ПЕРЕДМОВА
У практичній діяльності лікаря нерідко доводиться мати справу з гострими побутовими отруєннями, які найчастіше виникають у результаті випадкового (а іноді і умисного) прийому хімічних речовин, які володіють досить високою токсичністю. Засоби побутової хімії, число яких невпинно збільшується, алкоголь і його сурогати, сильнодіючі медикаменти, отруйні рослини та багато інших речовини залишаються джерелом отруєнь як у містах, так і в сільській місцевості.
Крім того, зустрічаються інгаляційні отруєння побутовим газом і окисом вуглецю, аерозолями отрутохімікатів та іншими токсичними агентами за умови попадання їх в атмосферу.
Не виключена можливість отруєння людини на виробництві, особливо в процесі одержання і застосування токсичних хімічних речовин.
Кількість хімічних агентів, що представляють токсичну небезпеку, настільки велика, що не піддається обліку. Теоретично можливо отруєння будь-яким фізіологічно активним з'єднанням, однак на практиці найчастіше спостерігаються отруєння найбільш поширеними в побуті речовинами, але, як показує статистика, і їх число становить близько трьохсот найменувань. Досить часто, особливо в літній період, реєструються отруєння бактеріальними екзотоксину і грибами (харчові отруєння). Відомі випадки отруєння в результаті укусу змій, уколу отруйними рибами, укусу комах та ін Особливо висока токсична небезпека для дітей. Серед них зустрічається в середньому 8% всіх отруєнь.
Отруєння частіше виникає раптово, розвивається дуже швидко і в разі зволікання в наданні медичної допомоги може призвести постраждалого до смерті в перші ж години після отруєння.
Цілком зрозуміло, що в такій ситуації необхідна швидка орієнтація лікаря у своєрідній патології, вміння розпізнати природу отруєння, готовність негайно вжити необхідних термінових заходів зі знешкодження отрути і усунення найбільш небезпечних клінічних симптомів.
Отруєння - своєрідний гостро і нерідко важко протікає патологічний процес, що вимагає невідкладного надання кваліфікованої медичної допомоги. Від того, наскільки швидко й ефективно надано медичну допомогу потерпілому, зазвичай залежить результат отруєння. Своєчасні, в повному обсязі проведені заходи в більшості випадків гарантують життя людині, що отримав отруєння навіть кількома смертельними дозами. Запізніла ж або нераціональна допомога виявляється неефективною, а в менш тяжких випадках можуть виникнути серйозні ускладнення.
Ефективність невідкладних заходів при отруєннях у свою чергу залежить від того, наскільки швидко лікар встановить природу токсичного агента і патогенез основних розладів. Це дозволить йому своєчасно застосувати специфічну протиотруту. Не менш важливо лікаря в клінічній картині отруєння виділити синдроми, що мають найбільш важливе патогенетичне значення, що дозволить правильно вибрати засіб патогенетичної терапії
Деякі загальні питання токсикології.
Отруєння - патологічний процес, що виникає в результаті впливу на організм надходять з навколишнього середовища отруйних речовин різного походження. У залежності від кількості отрути, що проникає в організм в одиницю часу, можуть розвиватися гострі і хронічні отруєння
Отрута - це чужорідне хімічна сполука, що порушує протягом нормальних біохімічних процесів в організмі, внаслідок чого виникають розлади фізіологічних функцій різного ступеня вираженості, від слабких проявів інтоксикації до смертельного результату.
Ступінь отруйності (токсичності) може коливатися в значних межах. Вважається, що до власне отрут відносяться речовини з особливо високою токсичністю.
До сильнодіючих отрут в нашій країні відносять речовини, які можуть викликати смертельне отруєння людини в дозі 0, 1 м. і нижче.
На зорі цивілізації людству було відомо порівняно невелика кількість отруйних речовин, причому використовувалися вони головним чином зі злочинними цілями. Історія застосування отрут в давнину і в середні віки зберегла похмурі сторінки опису і застосування отрут як засобів політичної боротьби і помсти. Застосовувалися, зокрема, такі отрути, як солі металів, опіум, цикута, болиголов, аконіт, Бруцин, миш'як. Докладні відомості з цього питання наведено у книзі С. Н. Голікова «Отрути і протиотруту» (1968).
У міру розвитку науки взагалі і хімії і біології зокрема список отруйних речовин став стрімко розширюватися. Це й не дивно, якщо врахувати, що загальна кількість хімічних сполук, відомих людині, росте з винятковою швидкістю. Так, наприклад, нещодавно Американським хімічним товариством було зареєстровано двохмільйонний хімічна сполука. Проте вважається, що це приблизно лише третина існуючих на сьогоднішній день речовин. Крім того, їх кількість щорічно збільшується на 300 000 з'єднань.
Зрозуміло, не всі ці хімічні сполуки володіють високою токсичністю для людини. Проте для того, щоб оцінити потенційну небезпеку того чи іншого речовини, потрібно визначити його токсичність.
Токсичність. В основу судження про токсичність речовини для людини (при відсутності точних клінічних даних) покладені результати дослідів на тваринах. Основним показником токсичності речовини для тварин є ЛД50 - доза, що викликає в експерименті смерть 50% піддослідних тварин. Її звичайно виражають в міліграмах речовини на 1 кг маси тіла. Звичайно, не завжди є повна кореляція між чутливістю до отрути тварин і людини. Тим не менше речовини, високотоксичні для тварин, як правило, токсичні і для людей (табл. 1).
Таблиця 1
Токсичність отрут при інгаляційному та ентеральному шляхах надходження в організм тварини
(С. Д. Заугольніков та ін 1970)
ЛС50 або частково
Характеристика отрут смертельна концентрація, ЛД50 або частково смертельна доза,
мг/л мг/кг
Надзвичайно токсичні Нижче 1 Нижче 1
Високотоксичні 1-5 1-50
Сильно токсичні 6-20 51-500
Помірно токсичні 21-80 501-5000
Малотоксичні 81-160 5001-1500 0
Практично не токсичні Вище 160 Більше 15000
Для отрутохімікатів в нашій країні прийнята класифікація Л. І. Медведя і співавт. (1968). Згідно з цією класифікацією отрутохімікати поділяються на чотири групи. До першої групи належать сильнодіючі речовини, ЛД50 яких при введенні щурам в шлунок складає менше 50 мг/кг. Другу групу складають високотоксичні отрутохімікати, ЛД50 яких знаходиться в межах 50-200 мг/кг. До третьої групи включені препарати середньої токсичності, ЛД50 яких коливається від 200 до 1000 мг/кг. До четвертої групи відносяться малотоксичні речовини, ЛД50 яких становить понад 1000 мг/кг.
Всі медичні препарати в залежності від токсичності діляться на три групи: 1) що відносяться до списку А, 2) що відносяться до списку Б і 3) - всі інші. Список А включає отруйні лікарські засоби, які зберігають в окремій шафі під замком. До списку Б включені сильнодіючі лікарські засоби, які зберігають з пересторогою, окремо від інших лікарських засобів.
Діапазон токсичності фізіологічно активних речовин досить широкий. Загальновідома надзвичайно висока токсичність синильної кислоти та її солей.
Надзвичайно високою токсичністю володіють багато рослинні та тваринні отрути. З рослинних отрут можна назвати аконітін, цікутотоксін, рицин, фаллоідін та ін; до тваринних отрут відносяться такі отруйні речовини, як Батра-хототоксін, тетродотоксин, отрути змій та ін
Найбільш високою токсичністю мають отрути військової хімії - отруйні речовини, які, за висловом німецького хіміка К. Лосано, відносяться до ультраядам і є одним із видів зброї масового знищення людей. Радянський уряд веде невпинну боротьбу за заборону цього виду зброї.
Цілком природно, що найбільшу потенційну небезпеку для людини представляють найбільш токсичні отрути. Однак на практиці причиною отруєння звичайно бувають речовини, у багато разів менш токсичні, ніж названі вище, зате легко доступні.
В даний час значно зросла частота отруєнь хлорофосу. Цей отрутохімікат, як відомо, також не належить до особливо отруйних речовин, однак широко застосовується в якості побутового інсектициду і легко доступний населенню.
Коли виникає питання про небезпеку інгаляційних отруєнь якими-небудь речовинами, слід враховувати не тільки токсичність, але і летючість з'єднань. За ступенем небезпеки леткі отрути зазвичай поділяють на три групи:
малонебезпечні - насичує концентрація менше порогової; небезпечні - насичує концентрація більше порогової; дуже небезпечні - насичує концентрація дорівнює або перевищує токсичну.
Коротка характеристика основних синдромів отруєння.
Для важких отруєнь різними отрутами характерно залучення в патологічний процес всіх фізіологічних систем і органів незалежно від природи викликав отруєння агента. Проте уважний аналіз клінічної картини отруєння дозволяє майже завжди виділити провідні групи генетично однорідних симптомів (синдромів), якими виявляється інтоксикація, викликана тим чи іншим отрутою. Крім того, для багатьох груп отруйних речовин взагалі характерна вибірковість дії на окремі органи, що виявляється чітко вираженими синдромами інтоксикації. Виділення клінічних синдромів дозволяє правильніше зрозуміти та оцінити особливості патогенезу інтоксикації, що надзвичайно важливо з точки зору вибору найбільш раціональних способів терапії.
Клініка і лікування основних патологічних синдромів при гострих отруєннях детально розглянуті в розділі 4. Наведемо лише коротку характеристику клінічних синдромів у зв'язку з тим значенням, яке вони мають в класифікації токсичних речовин.
У літературі можна зустріти самі різні характеристики клінічних синдромів отруєння. Найбільш повний перелік синдромів гострої інтоксикації різними отрутами представлений С. Н. Голікова (1973). Автор наводить 25 синдромів, які можуть спостерігатися при гострих отруєннях. Якщо ці синдроми згрупувати з урахуванням поразок окремих фізіологічних систем організму, то їх можна представити в наступному вигляді.
1. Синдроми ураження центральної нервової систем.
Апоплексичний синдром
Гострі психотичні стани
Затьмарення свідомості
Судорожний (екстрапірамідних) синдром
Кома
2. Синдроми ураження органів дихання.
Асфіксія Бронхоспазм Гіпоксія Набряк легенів міастенічні синдром
3. Синдром ураження серцево-судинної системи.
Гіпотонія
Недостатність кровообігу
Колапс
4. Синдром недостатності функції печінки. Гепатаргія
Гепато-ренальной синдром
5. Синдром недостатності функції ночек.
Гостра ниркова недостатність (нефротоксичних синдром)
Уремія
Гепато-ренальной синдром
6. Алергічний синдром.
7. Парасимпатический синдром.
8. Гострий гастроентерит.
9. Синдром ураження шкіри.
10. Роздратування очей.
11. Роздратування верхніх дихальних шляхів.
12. Больовий синдром.
Наведені синдроми досить повно характеризують весь обсяг клінічної симптоматології при отруєннях самими різними речовинами. Цілком зрозуміло, що ця характеристика відноситься до гострого періоду, тобто охоплює розпал інтоксикації. Далі при будь-якому отруєнні патологічний процес може розвиватися в двох напрямках: симптоматика слабшає і зникає, починається процес одужання або ж патологічні реакції прогресують, розвивається предтермінальная фаза, для якого характерне різке пригнічення найважливіших життєвих функцій. Характеризуючи цю фазу гострої інтоксикації, С. Н. Голиков (1973) вказує, що предтермінальную фазу отруєння слід розглядати як крайній, ледве переносний (екстремальне) стан, тривалість якого може бути різною в залежності від ряду факторів (доза отрути, що надійшов в організм, патогенетичного механізму його дії, витривалості організму до того чи іншого отрути, віку і статі потерпілого та ін.) Він виділяє чотири основні форми екстремальних станів, що зустрічаються при отруєннях: шок, колапс, кому і агонію. Шок викликають речовини припалюючу дію (міцні кислоти, луги, окислювачі), сулема, гемолітичні отрути, гістамін та ін У патогенезі шоку провідним є виражений больовий синдром, а також великий гемоліз еритроцитів (гемолітичні шок) або виражена алергічна реакція (анафілактичний шок).
Колапс викликають серцеві і судинні отрути, токсичні речовини гіпоксичного і наркотичної дії. В основі патогенезу колапсу лежать такі фактори, як параліч судинного центру, розлад діяльності серця і ларез капілярів.
Розвиток коми характерно для токсичної дії наркотиків, нейролептиків, гепатотропними і нефротоксичних речовин, а також отрут, що викликають гіпоксію і різкі зрушення в іонному балансі. Залежно від походження розрізняють печінкову, ниркову (уремічний), гіпоглікемічну, наркотичну, аноксичний кому з ділильні енцефалопатія і кому з порушенням іонного балансу.
Фаза, що безпосередньо передує настання клінічної смерті, називається агонією. Вона характерна для смертельних отруєнь будь-якими отрутами і характеризується глибоким порушенням діяльності вищих регулюючих центрів кори головного мозку і порушенням бульбарних і спинномозкових центрів (С. Н. Голиков, 1973).
Тривалість екстремального стану при отруєннях різними отрутами може коливатися від декількох хвилин до декількох годин. Загалом зазначається наступна закономірність: при отруєннях отрутами з дуже високою токсичністю екстремальний період короткий і швидко наступає смерть; у випадку отруєння речовинами з відносно низькою токсичністю навіть в дозах, що перевищують одноразову смертельну, екстремальний період, як правило, розтягнутий. Ця обставина, природно, має важливе значення для практики, оскільки дозволяє мати більш тривалий резерв часу, протягом якого можна надати ефективну медичну допомогу і врятувати життя отруєного.
Класифікація отруйних речовин. Величезна кількість отруйних речовин в навколишньому середовищі, природно, вимагає їх класифікації. Наведені вище класифікації отрут по токсичності дозволяють оцінити лише потенційну небезпеку того чи іншого речовини, але нічого не дають відносно інформації для вибору засобів терапії виник отруєння. Цілком очевидно, що найбільшу цінність для лікаря може уявити така класифікація отрут, у якій будуть відображені як питання клініки, так і механізму дії отрут на організм. На жаль, створення єдиної класифікації отруйних речовин наштовхується на цілий ряд труднощів. Тому в літературі можна зустріти різні класифікації, в основу яких покладено різні властивості отрут. Так, можна класифікувати отрути по хімічній будові, по точці програми дії на організм, за механізмом токсичної дії, за клінічними проявами інтоксикації.
Як видно з наведеного переліку клінічних синдромів, для багатьох отруйних речовин досить характерні певні патологічні реакції, знання яких відразу ж дає клініцисту інформацію, необхідну для діагностики та вибору засобів лікування. Саме клінічна (токсикологічна) класифікація прийнята в військової токсикології, де загальноприйнято поділ отруйних речовин на сім наступних груп: нервово-паралітичні 0В, загальноотруйної 0В, задушливі 0В, кожнонаривние 0В, дратівливі 0В, сльозоточиві 0В і псіхотоміметіческіе речовини.
Поширивши принципи зазначеної класифікації на всі отруйні речовини, можна розділити їх на наступні групи.
Судорожні отрути, що викликають судоми центрального походження: коразол, цікутотоксін, стрихнін, треморін.
Псіхотоміметіческіе речовини, в малих дозах викликають розлад психічної діяльності людини: діетиламід лізергінової кислоти (ДЛК), буфотенін, псілоцін, псілоцнбін, мескалін, дітран, каннабінол, гармалін та ін
Отрути, вибірково вражають печінку та нирки:
?? етрахлоретан, чотирихлористий вуглець, етілендіхлорід (1,2-дихлоретан), гідразин, діметілгідразін, метілцеллосольв, діоксану, етилен оксид та ін
Ниркові отрути, вибірково вражають нирки: ртуть, хром, свинець, щавлева кислота та ін
Кардіотоксичними речовини, що вибірково вражають серце: серцеві глікозиди, аконітін.
Антикоагулянти, що порушують згортання крові: дікумарін та ін
Подразнювальні речовини, що викликають сильне роздратування очей, носоглотки, органів дихання: наприклад речовина CS.
Припалюючу отрути: їдкі луги і кислоти, окислювачі.
Кожнонаривние отрути: іприт (сірчистий і азоту), люізіт.
Отрути, що пригнічують дихальний центр: наркотики, снодійні, група опію, вуглеводні.
Гемолітичні отрути: миш'яковистий водень, сапоніни, зміїна отрута.
Отрути, що викликають токсичний набряк легень: фосген, діфосген, хлор, аміак та ін
Отрути, що перетворюють гемоглобін в метгемоглобін (метгемоглобінобразователі): анілін, нітроанілін, хлоранілін, нітробензол, дінітробензол, діметіланілін, толуідін.
Окис вуглецю, що перетворює гемоглобін у карбоксигемоглобін.
Отрути, паралізуючі дихальні ферменти тканин: синильна кислота і ціаніди.
Отрути, паралізуючі нервово-м'язову передачу на пресинаптичних рівні: ботулінічний токсин, геміхоліній.
Отрути, паралізуючі передачу нервових імпульсів по нервах: тетродотоксин.
Нервово-паралітичні отрути-антихолінестеразних речовини: паратіон, фосфакол, хлорофос, Армін та ін
Отрути, що пригнічують толові ферменти: важкі метали.
Отрути, що порушують цикл Кребса: фторацетати.
Отрути, що викликають блювоту: апоморфін.
Отрути. медіаторних дії (синаптичних отрути):
а) збуджують холінореактивних системи: ацетилхолін, холіноміметіки;
б) що блокують холінореактивних системи: атропін та інші холінолітики, гангліоблокатори, кураре і кураре-подібні речовини, кобротоксін;
в) збудливі адренореактівние системи: адреналін та ін;
г) що блокують адренореактівние системи: дигідроерготамін та ін;
д) інгібітори моноаміноксидази: імізін та ін
Гістамін і антигістамінні речовини, діпразін, етізін, діазолін, димедрол.
Цілком очевидно, що наведена класифікація, як і будь-яка інша, не претендує на всеосяжний охоплення отруйних речовин. Віднесення отрути до тієї чи іншої групи умовно, оскільки багато речовини володіють різноманітним дією на організм. Так, наприклад, до групи судомних отрут віднесені стрихнін, треморін і декілька інших речовин. У той же час добре відомо, що викликають судоми і ціаніди, і антихолінестеразних отрути, і багато хто інші речовини. Проте лише в клінічній картині отруєння отрутами, які фігурують в даній рубриці, судоми є провідним патогенетичним ознакою.
Про механізм токсичної дії отруйних сполук.
Під механізмом токсичної дії отрути розуміють ту біохімічну реакцію, в яку він вступає в організмі і результати якої визначають весь розгортається патологічний процес отруєння. Цілком очевидно, що з'ясування механізму дії отрут відноситься до найважливіших завдань токсикології, оскільки тільки на основі знання інтимних сторін дії отрути можуть бути розроблені найбільш ефективні, антідотние засоби боротьби з отруєннями.
Сучасна токсикологічна наука має в своєму розпорядженні достатньо повними даними про механізм токсичної дії отрут, що відносяться до різних груп хімічних речовин. Розглянемо кілька прикладів, що ілюструють механізм дії деяких отруйних речовин.
Встановлено, що в основі механізму дії синильної кислоти та ціанідів лежить їх здатність взаємодіяти з окисленої формою заліза цитохромоксидази. У результаті цього залізо втрачає здатність переходити у відновлену форму, процес активації кисню блокується, кисень перестає реагувати з електропозитивні атомами водню, в мітохондріях клітин накопичуються протони і вільні електрони, припиняється утворення АТФ. Таким чином, блокада цитохромоксидази веде до припинення тканинного дихання, і, незважаючи на насиченість артеріальної крові киснем, отруєний гине від асфіксії.
Інша картина розгортається при отруєнні окисом вуглецю (СО). У цьому випадку провідну роль в механізмі токсичної дії отрути освіта відіграє карбоксигемоглобіна. Незважаючи на те що залізо гемоглобіну після приєднання до нього СО залишається двовалентних, карбоксигемоглобін позбавлений здатності транспортувати кисень від легенів до тканин. Крім того, як показали експериментальні дослідження, окис вуглецю здатна також реагувати з двовалентних залізом цітохромоксідазной системи. У результаті цього остання так само, як при отруєнні ціанідами, виходить з ладу. Таким чином, при отруєнні СО розвивається як геміческая, так і тканинна форма гіпоксії.
При дії окислювачів, аніліну та споріднених йому сполук, окислів азоту, метиленового синього гемоглобін перетворюється в метгемоглобін, що містить тривалентне залізо, і не здатний переносити кисень від легенів до тканин. У разі утворення великої кількості метгемоглобіну розвивається отруєння внаслідок геміческой гіпоксії. У той же час переклад невеликої частини гемоглобіну в метгемоглобін може виявитися корисним (див. розділ 6 «. Протиотруту»).
Своєрідним механізмом токсичної дії мають іони важких металів - специфічною особливістю вибірково з'єднуватися з сульфгідрильних групами білків. Сульфгідрильні групи входять до складу багатьох ферментів, тому їх виражена блокада призводить до інактивації життєво важливих ферментів і несумісна з життям.
Типовими ферментними отрутами є багато карбаматів і фосфороргаііческіе речовини. Проникаючи в організм, вони дуже швидко пригнічують активність ацетилхолінестерази. Фермент ацетилхолінестеразою забезпечує передачу нервових імпульсів у холінергічних синапсах як центральної, так і периферичної нервової системи, тому його інактивація веде до накопичення медіатора ацетилхоліну. Останній викликає спочатку різке збудження всіх холінореактивних систем, яке в подальшому може змінитися їх паралічем.
На закінчення слід сказати, що, незважаючи на значні успіхи у вивченні проблем механізму дії отрут, далеко не у всіх отруйних речовин біохімічний механізм дії повністю розкритий. Багато складні питання взаємодії різних хімічних агентів з різними ферментами ще не вирішені.
Метаболізм отрут в організмі. Розробка засобів і способів боротьби з отруєннями хімічними агентами вимагає всебічного вивчення всіх аспектів взаємодії отрути з організмом.
Отруєння безпосередньо передує контакт організму з отрутою, під час якого відбувається проникнення останнього через бар'єри слизових оболонок і шкірних покривів. Серед можливих шляхів надходження отруйних речовин в організм слід пам'ятати про попадання їх на слизові оболонки очей, порожнини рота, носоглотки, органів дихання і травлення, на шкірні покриви. У практиці частіше доводиться стикатися з отруєннями, викликаними надходженням отрути в шлунок. Можливі також отруєння внаслідок вдихання парів отруйних речовин або їх проникнення через шкірні покриви.
Токсікокінетіка. Швидкість проникнення різних речовин в організм залежить від ряду факторів і в першу чергу, звичайно, від хімічної будови і пов'язаних з ним фізико-хімічних властивостей сполук. Так, наприклад, сильно іонізовані з'єднання погано проникають через слизові оболонки шлунка і кишечника. У той же час є дані про те, що речовини з низькою відносною молекулярною масою швидше проникають через слизові оболонки. Для подолання кожного бар'єру речовина повинна мати високу розчинність в ліпідах і малої летючістю. Іони і погано розчинні у ліпідах речовини проникають через шкірні покриви дуже повільно.
Доля отрут після їх проникнення в організм далеко не однакова. В залежності від їх поведінки в організмі існує навіть розподіл хімічних сполук на «біологічно м'які» і «біологічно тверді». Перші порівняно легко і швидко піддаються біологічному руйнуванню, друга досить стійкі до метаболічним перетворенням і можуть накопичуватися в організмі.
Метаболічні перетворення отрут в організмі відбуваються за допомогою ряду реакцій окислення, відновлення, гідролізу. Біологічне окислення складається з таких реакції, як ароматичне гідроксилювання, ациклічні окислення, 0-дезалкілірування, N-дезалкілірування, дезамінування, сульфоокісленіе. Перераховані реакції відбуваються за рахунок ферментів печінки. Останні відіграють особливо важливу роль в детоксикації багатьох отруйних речовин, що надходять в організм. Активність ферментів печінки може бути підвищена або знижена штучним способом. Їх стимулювання відбувається після попереднього надходження в організм таких речовин, як, наприклад, фенобарбітал або хлоровані інсектициди. Типовим інгібітором ферментів є речовина SKF-525 А.
Зменшення активності деяких ферментів може робити істотний вплив на метаболізм фізіологічно активних речовин. Так, у людей, які приймають інгібітори моноаміноксидази, відзначена висока чутливість до харчових амінь. Після вживання в їжу сиру, як відомо, багатого симпатоміметиків тираміну, у таких людей спостерігалися виражені ознаки гіпертонії. Зниження активності холінестерази плазми робить їх дуже чутливими до міорелаксанти дітіліну.
Під впливом ферментів печінки, як правило, відбувається детоксикація отрут, що потрапили в організм. Однак іноді метаболічні перетворення приводять до появи більш отруйних метаболітів. Типовим прикладом може служити перетворення в організмі антихолінестеразних отрутохімікату паратіона. Сам паратіон поза тваринного організму анткхолінестеразной активністю не володіє, але під впливом ферментів печінки перетворюється на параоксон, що володіє вираженим антихолінестеразних дією та високою токсичністю.
Метаболічні перетворення метанолу призводять до утворення формальдегіду і мурашиної кислоти. Зазначені метаболіти мають здатність вибірково вражати зоровий нерв. Утворюється в процесі метаболізму гліколей щавлева кислота вибірково вражає нирки.
Іншим прикладом так званого летального синтезу є метаболічні перетворення фторуксусной кислоти. Це поєднання саме по собі не токсичне, але в організмі перетворюється на фтор лимонну кислоту. Остання являє собою високо токсичний метаболіт, оскільки пригнічує фермент аконітазу і блокує цикл трикарбонових кислот. У зв'язку з цим фтор оцтова кислота і фторацетамід - високо токсичні речовини для більшості видів тварин.
На завершальній стадії метаболічних перетворень багато метаболіти отрут піддаються кон'югації, яку можна віднести до реакцій синтезу. Вона полягає в приєднанні до метаболітам певних ендогенних субстратів (глюкуронова кислота, сульфат, ацетил, метил, та ін.)
Якщо печінка відіграє головну роль у метаболічних перетвореннях отрут в організмі, то провідна роль у виведенні отрут і їх метаболітів належить ниркам. Щоправда, якась частина чужорідних для організму речовин може виводитися через органи дихання, травлення, шкіру, молочні залози. Проте основна частина більшості речовин виводиться з організму з сечею. Ця обставина з успіхом використовується на практиці. Штучно підвищуючи діурез, вдається значно прискорити виведення деяких отруйних речовин з організму.
Не все що вводяться з організму отрути байдужі для нирок. Добре відомо нефротоксичність ртуті. Висока концентрація виводяться речовин у нирках призводить до їх поразки. Так, при отруєннях щавлевої кислотою розвивається ураження нирок внаслідок утворення в ниркових канальцях кристалів оксалата кальцію. Можливо утворення каменів в нирках після застосування високих доз сульфаніламідів.
ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ГОСТРИХ ОТРУЄНЬ
Діагностика гострих отруєнь спрямована на встановлення хімічної етіології даного гострого захворювання в результаті впливу на організм певної кількості хімічної речовини, що володіє токсичними властивостями.
Діагностика гострих отруєнь складається з трьох основних видів діагностичних заходів.
Клінічна діагностика заснована на даних анамнезу, результати огляду місця події і виділення в клінічній картині захворювання специфічних симптомів інтоксикації яких-небудь токсичною речовиною. Проводиться лікарем, що надає допомогу хворому на догоспітальному етапі або в стаціонарі.
Лабораторна токсикологічна діагностика спрямована на якісне або кількісне визначення токсичної речовини в біохімічних середовищах організму (крові, сечі, спинномозкової рідини, блювотних масах, залишках випитої рідини та ін.) Проводиться хіміками-експертами.
Патоморфологічні діагностика спрямована на виявлення специфічних посмертних ознак інтоксикації яких-небудь екзогенним токсичною речовиною. Проводиться студен-медичними експертами.
Умови і причини розвитку гострих отруєнь можуть бути різними. Ті, хто має переважне поширення так звані побутові отруєння можна розділити на випадкові отруєння, що виникають як нещасні випадки у побуті, алкогольні інтоксикації внаслідок прийому всередину містять етиловий алкоголь спиртних напоїв або їх сурогатів і суїцидальні отруєння, вжиті з метою самогубства психічно неврівноваженими особами.
Випадкові отруєння звичайно бувають викликані помилковим прийомом всередину побутових хімікаліїв (оцтова есенція та інші кислоти і луги, розчини пральних порошків і антіпятнолей), інсектицидів, медикаментів зовнішнього застосування та інших хімічних препаратів при їх неправильному використанні або зберіганні в посуді з-під алкогольних або інших напоїв . До випадковим побутовим отруєнь відносять дитячі отруєння, частіше у віці до 5 літ, коли діти, залучені зовнішнім виглядом багатьох ліків та їх упаковок, ковтають яскраві таблетки, вкриті цукром, а також медикаментозні отруєння серед дорослих, що розвиваються при передозуванні лікарських засобів (частіше психотропної дії ) або самолікуванні. У подібній ситуації слід пам'ятати про можливість прийому всередину в підвищеній дозі різних лікарських засобів (пахікарпін, хінін, антикоагулянти та ін) жінками з метою переривання вагітності. При цьому хімічні препарати можуть бути введені безпосередньо в матку.
Можливі біологічні отруєння при укусах отруйних комах (скорпіон, бджоли тощо) і змій.
Особливе місце займають виробничі отруєння, що виникають при недотриманні правил техніки безпеки та аваріях на хімічних підприємствах, в шахтах і лабораторіях, причини яких докладно розбираються представниками санітарно-епідеміологічних станцій, 6 також поодинокі випадки медичних отруєнь в лікувальних установах у разі помилки в дозуванні ліків або в способі їх введення. Харчові отруєння розвиваються внаслідок прийому всередину недоброякісних продуктів харчування, грибів або отруйних рослин.
Слід враховувати, що надходження токсичної речовини в організм можливе не тільки через рот (пероральні отруєння), а також через дихальні шляхи (інгаляційні отруєння), через незахищені шкірні покриви (перкутанних отруєння), після ін'єкцій токсичної дози лікарських препаратів (ін'єкційні отруєння) або при введенні токсичних речовин у різні порожнини організму (пряму кишку, піхву, зовнішній слуховий проходи ін)
На місці події лікаря слід спробувати встановити причину отруєння, з'ясувати вид токсичної речовини, її кількість і шлях надходження в організм, по можливості довідатися час отруєння, концентрацію токсичної речовини в розчині чи дозування в лікарських препаратах, взяти залишки речовини для аналізу. Ці відомості працівники скор?? й допомоги повинні повідомити лікаря стаціонару, куди надходить хворий з гострим отруєнням.
Всі постраждалі з клінічними ознаками гострих отруєнь підлягають терміновій госпіталізації в спеціалізовані центри з лікування отруєнь або лікарні швидкої допомоги. Хворих з суїцидальної спробою до отруєння необхідно консультувати з психіатром.
Клінічна діагностика гострих отруєнь заснована на виявленні симптомів інтоксикації, характерних для даного токсичної речовини або для групи близьких за механізмом токсичної дії речовин (див. Додаток 1). Якщо швидко встановити конкретну токсичну речовину не вдається, боротьбу з інтоксикацією, що розвивається, необхідно вести виходячи з принципів посіндромной симптоматичної терапії, викладених нижче.
Діагноз гострого отруєння невідомою отрутою не має великої клінічної цінності, тому що не дозволяє проводити цілеспрямовану терапію. У всіх випадках гострого отруєння при уважному розгляді клінічної симптоматики, анамнезу або відомостей з місця події можливе встановлення виду токсичної речовини, що викликала отруєння (наркотики, снодійні, припалюючу рідини, метгемоглобінобразователі, сурогати алкоголю та ін) хоча б приблизно, що має велике значення для проведення подальшої лабораторної або у випадку смерті хворого патоморфологічної діагностики. Велику допомогу у встановленні клінічного діагнозу гострого отруєння представляють дані інструментальної діагностики (ЕЕГ, ЕКГ, КЩР та ін), відомості про які дані у відповідних розділах довідника.
Лабораторна токсикологічна діагностика гострих отруєнь заснована на екстреному визначенні токсичних речовин в організмі в обсягах або в якісному відношенні, а також на біохімічних дослідженнях, спрямованих на виявлення характерних для даної патології розладів функції системи крові, печінки, нирок та ін (визначення вільного гемоглобіну крові і сечі при гемолізі, активності холінестерази при отруєнні фосфорорганічними інсектицидами, карбоксигемоглобіна при отруєнні окисом вуглецю та ін.)
Для діагностики бажано використовувати інструментальні експрес-методи визначення токсичних речовин у біологічних середовищах організму (кров, сеча, спинномозкова рідина та ін), що володіють достатньою точністю та специфічністю, що особливо важливо у випадках важкого отруєння, для правильного вибору методу активної детоксикації організму - гемодіалізу , перитонеального діалізу, гемосорбції та інші, спрямованих на прискорене виведення виявленого токсичної речовини.
Перерахованим вимогам відповідають фізико-хімічні методи інструментального експрес-аналізу - спектрофотометрія, полум'яна фотометрія, газорідинна хроматографія та ін (див. Додаток 4).
Вибір методу аналізу диктується в основному фізико-хімічними властивостями токсичних речовин, що викликали отруєння, а також методами їх ізолювання з біологічес
