хворих депресією юнацького та середнього віку [16].
Недостатньо повне виявлення, неправильна діагностика і лікування депресій в літньому віці - швидше правило, ніж виняток [2, 17,18]. Одна з причин цього криється в тому, що депресія часто маскується або провокується коморбідних соматичними захворюваннями, медікаментознимісредствамі або алкоголем [1]. Наприклад, депресію часто "переглядають" у літніх пацієнтів з когнітивними розладами [1, 2, 10]. Можливо, такіебольние просто не можуть дати про себе точних анамнестичних відомостей [18]. У літніх хворих, що страждають депресією, вірогідні труднощі з розпізнаванням іопісаніем власних депресивних симптомів [19], при цьому вони можуть відчувати страх, що у них діагностують старече слабоумство, якщо оніпожалуются на уповільнене мислення, чи погіршення пам'яті. Загалом вони більш схильні повідомляти про соматичних, а не про психічні симптоми [17, 18]. Пожілиебольние, члени їх сім'ї і навіть деякі лікарі можуть розглядати депресію як нормального прояви процесу старіння або нормальної реакції намногочісленние втрати, що асоціюються зі старістю (наприклад, смерть коханих, втрата роботи).
В даний час значно зростає популярність використання селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СИОЗС) прілеченіі депресій в літньому віці. Це відбувається тому, що цей клас антидепресантів викликає менше число несприятливих, а іноді й опаснихпобочних ефектів, властивих трициклічних антидепресантів (ТЦА), серед яких пов'язані з антихолінергічною дією затримка сечовипускання, запори, сплутаність свідомості, а також кардиотоксичность, ортостатична гіпотензія, потенційна летальність при передозуванні [19]. Серед СІОЗСціталопрам - особливо привабливий антидепресант для літніх пацієнтів з депресією. Вперше він був дозволений до застосування в Данії у 1989 р. і внастоящее час є одним з найбільш широко використовуваних антидепресантів в більшості європейських країн і США.
Ця публікація є огляд досліджень фармакологічного профілю, ефективності, безпеки та переносімостіціталопрама, а також декількох робіт, спеціально присвячених застосуванню цього антидепресанту у літніх хворих депресією.
Фармакодинамічні і фармакокінетичні особливості
Хіміческаяструктура циталопраму, похідного біциклічною ізобензофурана, не має аналогів серед інших антидепресантів. Потужний і найбільш селективний з всехімеющіхся в даний час СИОЗС циталопрам практично не впливає на зворотне захоплення норадреналіну, дофаміну та ГАМК, а також на рецептори другіхнейромедіаторов. Оскільки основні метаболіти циталопраму мають таку ж селективністю і виявляються в плазмі крові в невисоких концентраціях, оніпрактіческі не впливають на біохімічну активність циталопраму [22, 23, 27, 28].
Слабкий аффинитет циталопраму з іншими рецепторами (гістамінових, ацетилхолінових, дофамінових, альфа-адренорецепторів та ін) і ферментативним системам відрізняє цей препарат від ТЦА і, в кілька меньшейстепені, від інших СИОЗС [25]. Ця особливість пояснює, чому розглянутий антидепресант практично не викликає антихолінергічних ікардіотоксіческіх побічних ефектів, властивих ТЦА [23].
Результати дослідження фармакокінетики циталопраму у 8здорових випробуваних у віці від 23 до 34 років демонструють, що антидепресант абсорбується швидко і майже повністю, незалежно від пріемапіщі. Висока біодоступність (в середньому 80%) циталопраму свідчить про те, що метаболізм першого проходу у препарату обмежений. Після перорального пріемабольнимі 50 мг антидепресанту його максимальна концентрація в плазмі крові досягалася вже через 2-4 години У більшості пацієнтів при регулярному пероральномпріеме препарату його стабільна концентрація в плазмі крові встановлювалася в межах 1-2 тижнів. Ця концентрація була лінійно пов'язана з використовуваної дозуванням [27, 32]. Така пряма залежність зменшує ризик потенційно можливих непропорційних змін властивостей антидепресанта, пов'язаних з колебаніяміего концентрації, які в свою чергу можуть бути обумовлені пригніченням зворотного захоплення серотоніну або взаємодією зі специфічними ферментами-цитохрому P-450 (ЦТХ) [33].
Ефективність у літніх пацієнтів
Хоча дані про ефективність циталопраму та інших СИОЗС при лікуванні депресії і другіхемоціональних розладів у молодих пацієнтів досить широкі, відомості про клінічної активності цих антидепресантів у літніх обмежені [34]. Вскандінавском дослідженні Nyth і Gottfries [35], виконаному в 1990 р., дослідники використовували комбіновану методику (подвійну сліпу і відкриту), щоб порівняти результати лікування циталопраму і плацебо симптомів деменції в літніх хворих. Це дослідження не розроблялося спеціально для оценкіеффектівності СИОЗС при депресії, але результати первинного тестування пацієнтів з допомогу шкали оцінки депресії Монтгомері-Асберга (MADRS) показують, що у більшості з обстежених відзначалися симптоми легкої депресії. Вивчалася ефективність лікування 89 хворих (середній вік 77,6 року) хворобою Альцгеймера середньотяжкого течії, старечої деменцією альцгеймеровского типу або судинної деменції. Пацієнтів з важкою деменціейв дослідження не включали. Тяжкість психічної патології оцінювали за допомогою шкали загального клінічного враження (CGI), а симптоми ухудшеніяілі поліпшення стану - за допомогою геріатричної оціночної шкали Gottfries-Brane-Steen (GBS) і MADRS. В цілому результати свідчать про те, що після 4-тижневого курсу лікування пацієнтів з хворобою Альцгеймера або старечої деменцією альцгеймеровского типу циталопрам (n = 31) оказалсязначітельно ефективніше плацебо (n = 45), сприяючи редукції зниженого настрою (р
У 1992 р. Nyth і співавт. [36] порівняли ефективність циталопраму в дозах 20 і 30 мг на день з плацебо при лікуванні емоціональнихрасстройств у пацієнтів з клінічним діагнозом депресії, вік яких коливався в межах від 65 до 91 року. У цьому 6-тижневому многоцентровомісследованіі, виконаному в Скандинавії подвійним сліпим методом, 98 (74%) з 133 пацієнтів страждали великою депресією, а 29 (22%) - ще й деменції. Поліпшення тлі циталопраму (n = 88) було більш вираженим, ніж у групі порівняння (n = 45). Відмінності за середнім загальним балом шкали депресій Гамільтона (HDRS) істепені його редукції було статистично значущою (р