АСПІРИН І АСПІРІ НОВА АСТМА
Термін "аспіринова астма" (АА) використовується для позначення клини чеський ситуації, коли одним із бронхоконстрікторних факторів є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), у тому числі і ацетилсаліцилова кислота аспірин. У більшості випадків АА поєднується з атонічній або ж з інфекційно-залежною бронхіальною астмою, однак вона може спостерігатися і як ізольована форма захворювання "чиста" АА. Серед спостережуваних нами хворих на бронхіальну астму при використанні спеціальних тестів на непереносимість нестероїдних протизапальних засобів дана форма захворювання в ізольованому вигляді або ж у поєднанні було виявлено майже у третини пацієнтів.
Як показали дослідження [6], терапевтичне та токсичну дію аспірину пов'язані з одним і тим же біохімічним процесом, який незмінно виникає при контакті НПЗП з мембраною клітин. При цьому аспірин втручається в метаболізм одного і; головних компонентів клітинної мембрани арахідонової (ейкозотетраеновой) кислоти. У нормі існують два шляхи метаболізму арахідонової кислоти. Фермент циклооксигеназа перетворює арахідонат в простагландини, тромбоксани і простациклін, частина з яких має бронхоконстрікторнимі властивостями, наприклад, простагландин F2a тромбоксан А2. Інші продукти ціклооксігеназного шляху розщеплення арахідонової кислоти, навпаки, мають протизапальну і бронходілатірующее дію: простагландин Е2, простациклін. Другий шлях розпаду арахідонової кислоти за участю ферменту ліпооксігенази призводить до утворення ейкозаноїдів виключне прозапальних і бронхоконстрікторнимі властивостями. Їх називають лейкотрієнів. Виявлено, що ацетилсаліцилова кислота інактивує циклооксигеназу, блокуючи, таким чином, освіта простациклінів G2 і H2, попередників інших метаболітів арахідонової кислоти. Блокада простагландінового метаболізму сприяє продукції ліпокоігеназних ейкозаноїдів лейкотрієнів, а також 15-гідроксітетраеновойкіслоти, що володіє здатністю привертати до себе еозинофіли, є основою біохімічної аспірінової бронхоспазму, тим більше, що аспірин блокує вироблення простагландинів з бронхорозширюючий властивостями [7].
Важливе значення лейкотрієнів у патогенезі АА підтверджується доброю ефективністю блокаторів ліпоксигенази, а також леікотрненових рецепторів у даної категорії хворих. Крім того, як показали спостереження, інтенсивність АСПІ ри нового бронхоспазму позитивно корелює з антіціклоксігеназной активністю НПЗП, а знеболюючі та протизапальні засоби, що не володіють властивістю блокувати ціклоксігеназу (ЦО), наприклад, парацетамол, саліцилат натрію, аміносаліцілат, бензідамін, декстропропоксіфен, гвацетісал и др . добре переносяться хворими АА.
Виходячи з ціклоксігеназной (лейкотріеновоі) теорії, можна пояснити наявність рефракторного періоду, що виникає після аспірінової бронхоспазму і триває 24-72 години. За час рефрактерності відбувається ресинтез ЦО з подальшим відновленням простагландінового метаболізму.
Ця теорія, однак, не відповідає на важливе питання чому універсальна властивість аспірину блокувати ЦО тільки у хворих АА клінічно проявляється у вигляді бронхоспазму та інших симптомів анафілактоїдні. Цю проблему намагалися вирішити Амейсен зі співавторами (1989). Був виявлений біохімічний маркер та в тромбоцитах. Ним виявився дефіцит простагландину Н2, що виникає після інактивації аспірином ЦО. На зменшення продукції простагландину Н2 тромбоцит, і тільки він, реагує посиленням функціональної активності з последующейгіперпродукціей лейкотрієнів. Додавання синтетичного простагландину Н2 повністю запобігало аспірінової бронхоспазм. Навпаки, блокада рецепторів простагаландіна Н2 провокувала реакцію тромбоцитів без участі аспірину у хворих АА. Здорові люди, а також хворі неаспіріновой формою астми не володіли подібною реакцією тромбоцитів на нестероїдних протизапальних засобів. Т. о. вдалося пояснити розвиток у хворих АА нападів задухи без прийому нестероїдних протизапальних засобів. У цій ситуації медіатором бронхоспазму може служити продукт клітин центральної нервової системи мелатонін, який за своєю структурою і здатності пригнічувати ЦО схожий на нестероїдних протизапальних засобів.
Важливе значення для постановки діагнозу ТАК мають дані анамнезу про реакцію хворого на прийом знеболюючих або жарознижуючих препаратів. У частини пацієнтів можуть бути чіткі вказівки на розвиток нападу ядухи після застосування нестероїдних протизапальних засобів. Слід, однак, зазначити, що певна частина хворих АА не приймають НПЗП, проте напади задухи у них провокуються споживанням природних сал І Пилат, а також консервованих за допомогою ацетилсаліцилової кислоти продуктів (у тому числі домашнього приготування). Значна частина хворих не інформована про те, що різні НПЗП входять до складу таких часто використовуваних комбінованих препаратів, як Цітрамоі (ацетилсаліцилова кислота і фенацетин), Аскофен (ацетилсаліцилова кислота і фенацетин), пенталгіну (амідопірин і анальгін), "Седальгін" (ацетилсаліцилова кислота і фенацетин) та ін
Надзвичайно важливо поставити хворому з бронхіальною астмою питання про ефективність застосування таблеток теофедрин для купірування нападу ядухи. Хворі з АА зазвичай вказують або на неефективність теофедрин, або відзначають його двохстадійної
дія: спочатку настає куповані або ослаблення нападу ядухи (дія входить до його складу ефедрину), а потім через 40-60 хв бронхоспазм знову наростає через присутність в теофедрин амідопірину і фенацетин.
Для підтвердження діагнозу АА в даний час можуть бути використані провокаційні тести in vivo або ж тести in vitro. При виконанні провокаційного тесту in vivo використовують або прийом аспірину (або інших НПЗП) всередину, або інгаліруют розчин аспірин-лізину з наступним моніторуванням показників бронхіальної прохідності. Слід, однак, вказати на необхідність точного дотримання технології проведення проб in vivо. У зв'язку з можливістю розвитку важкого нападу ядухи (особливо при проведенні інгаляційного тесту) дане дослідження може проводитися тільки лікарем-алергологом Необхідно спеціальне обладнання та наявність персоналу, готового надати допомогу при розвитку бронхоспазму.
Обстеживши 100 хворих на бронхіальну астму за допомогою провокації аспірином, що призначається всередину ми виявили, що приблизно у третини випробуваних аспірин викликав різного ступеня бронхоспазм, іноді не фіксується клінічно, в третині випадків бронходилатації, у решти хворих реакція бронхіального дерева була відсутня [3.1. Спроба лікування хворих на бронхіальну астму з бронхорозширювальної дії аспірину призначенням НПЗП в половині випадків закінчилася трансформацією бронходілатірующего відповіді в бронхоконстрікторний вже через тиждень прийому медикаменту. На нашу думку, особи, що реагують на пробу з прийомом аспірину бронходилатації можуть бути віднесені до групи ризику по розвитку розгорнутої клінічної картини АА. '
Останнім часом для діагностики АА використовуються так-же тести in vitro, зокрема, дослідження продукції лейкотрієнів при інкубації клітин крові з індометацином (Святкіна 0.Б.), а також розроблений у нашій лабораторії хемілюмінесцентний тест (Решетова Н.В.) Застосування протягом трьох років хемілюмінесцентного тесту показало його високу чутливість і специфічність, можливість швидкого отримання відповіді.
Патологічний вплив НПЗП на органи дихання у хворих АА проявляється по всій протяжності повітроносних шляхів. Дебютує АА, як правило, з тривалого, як би невмотивованого риніту, який поступово переходить у поліпозно риносинусит у 20-25% хворих. Необхідно відзначити, що іноді підлогу і пазом вражаються і інші слизові, наприклад, шлунка, кишечника, у поодиноких випадках і сечостатевих шляхів. Перші напади задухи нерідко виникають після прийому нестероїдних протизапальних засобів у зв'язку із супутнім захворюванням. Описано випадки, коли прийом медикаменту закінчувався трагічно. Важке АСПІ ри нове задуха в ряду хворих супроводжується уртикарний висипаннями на шкірі, шлунково-кишковими проявами (болі в животі, блювота, рідкий стілець), рінокон'юнктівітом. Особливо небезпечні внутрішньовенні вливання препаратів, що містять НПЗП баралгіну і ін Як і інші форми бронхіальної астми, АА може починатися в дитинстві, виявляючи себе як астма фізичного зусилля, клінічно характеризуючись симптомами хронічного еозинофільного (за складом мокротиння) бронхіту із загостреннями після вірусних катарів органів дихання . Є дані про те, що при непереносимості НПЗП порушується фагоцитоз, страждають і інші ланки імунітету. Це проявляється впертим перебігом запальних захворювань, особливо дихальних шляхів.
До 10% хворих АА реагують на екзоаллергени, тобто страждають одночасно атопічний формою захворювання. Клінічна картина в цих випадках відрізняється від чисто екзогенної форми не виражена сезонність загострень, немає чіткого ефекту елімінації алергенів, специфічна гіпосенсібілізація здійснюється з працею і, як правило, мало ефективна.
Найбільш ефективним методом лікування АА є десенсітізація аспірином, при успішному здійсненні якої настає клінічна стабілізація перебігу захворювання, підтверджується негативними результатами аспірінової тестів. Десенсітізація це спосіб формування толерантності до нестероїдних протизапальних препаратів у хворих АА за допомогою мікропровокацій ацетилсаліцилової кислотою або іншими антіціклоксігеназнимі препаратами. Також як і провокаційні тести з аспірином, десенсітізація може проводитися лише в спеціалізованому лікувальному закладі. Існують різні методики десенсітізаціі аспірином. Наприклад, з 2-3 годинним інтервалом хворому призначають послідовно 3, 30, 60, 100, 150, 325 і 650 мг аспірину. При більш швидкому способі хворому дають аспірин через кожні 30 хв. Десенсітізірованним вважається хворий, який без шкоди для здоров'я здатний прийняти 650 мг аспірину. Подібні методики нерідко закінчуються важким загостренням бронхіальної астми, тому краще починати десенсітізацію з мінімальних доз, збільшуючи їх чсрез добу. Ми рекомендуємо використовувати для підбору початкової дози аспірину провокаційний тест з препаратом. Та кількість ацетилсаліцилової кислоти, яка викликала стійке зниження бронхіальної прохідності, і призначається в якості вихідної дози для десенсітізаціі. Якщо на наступний день не сталося падіння показників функції зовнішнього дихання, тоді доза аспірину подвоюється, при зниженні показників повторюється доза, застосована напередодні. Десенсітізацію проводять хворим після купірування загострення АА за відсутності у них кровоточивості, виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, вагітності. В якості базисної терапії АА використовують інгаляції питала, тайледа, глюкокорті Конде (Бекотид, альдецін, інгакорт та ін.) Перевагою дозованого глюкокортикоїдної препарату для інгаляцінного застосування Альдецін фірми Шерінг-Плау (США) є наявність знімною носової насадки, що особливо важливо з урахуванням часто зустрічається у хворих АА поліпозно риносинусопатія.
Представляється перспективним застосування у даної категорії пацієнтів препарату домену фірми Кissei Рharmасеutiсаl Со., Що поставляється в Росію фірмою Іскра (Японія), що є селективним інгібітором тромбоксан А2-синтетази.
Для зменшення чутливості хворого до нестероїдних протизапальних препаратів і у випадках поганої переносимості десенсітізаціі призначається гемосорбція, через тиждень після проведення якої можна продовжувати розпочату патогенетичну терапію. Іноді, при відносно невисокій чутливості хворого до аспірину (доза, що провокує зниження показників бронхіальної прохідності не менш ніж на 15%, 100 мг і більше), здійснення гемосорбції повністю десенсітізірует хворого АА до нестероїдних протизапальних препаратів. При високій чутливості (доза аспірину менш 10 мг) до початку десенсітізаціі рекомендується здійснити 1 2 процедури гемосорбція з тижневим інтервалом, а тільки потім приступити до десенсітізаціі.
За наявності виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки можна спробувати десенсітізіровать хворого АА за допомогою інгаляцій або ін'єкцій аспірин-лізину. Початкова доза вибирається під час проведеної проби з аспірин-ліанном (інгаляційно або внутрішньом'язово).
Повністю десенсітізірованному хворому АА надалі наз Цапа прийом підтримуючих доз аспірину. В якості останньої дози рекомендується використовувати 1 таблетку препарату (0,25 або 0,5), залежно від ваги хворого, через день протягом місяця, далі через два дні протягом року, під контролем станів слизової шлунка (за рік спостереження провести гастроскопію не менше двох разів). Препарат призначається після їжі з рекомендацією запивати його лужний мінеральною водою.
У тих випадках, коли АА поєднується з екзоаллергіей, рекомендується на фоні прийому підтримують рефрактерність доз аспірину проведення специфічної ги пасен сібілізаціі, ефективність якої при толерантності до нестероїдних протизапальних препаратів різко зростає.
