Серед психічних розладів, що спостерігаються у хворих загальносоматичної стаціонару, депресивні відносяться кчіслу найбільш поширених. За даними різних авторів, від 10 до 33% таких пацієнтів страждають афективними (депресивними) розладами, прічемкоморбідность депресій з цілою низкою соматичних захворювань розглядається як несприятливий фактор, що негативно впливає на прояви і навіть ісходсоматіческого страждання.
Лікування депресій, які формуються у розглянутого контингенту хворих, - складна проблема. Призначення в таких случаяхтранквілізаторов - похідних бензодиазепина, які, як правило, добре переносяться хворими загальносоматичної стаціонару, є виправданим лише за оченьнепродолжітельних і легких депресивних станах. Традиційна фармакотерапия з використанням трициклічних антидепресантів (ТЦА) часто не даеттерапевтіческого ефекту через їх несприятливого соматотропного впливу (табл. 1), а також клінічних особливостей коморбідних соматичної патологіідепрессій, що обумовлюють високу чутливість пацієнтів навіть до незначного посилення тілесного дискомфорту.
Таблиця 1. Порівняння соматотропний ефектів ТЦА і СИОЗС
Система
ТЦА
СИОЗС
Травлення
Уповільнення моторики
кишечника
Збільшення маси тіла
Расстройствоперістальтікі шлунка
Прискорення моторики
Кишечника
Зниження маси тіла
Кровообігу
Зниження тонусу судин Підвищення автоматизму кардіоміоцитів, зниження їх провідності
Чи не характерно
Сечовиділення
Зниження тонусу детрузора
Чи не характерно
Таблиця 2. Сучасні тенденції у використанні різних
антидепресантів (за даними Інтернет-опитування 250 психіатрів http://www.pol-it.org/result.htm)
Антидепресант
Країни, в яких препарат призначається найчастіше
Частка (%) від общегочісла призначень тімолептіки
Сертралін
США, Сінгапур, Австралія
28
Флуоксетін
Великобританія, Скандинавія, Тайвань
23
Пароксетин
Великобританія, Італія, Канада, Австралія
20
Кломіпрамін
Невідомі
6
Венлафаксин
Не відомі
4
Амітриптилін
Японія
3
Циталопрам
Скандинавія
2
Флувоксамін
Не відомі

Іміпрамін
Не відомі

Моклобемід
Не відомі

Дотіепін
Не відомі

Таблиця 3. Дані метааналізів ефективності антидепресивний терапії пацієнтів з великим депрессівнимрасстройством
Препарат

Ефективність

Загальна *
У порівнянні з плацебо **
У порівнянні з іншими антидепресантами ***
Пароксетин
59,2%
21,3%
8%
Сертралін
51,7%
18,9%
-6%
Флуоксетін
46,6%
21,7%
2,7%
Примітка. * - Відсоток респондеров; ** - різниця між відсотком респондеров на препарат і плацебо-респондеров; *** - різниця між відсотком респондеров на даний препарат і відсотком респондеров на інші антидепресанти (в цілому).
Таблиця 4. Деякі потенційні взаємодії між флуоксетином, сертраліном, пароксетином і другіміпрепаратамі,
що виникають за рахунок інгібування ферментів цитохрому P450
Інгібуючий препарат
Ферменти цитохрому P450 і ступінь їх інгібування
Препарат - субстрат
Флуоксетін
2C9 (середня)
2C19 (мінімальна)
2D6 (?)
3A4 (середня)
Антіарітмікі (тип 1C), блокатори рецепторів ангіотензин II, антипсихотики,
бензодіазепіни, ТЦА, карбамазепін, опіати, макроліди, циклоспоріни,
протигрибкові препарати, омепразол, толбутамід, b-адреноблокатори,
нестероїдні протизапальні засоби
Сертралін
2C9 (?)
2D6 (середня)
3A4 (середня)
Антіарітмікі (тип 1C), блокатори рецепторів ангіотензин II, антипсихотики,
бензодіазепіни, ТЦА, карбамазепін, опіати, макроліди, циклоспоріни,
протигрибкові препарати, b-адреноблокатори, нестероїдні
протизапальні засоби
Пароксетин
2D6 (?)
3A4 (мінімальна)
Антипсихотики, деякі ТЦА, опіати, b-адреноблокатори
Таблиця 5. Порівняння фармакокінетичних показників флуоксетину, сертраліну і пароксетину
Тімолептіки
t1/2
T-max (ч)
Б (%)
Активні метаболіти
t-1/2 (дні)
Пароксетин
21 год
3-8
90
-
-
Сертралін
26 год
4-9
80-95
Дезметілсертралін
2-4
Флуоксетін
4-6 днів
6-8
72-90
Норфлуоксетину
4-16
Примітка. T1/2 - період напіввиведення препарату; (Т-max) - час досягнення максимальної концентрації; Б - біодоступність; t-1/2 - період напіввиведення активного метаболіту.
Малюнок. Динаміка середньої суми балів ОДБ в процесі лікування

Так, у структурі розглянутих депресивних станів (незалежно від їх нозологіческойкваліфікаціі) на перший план в клінічній картині поряд з проявами гіпотіміі (з афекту тривоги, туги) висуваються пов'язані з іпохондріческойфіксаціей і виразною песимістичній оцінкою перспектив лікування і результату стану соматовегетативних порушення функцій серцево-судинної (кардіалгії, порушення ритму серця), дихальної (зміни ритму та амплітуди дихальних рухів), системи травлення (порушення апетиту, нудота, зміни маси тіла, порушення моторики шлунково-кишкового тракту - запори, діарея) та інших систем (патологічний циркадний ритм, сухість шкірних покривів і т.д.) - соматіческаяціклотімія.
Дані про клінічні особливості депресій, коморбідних соматичної патології, визначають актуальність розробки та впровадження новихантідепрессантов для лікування депресивних станів у розглянутого контингенту хворих. Серед тімолептіки, доцільність застосування яких вобщесоматіческом стаціонарі заслуговує поглибленого вивчення, слід зазначити селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СИОЗС). Призначення такіхантідепрессантов зазвичай не супроводжується характерними для ТЦА ускладненнями і негативними впливами на соматичну сферу (див. табл. 1).
В даний час відомо кілька СИОЗС (пароксетин, флуоксетин, флувоксамін, сертралін, циталопрам), серед яких найчастіше всегоназначают сертралін, флуоксетин і пароксетин. Ці препарати, як видно, використовуються в США, деяких країнах Західної Європи та Азії навіть частіше, ніж всеостальние тімолептіки, разом узяті (табл. 2).
Слід, однак, відзначити, що перераховані СІОЗСсущественним різняться за своїми клінічними та психофармакологічного характеристикам, особливо значущим в аспекті застосування тімолептіки у больнихобщесоматіческого стаціонару. Зокрема, порівняльний аналіз таких характеристик вказує на потенційні переваги пароксетину передсертраліном і флуоксетином, які виявляються при лікуванні депресій у соматичних хворих. Так, маючи достатньо вираженим тімолептичні ефектом (порівнянними з сертраліном і флуоксетином - табл. 3), пароксетин, цілком ймовірно, має більш сприятливий спектр взаємодій з соматотропнимімедікаментознимі засобами (табл. 4), так як його біотрансформація асоціюється всього лише з двома з цитохромної ферментів. Відповідно етотантідепрессант вступає у взаємодію тільки з обмеженою кількістю препаратів, що виявляють аффинитет до тих же самим ензими.
Перевагу пароксетину для хворих соматичними захворюваннями обумовлена також менш тривалим (у порівнянні ссертраліном і флуоксетином) періодом його напіввиведення (табл. 5), що пов'язано з відсутністю в цієї психотропної засоби активних метаболітів. Соответственнопароксетін швидше виводиться з організму, а ризик розвитку побічних ефектів при його застосуванні знижується.
Слід, однак, відзначити, що клінічна ефективність пароксетину аж до теперішнього часу вивчалася переважно у хворих спсіхіческімі розладами. Видається актуальним визначити ефективність, безпека і переносимість препарату при лікуванні депрессівнихсостояній у пацієнтів соматичного стаціонару.
Матеріали та методи. У дослідження включені хворі ввозрасте від 21 до 65 років, зі встановленим діагнозом депресії за критеріями МКБ-10, що перебувають у клініках кардіології (дир. - чл.-кор. РАПН, проф. А. Л. Сиркін) та пропедевтики внутрішніх хвороб (дир . - акад. РАМН, проф. В. Т. Івашкін) ММА ім. І.М. Сеченова, що дали своє інформована згода і не обнаружівающіепрізнаков соматогенних розладів (F061по МКБ-10), а також перешкоджають обстеження виражених змін особистості, обумовлених органічним ураженням центральної нервової системи (F00-05, F07-09 по МКБ-10), грубимшізофреніческім дефектом, розумовою відсталістю ( F71-F79), психічними та поведінковими порушеннями внаслідок вживання психоактивних речовин (F10-F19). З дослідження були виключені також хворі з діагностованими алергічними реакціями та/або непереносимістю пароксетину; важкими і не підлягають корекції печінковими, ниркові, легеневі, неврологічними, метаболічними захворюваннями або злоякісними новоутвореннями.
Ефективність пароксетину верифікувати статистично значущим зменшенням загальної суми балів за опитувальником депресій Бека (ОДБ)