До питання про залежність до бензодіазепінами
З тих пір, як в психіатричну практику був введений перший препарат з групи бензодіазепінів (хлордіазепоксид) пройшло почті40 років. Всі ці роки саме ця група психотропних препаратів (яка в даний час налічує більше 20 лікарських засобів) викликала наіболееострие дискусії, що стосуються можливості їх тривалого застосування.
Ця ситуація певною мірою парадоксальна, оскільки на сьогоднішній день бензодіазепіни залишаються найбільш ізученнимклассом психотропних засобів - досить повно відомий механізм їх дії, фармакологічні властивості і т.д. [2]. Бензодіазепіни вважаються найбільш "якісними" препаратами, відрізняючись високою ефективністю та безпекою, низькою токсичністю [1]. Більш того, спектр іхпсіхофармакологіческого дії надзвичайно широке і включає анксіолітичну, протисудомну, гіпнотичний, міолелаксірующее, амнестична дії [3], що відповідає різноманітним областям їх клінічного застосування. Частота призначення цих препаратів займає друге місце (після серцево-судинних) серед всіх лікарських засобів. У той же час саме до бензодіазепінами, як до ніяких інших психотропних препаратів, залишається критичне ставлення як состорони лікарів і хворих, так і в наукових публікаціях і в пресі. Ця парадоксальна ситуація зберігається, незважаючи на появу все нових і новихданних про те, що думка про зловживання цими препаратами перебільшено, і ризик звикання насправді досить низький.
Неупередженого ставлення до бензодіазепінами важко домогтися, оскільки думки фахівців часто не враховують протіворечівостьданних про можливість звикання, а думки хворих грунтуються значною мірою на негативному ставленні до психотропних препаратів взагалі. Причому, есліс необхідністю застосування антипсихотичних препаратів і антидепресантів багато пацієнтів і їх родичі миряться як з неминучістю, то собивательской точки зору прийом бензодіазепінів до цих пір є ознакою "слабкість характеру". Це поширена думка повертає нас до 70 років, коли висловлювалося припущення, що бензодіазепіни спеціально призначаються лікарями-чоловіками жінкам з метою їх кращої адаптації до соціальних іекономіческім умовам [9].
Тим часом, по-перше, поширене громадську думку про ризик, пов'язаний з прийомом бензодіазепінів, полностьюігнорірует високий рівень поширеності порушень, при яких вони призначаються. По-друге, останні дані досліджень свідчать охроніческом протягом тривожних розладів, що припускає тривале, а не короткострокове, застосування відповідних препаратів за аналогією з долгосрочнойтерапіей в інших галузях медицини. По-третє, громадська думка про ризик застосування бензодіазепінів не враховує токсичність іспользованіяальтернатівних терапевтичних засобів.
Показові в цьому відношенні дані про введення програми потрійного регулювання виписування рецептів на бензодіазепіни в штатеНью-Йорк (введена 1 січня 1989). Результати, які оцінені в 1991 році [14], показали 57% зниження призначення бензодіазепінів в штаті Нью-Йорк за сравненіюс 11% зниженням протягом цього ж періоду в штаті Пенсільванія, де не було введено жодного регулювання. Однак поряд зі зниженням назначеніябензодіазепінов в штаті Нью-Йорк відбулося паралельне збільшення споживання інших психоактивних засобів (барбітуратів та алкоголю), а ціна препаратів ізкласса бензодіазепінів на чорному ринку збільшилася у 4 рази.
В останні роки з'явилися наукові праці, в яких порушуються питання можливості зловживання і залежності прідлітельном застосуванні бензодіазепінів [5,11]. У багатьох з цих досліджень показано, що даний звикання до бензодіазепінами виникає рідко ізлоупотребленіе цим класом препаратів зазвичай обмежена хворими з розладами особистості та/або зловживають іншими псіхоактівнимісредствамі. Іншими словами, поведінка "істинно залежного" сильно відрізняється від поведінки звичайної людини, що приймає бензодіазепіни.Последній використовує лікарський препарат у тих дозах і той час, який рекомендується лікарем, і вважає за краще швидше зменшити дозування і сократітьвремя лікування, чим збільшити дозу і продовжити прийом препарату. Таким чином, в даний час при розгляді проблеми залежності акцент переміщається сіспользуемого препарату (бензодиазепина) на хворого, що приймає його.
Вперше в такому ракурсі на проблему залежності звернув увагу Tyrer P. [17], який і сформулював кардинальний питання-чому тільки більше половини людей, що приймають бензодіазепіни, здатні скасувати їх відразу або чому проблеми скасування виявляються тільки у некоторихбольних? Це питання було піднято після проведеного Tyrer P. et al. [18] плацебо-контрольованого дослідження. Його результати показали, що у 22% пацієнтів, які продовжують приймати бензодіазепін, але вважають, що вони приймають плацебо, виникали симптоми відміни. У той же час в іншій группебольних, в якій активний препарат дійсно був замінений на плацебо, синдром відміни виникав у 44% випадків.
Виявлено виразні відмінності між соціально-демографічними та клінічними характеристиками людей, прінімающіханксіолітікі - жінки, вік за 40 років, мають чітку психопатологічної симптоматики, проблеми з алкоголем, і гіпнотікі - вік за 60, щасливі, приймаючи ліки, що мають безліч соматичних хвороб [6]. При цьому для людей похилого віку найбільшою проблемою, що викликає страх, є не предполагаемаязавісімость, а можливе скасування снодійного або відсутність відповідного препарату в аптеках. Незважаючи на різні контингенти хворих, пріменяющіханксіолітікі і гіпнотікі, виникає питання - чому кількість виписуються снодійних залишається досить постійною величиною, а анксіолітиків імееттенденцію до зменшення, хоча це препарати однієї і тієї ж фармакологічної групи і механізму дії?
Важливість психологічних механізмів у генезі і контролі синдрому відміни підкреслювали автори когнітивної теорії Higgitt A. etal. [8]. Вони припустили, що когнітивні та поведінкові розлади відіграють ключову роль у розвитку бензодіазепінових залежності. Такі хворі проявляюткатастрофічность мислення і вірять, що зменшення доз препарату може призвести до катастрофи особистості. Тривога, у свою чергу, сприяє усіленіювираженності наявних симптомів.
Відзначаючи, що хворі з явищами скасування після призначення бензодіазепінів подібні пацієнтам з соматізірованнимірасстройствамі, Higgitt A. et al. припустили наявність єдиного що лежить в основі цих станів когнітивного механізму, за якого тілесні сімптомичрезмерно акцентовані, помилково визначаються і потім інтерпретуються.
Автори припустили 5 механізмів, що пояснюють розвиток у деяких хворих синдрому відміни:
1. хворі ірраціонально вірять в потужність препаратів, і отже, очікують виникнення більш важких симптомів відміни.
2. будь-які тілесні симптоми під час зменшення препарату є міра (вина) за скасування препарату.
3. відміна препарату викликає побоювання, і цей страх сприяє появі соматичних симптомів тривоги, які приєднуються до симптомів відміни. При цьому хворі не здатні відрізнити симптоми тривоги від симптомів відміни. На думку Higgitt A. et al., цей факт може бути первинним дефектом в розвитку пролонгованої синдрому відміни.
4. Бензодіазепіни представляються хворим як єдиний шлях контролю вегетативного збудження, в той час як інші стратегії подолання стресу відсутні.
5. Хворі відрізняються особливою структурою особистості, сфокусованої більшою мірою, ніж в нормі, на тілесних симптоми.
З точки зору Higgitt A. et al., патологічні когнітивні установки можна з успіхом замінити більш адаптивними когнітівнимістратегіямі і тим самим запобігти розвитку синдрому відміни і залежності.
На той факт, що хворі, у яких сформувалася залежність до бензодіазепінами, зазвичай мають проблеми ще до прийому препаратів, звернув увагу Hallstrom С. [4], a Morphy S. [13] поаказал, що синдром відміни більш часто відзначається у хворих з пасивно-залежними рисами лічності.В зв'язку з цим запропоновано визначати і враховувати тип особистості ще до призначення бензодіазепінів, що може допомогти запобігти ризикові виникнення залежності [10].
Helman С. [7] запропонував психологічну класифікацію людей, що приймають бензодіазепіни. Ця класифікація, основаннаяна щодо хворих до терапії та про віру в її результат, включає 3 групи: "тоніків", "харчовиків" і "паливник".
Група хворих-"тоніків" має тенденцію контролювати застосування препаратів і використовувати їх тільки прінеобходімості. Вони вірять, що препарат "діє на них", але не вважають цю дію "переважною їх волю". Хворі-"паливник" в меншій мірі контролюють застосування препаратів і мають тенденцію приймати їх щодня, хоча багато хто з ніхпонімают, що це звичка, а не необхідність. Вони вірять, що ліки ефективно допомагає їм "впоратися з життям". Хворі-"харчовики" відчувають, що вони не контролюють прийом препарату, і не можуть нормально функціонувати і "вижити" без нього.
Категоризацію терапевтичного і неправильного використання бензодіазепінів запропонували Taylor К. & Laverty R. [16]. Прітерапевтіческом використанні нормальні дози препарату зменшують довгостроково поточну тривогу. При неправильному використанні хворий самостійно повишаетдози, щоб викликати тривалий ефект лікарського засобу, і при зменшенні доз "страждає" від синдромів скасування.
Ймовірно, необхідно розрізняти бензодіазепінових залежність і труднощі скасування ефективного препарату. Концептуальниеразногласія в наявності специфічних критеріїв бензодіазепінових залежності, а також складності в диференційній діагностиці синдрому відміни, "rebound"-синдромів і загострення тривожної симптоматики приводять до великого розкидання даних про поширеність звикання до бензодіазепінами - от0, 5% до 7% [5, 11].
Труднощі у відміні препарату зменшуються насамперед при призначенні бензодиазепина з тривалим періодом напіввиведення. Так, убольних, що приймають клоразепат (транксен) - препарат з тривалим періодом напіввиведення (1 група), і середньоживучі лоразепам (2 група) при переході наплацебо-терапію загострення тривоги виникло в 17% випадків у 1 групі і в 25% - у другій [ 15]. Таким чином, призначення транксена (клоразепат), як препаратас тривалим періодом напіввиведення знижує ризик загострення тривожної симптоматики, а отже, зменшує труднощі, пов'язані з його скасуванням.
У відділі прикордонної психіатрії ГНЦ ССП ім. В.П. Сербського накопичено великий досвід застосування транксена в амбулаторній практиці (близько 300больних, що приймають препарат від двох тижнів до двох років). При припиненні прийому препарату в жодному разі не зазначалося випадків виникнення явленійзавісімості і труднощів скасування. Цьому сприяла певна тактика проведення лікування і його скасування.
При призначенні бензодіазепінів слід: ретельно відбирати пацієнтів, з огляду на клініко-психопатологічне стан, вік, особливості особистості, схильність до виникнення залежностей; при можливості підтримувати низькі або середні дозування препарату або використовувати різні "флюктуірующіе" дози, а також проводити дробові короткі курси терапії. Відміна препарату має проводитися протягом 1 - 2 місяців собязательним одночасним приєднанням інших терапевтичних стратегій (плацебо, психотерапія та ін.) З огляду на перехресну толерантність, властиву бензодіазепінами, можлива заміна одного препарату на інший з використанням методу еквівалентних доз (наприклад, короткоживучих надлітельножівущій бензодіазепін) Важливо дотримуватися розумного темпу зниження дози препарату [12]: приблизно 25% на чверть періоду скасування (наприклад, якщо період скасування становить 4 тижні, то зниження дози слід проводити з темпом 25% на тиждень). Терапія бензодіазепінами може бути тривалою (роками) встежили категорій хворих: хворі похилого віку, у яких низькі і постійні дози бензодіазепінів повністю редукують симптоматику; хворі схроніческімі неврологічними та соматичними захворюваннями, контрольованими препаратами; хворі, у яких застосування бензодіазепінів в непостійних ідробних дозах призводить не тільки до редукції симптоматики, але і до поліпшення функціонування та "якості життя".
Бензодіазепінових залежність і скасування є тими областями психофармакотерапия, де рясніють думки і недолік научнихверіфіцірованних даних. У цьому відношенні буде корисним привести висновок з доповіді на Міжнародній колегії нейропсіхофармакологов, посвященногопрімененію одного з препаратів з групи бензодіазепінів [5]: "Незважаючи на повідомлення про виникнення небажаних ефектів при застосуванні" бензодіазепінів, "науковий висновок від вивчення великої групи популяції і об'єктивно контрольованих випробувань показиваeт, що такі ефекти могутотражать індивідуальний стан хворого, наприклад, розлад особистості або глибоке психічний розлад, а не токсичність лекарственногосредства ".

Література:

1. Олександрівський Ю.А. Клінічна фармакологія транквілізаторів. МД 1973. - 334с.
2. Воронина Т.А. Спектр фармакологічної активності гідазепама і його місце серед відомих транквілізаторів. В кн.: Гідазепам. Київ, 1992, 63-75.
3. Мосолов С.Н. Основи психофармакотерапия. М., 1996, 287с.
4. Hallstrom С. Coping with anxiety and patient's predicament. ln: Wheatley D. The Anxiolytic Jungle: Where Next?, 1990, 99-III.
5. Hamphreys S., Hallstrom C. Benzodiazepine discontinuation phenomena. In: Hypnotics and Anxiolitics. 1995, 485-503.
6. Hawley С., Tatershall M., Dellaportas С., Hallstrom С. Comparison of long-term users in three settings. Br. J. of Psych., 1994,165,792-796.
7. Helman С. "Tonic", "Fuel" and "Food". Social and symbolic aspects of long-term use of psychotropic drugs. Social Science and Medicine. 1981,15 В. 521-533.
8. Higgitt A., Golombok SД Fonagy P., Lader M. Group treatment of benzodiazepine dependence. Br. J. of Addiction, 1984,82,517-532.
9. Lader M. The rise and fall of the benzodiazepines. J. of the Association of Europ. Psych., 1996, 11,4,219 s.
10. Marriott S., Tyrer P. Benzodiazepine dependence, avoidance and wihtdrawal. Drug Safety, 1993, 9,2, 511-516.
11. Mellinger G., Bailer W. Anti-anxiety agents duration of use and characteristics users in the USA. Current Medical Opinion and Research, 1984,4,21-36
12. Miller N., Gold M. Management of withdrawal syndromes and relapse prevention in drug and alcohol dependence. Am. Family Physician, 1998, July, 58,1, 139-147.
13. Morphy S., Tyrer P. A double-blind comparison of the effects of gradual wihtdrawal of lorazepam, diazepam and bromazepam in benzodiazepine dependence. Br. J. of Psych., 1991, 158, 511-516.
14. Reidenberg M. Effect of requirement for triplicate prescriptions for benzodiazepines in New York state. Clin. Pharmac. And Terap., 1991,50,129-131.