ІВАДАЛ - новітнє ДОСЯГНЕННЯ В ЛІКУВАННІ ПОРУШЕНЬ СНУ
Сон впливає на стан здоров'я і благополуччя людини, можливо, не в меншій мірі, ніж період денного пильнування, а "якість сну" є однією з головних складових поняття "якість життя". Подання про сон, як про состоянііісключітельного спокою, накопиченні енергетичного потенціалу, в останні десятиліття було кардинально переглянуте. Загальноприйнятою точкою зору внастоящее час є оцінка сну, як складного структурованого психофізіологічного стану, в якому не тільки зберігається, але іноді іінтенсіфіціруется психічна та біологічна активність [1].
Незважаючи на всю важливість проблеми, наші уявлення офізіологіі сну, а також про його порушення і способи їх лікування залишаються порівняно неповними [2].
Під терміном "порушення сну" - "діссомнія" прийнято розуміти порушення кількості, якості ілівремені сну (МКБ - 10), що, у свою чергу, може призвести до сонливості в денний час, труднощів у концентрації уваги, порушень пам'яті ісостоянію тривожності (3) , тобто до погіршення денного психофізіологічного функціонування. Це тягне за собою численні небажані последствія.Так, наприклад, встановлено, що в США в 10% випадків головною причиною був стан сонливості водіїв [4].
Труднощі в організації популяційних досліджень обумовлюють виражену варіабельність даних по її представленості в разнихстранах світу. Так, в одному з досліджень, виконаних в рамках ВООЗ, встановлено, що діапазон поширеності розладів сну варіює від 8,3% в Нагасакі до 42,9% в Ріо-де-Жанейро [5].
Однак, незважаючи на це, практично всі автори сходяться вомненіі, що розлади сну належать до найпоширеніших симптомів, що спостерігається як у здорових людей, так і в осіб, які страждають на психічні ісоматіческімі захворюваннями. Гіпнотікі (снодійні) є основною групою лікарських препаратів, що застосовуються для лікування діссомніі і вимоги до "ідеальномуснотворному" вже відомі [6].
Такий препарат повинен:
* Сприяти швидкому засинанню у мінімальній дозі,
* Не мати переваг при збільшенні дози (щоб уникнути нарощування дози самими пацієнтами),
* Знижувати кількість нічних пробуджень,
* Підвищувати ефективність сну і мінімально впливати на стадіісна і його структуру,
* Не погіршувати стан хворих після припинення прийому препарату.
Поряд з цим снодійне має надавати мінімальний вплив:
* На рівень неспання при пробудженні
* На пам'ять
* На швидкість реакції і когнітивні функції
Найбільшою мірою цим вимогам відповідає новоепоколеніе небензодіазепінових снодійних. У зв'язку з цим важко переоцінити поява в клінічній практиці нового небензодіазепінового гіпнотіка (похідного імідазопірідіна) - івадала (міжнародна назва - золпідем), розробленого і впровадженого в практику французької фармацевтичної компаніейСІНТЕЛАБО в 1988 році (у Росії івадал зареєстрований з 1997 року). З 1994 року івадал займає перше
Це швидке розповсюдження нових ліків пов'язане з його унікальними властивостями, що розширили уявлення про фундаментальні механізмахсна. Дослідження в області молекулярної біології дозволили виявити гетерогенність бензодиазепинового (BZ) рецептора і визначити локалізацію іфункцію його основних підтипів - омега - 1, омега - 2 і омега - 5. Підтип омега - 1 розташований в основному в кортикальної і субкортікальной області іответственен за появу власне гіпнотичного дії, тоді як підтипи омега - 2 і омега - 5 пов'язані з появою ряду інших ефектів (міорелаксуючої, протисудомної, седативного) [7]. Специфічний нейрофизиологический профіль івадала пов'язаний з її могутнім і повним агонізмомтолько відносно підтипу омега - 1. Таке гіпноселектівное дію препарату відрізняє його від бензодіазепінових снодійних, що взаємодіють з всеміподтіпамі BZ - рецепторів, що призводить до розширення спектру їх психотропної дії за рахунок
Селективне гіпнотичну дію івадала поєднується з його фармакокінетичними поліпшеними характеристиками, найбільшою степеніпрібліжающімі його до "ідеального снодійного". Препарат швидко і повністю всмоктується в шлунково-кишковому тракті, з чим пов'язана швидкість настання сну (через 11 - 30 хвилин). Це дозволяє полегшити рекомендації хворим на його застосування, призначаючи івадал або безпосередньо перед "відходом відсталу", або краще вже в ліжку. Пік концентрації препарату в плазмі в середньому настає вже через 1,6 години, а період напіввиведення препарату являетсяоднім з найкоротших серед снодійних і становить 2,5 години. При цьому вміст активної речовини (при відсутності активних метаболітів) в таблеткеподобрано таким чином, що забезпечується достатня концентрація речовини в крові протягом 8 годин сну. З цими фармакокінетичними особенностяміівадала пов'язана відсутність суттєвого впливу івадала на денне самопочуття і працездатність. Це є важливою перевагою івадала, оскільки, як показали результати опитування населення [8], основним побоюванням при прийомі снодійного є можливість погіршення денного самопочуття і актівності.Двойное сліпе плацебо, контрольоване дослідження [9] однією з найбільш чутливих до прийому снодійних функцій - пам'яті -- показало, що івадал неоказивает навіть на неї достовірного впливу, чого не можна сказати про похідному бензодиазепина (рис. 2).

Ранкове пробудження після прийому івадала носить характер свіжості після повноцінного сну. Крім короткого періоду напіввиведення препарату, крім його селективності щодо омега-1 рецепторів, це пояснюється ще й тим, що івадал охороняє і відновлює фізіологічну структуруздорового сну [10].
Івадал відноситься не тільки до числа найбільш поширених, але і найбільш вивчених в клінічних умовах снодійних. Ефективність івадала кнастоящему часу вивчена більше ніж у 30 000 хворих. Тільки в 1992 році в світі було виконано 63 суворих клінічних дослідження препарату, у тому числі порівнянні з іншими гіпнотікамі і плацебо.
Івадал показав високу ефективність відносно всіх відовдіссомніі. У процесі терапії скорочується час засинання, зменшується кількість нічних пробуджень, збільшується загальна тривалість і ефективність сна.Своевременное лікування порушень сну івадалом дозволяє відновити нормальний сон і усунути ряд хроніфізірующіх факторів: страх безсоння, формірованіенеправільних звичок, пов'язаних зі сном, зміна і закріплення неадекватного ритму " сон - неспання ". Як видно з малюнка 3, серед 30 043паціентов, які брали івадал протягом 20 днів, у 97,9% випадків відзначалося відновлення нормального сну, яке відбивалося не тільки в улучшенііоб'ектівних показників, але і в суб'єктивних оцінках хворих (тільки 1.6% хворих були не задоволені якістю сну і тільки 0,5% пацієнтів отмечалінеудовлетворітельное вплив його на денне самопочуття [11].
Рекомендовані дози застосування івадала стабільні ісоответствуют 10 мг на день для дорослих, а в літньому віці (старше 65 років) - 5 мг на добу.
Побічні явища при застосуванні івадала виникають рідко. Їх частота лише трохи перевищує небажані явища, що виникають пріпрімененіі плацебо. Серед побічних дій препарату частіше за інших відзначаються запаморочення, порушення координації рухів і головний біль.
Тактика призначення івадала багато в чому залежить від характеру порушень сну, їх тривалості, поєднання з іншими психічними (наприклад, депресія, тривога) або соматичними захворюваннями.
Величезна кількість життєвих ситуацій може викликати расстройствасна і служити причиною епізодичній діссомніі. Це емоційні стреси, пов'язані, наприклад, з конфліктами в сім'ї, на роботі, з іспитами, переменойместа проживання, хворобою члена родини. Минуща діссомнія часто виникає услід за десинхроноз, супутнім перельотів через часові пояси (туризм, бізнес, космічні польоти), змінному графіку роботи (у тому числі вахтовим). Особливо важливу проблему становлять розлади сну, що виникають у соматіческіхбольних, часто в умовах стаціонару. Причиною їх можуть бути сам факт госпіталізації, постановка нового діагнозу, рецидив захворювання, проведеніедіагностіческіх процедур і операцій та ін Відсутність медикаментозної допомоги в цьому випадку може не тільки погіршити психічний стан пацієнта, але іпрівесті до хроніфікаціі порушень сну і загострення соматичного захворювання. Перевагами івадала в цьому випадку є швидкість настання ефекту, обмеженість часу дії препарату рамками "нормальної" тривалості сну, а також відсутність явищ "післядії", чтопозволяет хворому в денний час бути досить жвавим та активним. При лікуванні минущою інсомнія рекомендується призначення препарату протягом від 2-3ночей до 1-2 тижнів.
Короткочасна діссомнія є наслідком більш важких і тривалих стресових ситуацій. Втрата близької людини (реакція горя), безробіття, зміна місця проживання, пов'язана з проблемою біженців і переселенців (розлади адаптації), можуть викликати достаточнопродолжітельние стану дезадаптації, що протікають, як правило, з розладами сну. Особливу групу ризику в цьому відношенні представляють ліцасреднего віку, які, як правило, вперше починають приймати гіпнотичні препарати, Причому доза снодійного в середньому віці може битьвише тієї, яку призначають молодим і літнім пацієнтам. У соматичної практиці короткочасна діссомнія часто пов'язана з проблемою хронічного болю (артрити, термінальні стану і багато інших). Причому при купировании больового синдрому діссомнія, як правило, зникає. Однак для облегченіясостоянія хворого рекомендується застосування снодійних, вказуючи при цьому на перевагу тих, які в меншій мірі пов'язані з ризиком лекарственнихвзаімодействій (у тому числі з соматотропний препаратами). У цьому відношенні івадал в багатьох роботах представляється як препарат першого вибору. Леченіекратковременной інсомнія слід проводити протягом 2-3 тижнів.
Лікування наполегливих і довгоіснуючих порушень сну (хронічна діссомнія) завжди являло важке завдання. Наслідки хронічної діссомніі досить серйозні. Це втома протягом дня, трудностьконцентраціі уваги, знижена працездатність, надмірне або неадекватне застосування препаратів. Часто ці стани є несамостійним розладом, а включаються в структуру інших психічних і соматичних захворювань. На ймовірність наявності прихованого псіхіческогозаболеванія у випадках хронічної діссомніі, наприклад, депресії, тривожних розладів, алкоголізму, звертав увагу Schramm і співавт., 1995. Вісследованіі Ustun і співавт. (1996), зокрема, встановлено, що у 51,5% хворих з хронічними розладами сну, є коморбідних псіхіческоезаболеваніе. Лікування такої діссомніі має починатися з діагностики та терапії основного психічного чи соматичного розладу, але навіть у цьому случаетрудно обійтися без призначення власне снодійних засобів.
Трохи осібно постає проблема хронічної діссомніі вулиць похилого та старечого віку, тривалість сну в яких в нормі скорочується, а психологічна потреба залишається колишньою. Наскольконазначеніе гіпнотіка в даному випадку відображає реальну проблему, залишається спірним питанням. Однак клінічна практика свідчить, що людіпожілого і старечого віку тривалі роки (іноді понад 10 років) майже щодня приймають снодійні, і вибір найбільш безпечного препарату в данномслучае є "правильною" лікарської тактикою і "миролюбним підходом".
Терапевтична стратегія лікування хронічної діссомніі полягає у виборі не тільки ефективної, але і зберігає ефективність втеченіе тривалого періоду і при цьому безпечного препарату, дозволеного для клінічного застосування при хронічних порушеннях сну, такого як івадал. Каквідно з рисунку 4, ефективність препарату зберігається навіть при тривалому лікуванні.
При цьому його позитивний вплив на якість сну і надневную працездатність після 3 тижнів безперервного застосування не тільки зберігається, але навіть дещо посилюється [12]. В іншому дослідженні билопроведено лікування 96 пацієнтів з наполегливими і хронічними порушеннями сну. 44 з них продовжували прийом івадала протягом року [13]. За цей період у пацієнтів іврачей не відзначалося потреби у збільшенні дози прийнятого ліки, і частка пацієнтів, які після першого місяця лікування брали івадала 20 мгілі більше, не збільшилася до кінця року (рис. 5). Ці дані вказують на низьку ймовірність розвитку толерантності при застосуванні івадала, що подтвержденорезультатамі спеціально проведеного дослідження [14]. Важливо відзначити, що в даний час рекомендації щодо тривалості прийому снодійних та максімальнойсуточной дозі не дозволяють повторити таке дослідження.
Лікування хронічної інсомнія івадалом не повинно превишатьрекомендуемий ВООЗ 4-тижневий період прийому будь-якого гіпнотіка. Якщо після такого курсу зберігаються порушення сну, необхідна повторна консультація лікаря іназначеніе поглибленого обстеження для виявлення можливих причин, що лежать в основі діссомніі. Можливо повторне проведення курсу терапії івадалом, іліізмененіе тактики прийому препарату (наприклад, тактика, коли пацієнту дозволяють прийняти 4 таблетки протягом тижня або 20 таблеток протягом місяця).
Таким чином, найсучасніше небензодіазепіновое снодійне нового покоління - івадал - відкриває широкі можливості в леченііпреходящей, короткочасної і хронічної діссомніі. Високоселективним дію препарату, який поєднується з безпечним профілем, що дозволяє рекомендувати препаратдля застосування в осіб, які мають епізодичні порушення сну у зв'язку із стресовими умовами життя (переїзди, напружена робота, конфлікти). Івадалеффектівен при використанні в загальносоматичної практиці як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. Застосування івадала дозволяє домагатися високойеффектівності, відновлюючи природну структуру сну, роблячи можливим прийом снодійного на ніч, і на ранок не відчувати наслідків його прийому, то естьсвесті до мінімуму проблеми, пов'язані з прийомом снодійних.

Література

1. Вейн А. М. Розлади сну, основні патогенетичні механізми, методи корекції// Розлади сну/под ред. Ю. А. Олександрівського, А. М. Вейна .- СП. 1995 - С. 6 - 12.
2. Billiard M. Le sommeil normal et pathologique. Paris: Masson, 1994.
3.Freeman H., Roth T., Guelfi J. Insomnia: diagnosis, consequences and management/Ibid. p. 7-20.
4. Bonnet M., Arand D. We are chronically sleep deprived/Sleep 1995; Vol. 18. - P. 908-911.
5. Ustun T., Privett M., Lecruber Y. et al. Form, Frequencyand burden of sleep problems in general health care: a report from WHO Collaborative study on Psychological Problems in General Health Care. Eur.Psychiatry 1996, 11 (Suppl.) p. 5-10.
+6. Pringey., Salliere D. Tolerability and safety of zolpidem// Zolpidem: an update of its pharmacological properties and therapeutic place in the management of insomnia/H. Freeman, A. Puech, T. Roth eds. 1996.Elsevier, Paris. p. 195-214.
7. Besnard F., Avenet P., Itier V. et al.// GABA receptorsubtypes and the mechanism of action of zolpidem/Zolpidem: an update of its pharmacological properties and therapeutic place in the management of insomnia/H. Freeman, A. Puech, T. Roth eds. 1996. Elsevier, Paris. p. 21-32.
8. Олександрівський Ю. А., Аведісова А.С. Інсомнія і некоториеособенності дії сучасних гіпнотіков. Фармакологія Клінічна, 1995, 4, с. 80 -85.
9. Vermeeren A., O'Hanlan J. F., Declerck A. C., Kho L. Acta Therapeutica, 1995; 21: 47-64
10. Gueu et al., Eurosleep 1994, 12th Congress of the European Sleep Research Society, Florence, May, 1994
11. Ahrens J. Behandlung von Schlafstorungen mit Zolpidem: Wirksamkeit ohne Abhangigkeitspotential. Therapiewoche 1993; 43: 1942 -1944
12. Cluydts R. J. et al., A three week multicentre general practitioner study of zolpidem in 651 patients with insomnia. Acta Thera, 1993, 19: 73-91.
13. Sauvanet J. P. et al. Open long-term trials with zolpidem in insomnia. In: Sauvanet J. P., ed. Imidazopyridines in Sleep Disorders. NewYork: Raven Press, 1988; 339-49
14. Scharf M.B. et al., J. Clin. Psychiatry 1994; 55: 192 -199.