У зв'язку зі створенням високоефективних медикаментозних препаратів, що мають Антикислотний дією, і уточненням етіології і патогенезу кислотозависимих захворювань травного тракту з'явилися можливості успішного лікування і профілактики загострень і ускладнень рефлюкс-езофагіту (РЕ), хронічного активного гастриту (гастродуоденита) і виразкової хвороби шлунка (ЯБЖ) і дванадцятипалої кишки (ЯБДПК), асоційованих з пілоричному хелікобактеріозом.

Протягом 10 років для лікування кислотозависимих захворювань використовується блокатор Н2 - рецепторів гістаміну парієтальної клітини - зантак (ранітидин). Проведені в нашій клініці дослідження показали, що зантак має виражену Антикислотний ефектом. Так, за результатами 24-годинного моніторингу інтрапіщеводного і інтрагастрального рівня рН (Дігітраппер Mark III, Швеція), прийом 150 мг препарату 2 рази на день купірувати патологічні шлунково-стравохідним рефлюксом, забезпечував підтримку інтрапіщеводного рівня РН> 4 протягом 98,3%, а інтрагастрального - на 76% добового часу, що практично виключає дію агресивних чинників на слизову оболонку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Ефективність зантак нами вивчена у 96 хворих РЕ і у 350 хворих ЯБ, асоційованої з пілоричному хелікобактеріозом. У даній роботі основна увага приділялася розробці оптимальних схем лікування, що забезпечують швидке купірування клінічних симптомів хвороби, рубцювання виразок і ерозій, дозвіл запальних процесів у слизовій оболонці стравоходу і шлунку, а також ліквідацію хелікобактерної інфекції.

РЕ (шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба) характеризується запально-дегенеративними змінами стравоходу, обумовленими занедбаністю і тривалою експозицією в ньому шлункового вмісту. У розвитку РЕ важлива роль належить зниженню тонусу нижнього стравохідного сфінктера (НПС), порушенню стравохідної перистальтики і механізмів очищення стравоходу від соляної кислоти (стравохідного кліренсу), зниження резистентності слизової оболонки (СО) стравоходу до ацідо-пептичної пошкодження. Певне значення мають збільшення об'єму шлункового вмісту за рахунок гіперсекреції і сповільненого спорожнення, а також підвищення внутрішньочеревного тиску (1,2). Однак незважаючи на поліетіологічним і поліпатогенетіческіе механізми, що лежать в основі шлунково-стравохідного рефлюксу (ЖПР), провідна роль в розвитку РЕ належить агресивній дії соляної кислоти (HСl) на СО стравоходу, і тому ключовим напрямом в лікуванні є зниження шлункового кислотоутворення (10).

Клінічні симптоми РЕ: печія, паління і болі за грудиною і їх посилення після їжі, в положенні лежачи, при нахилі тулуба, фізичному навантаженні, при переїданні; відрижки, занедбаність кислого і гіркого вмісту в рот, надмірна салівація під час сну. Рідше зустрічаються паління в горлі з неприємним смаком і надмірним слизоутворення в гортані, відчуття "грудки" в горлі, біль у вусі і щелепи, кашель, захриплість, неприємний запах з рота (6,10).

Діагностичні дослідження.

При проведенні внутрішньостравохідного рН-метрії про наявність ЖПР свідчить падіння інтрапіщеводного рівня рН нижче 4. Патологічним вважається рефлюкс, якщо його тривалість перевищує 5 хв. Інтенсивність рефлюксу оцінюється за найменшим внутрішньостравохідного значенням рН, а його висота - за рівнем рН в різних відділах стравоходу (2,10).

Ендоскопічне дослідження стравоходу є провідним у діагностиці вираженості запального процесу. При відсутності РЕ СО дистальної частини стравоходу гладка, блискуча, блідо-рожевий, чітко визначається шлунково-стравоходу з'єднання (ЖПС). Для РЕ I-го ступеня характерні: слабко виражена гіперемія і рихлість СО на рівні ЖПС, легка сглаженість останнього, зникнення блиску слизової дистальних відділів стравоходу. При II-го ступеня РЕ поряд з вираженою гіперемією і набряком на верхівках складок виявляються одиничні ерозії. Про III-го ступеня РЕ свідчать зливаються ерозії, покриті ексудатом або відторгаються некротичними масами, які не поширюються циркулярно, і обсяг ураження СО дистального відділу стравоходу складає менше 50% площі п'ятисантиметровий зони вище ЖПС. Для РЕ IV-го ступеня характерні циркулярно розташовані зливаються ерозії або ексудативно-некротичні пошкодження (виразки), що займають всю п'ятисантиметровий зону та інші дистальні відділи СО стравоходу вище ЖПС. При РЕ V-го ступеня виявляються глибокі виразки і ерозії в дистальних відділах стравоходу, стриктури і фіброз його стінок, короткий стравохід (12).

Лікування РЕ.

Аналіз літературних даних (11), а також результати власних досліджень дозволили розробити схеми лікування РЕ, що включають поряд із загальними заходами зантак у вигляді монотерапії або в комплексі з буферними антацидами, прокінетікамі і цітопротекторамі, використання яких призводило до швидкого купіруванню симптомів хвороби і досягнення ендоскопічної ремісії у більшості хворих. Так, до закінчення 6-8 тижневого курсу лікування за розробленими нами схемами у всіх хворих РЕ I-II ступеня і у 72% хворих РЕ III-го ступеня досягнута клініко-ендоскопічна ремісія, і лише у 5,2% хворих РЕ IV-й ступеня суттєвої позитивної динаміки не спостерігалося.

Загальні лікувальні заходи включали ряд рекомендацій щодо зміни стилю життя хворого:
спати з піднятим головним кінцем ліжка не менш, ніж на 15 см; знизити вагу, якщо є ожиріння; не їсти перед сном, не лежати після їжі (приймати їжу більше, ніж за 3 години до сну); уникати прийому гарячих страв і алкоголю перед сном; зменшити в раціоні харчування вміст жирів, не вживати соки цитрусових, томати, кава, чай, шоколад, м'яту та ін аналогічні продукти, не переїдати - необхідний регулярний прийом їжі малими порціями; припинити куріння; уникати тісного одягу, тугих поясів, і не використовувати ліків, що роблять негативний ефект на моторику стравоходу (нітрати, м-холіноблокатори, антидепресанти, антагоністи кальцію, простагландини, седативні, еуфілін та ін.) або ушкоджують СО стравоходу (нестероїдні протизапальні препарати та ін.)

Тактика медикаментозного лікування визначалася ступенем вираженості РЕ. При РЕ I і II ступеня, поряд зі зміною стилю життя, на 4-6 тижнів призначався зантак по 150 мг 2 рази на день. Для усунення будь-якого симптому рекомендувалося додатково приймати 1-2 дози антацидного препарату до 3 разів на добу (маалокс, фосфалюгель, ремагель та ін.) При досягненні клініко-ендоскопічної ремісії хворому рекомендувалося припинити прийом зантак, але дотримуватися встановленого стилю життя і при появі симптомів РЕ використовувати антациди, а при їх низькій ефективності - зантак по 150 мг на добу до усунення симптомів хвороби, звичайно термін 5-7 днів (терапія "на вимогу").

Якщо на кінець 6-тижневого курсу лікування не наступила ремисії РЕ, то до проведеної терапії зантак по 150 мг 2 рази на добу додатково призначався прокінетік - домперидон (мотіліум) або цизаприд (коордінакс) по 10 мг 3 рази на день і сукральфат (вентер і ін син.) по 0,5 - 1,0 г 4 рази на добу. Лікування продовжувалось до 8 тижнів. При зберігаються ознаках РЕ до закінчення 8-тижневого курсу лікування подальше приймання зантак припинявся і призначався омепразол (лосек) по 20 мг 2 рази на добу протягом 4 тижнів.

При РЕ III ступеня зантак призначався в поєднанні з прокінетікамі (мотіліум або коордінакс) і сукральфатом у вищезгаданих дозах на 6 тижнів. Якщо протягом даного терміну наступала ремісія, то надалі хворий перекладається на безперервну підтримуючу терапію зантак (150 мг/добу), що приймається через 1 годину після вечері (в 19-20 годину) протягом 12 місяців. При відсутності ремісії РЕ до закінчення 6-тижневого курсу лікування замість зантак призначався омепразол по 20 мг 2 рази на день, і лікування продовжувалося 4-6 тижнів. Тривалість прийому прокінетіков становила не більше 6 тижнів, а сукральфату - 8 тижнів. Відсутність або незначний ефект від даної терапії давали підставу для обговорення можливості хірургічного лікування.

При РЕ IV ступені лікування починалося з призначення омепразолу по 20 мг 2 рази на добу в поєднанні з прокінетіком і сукральфатом у вищезгаданих дозах протягом 6-8 тижнів. По досягненні ремісії хворі продовжували безперервну терапію зантак (150 мг на добу), при появі симптомів захворювання дозволявся додатковий прийом антацидів. При відсутності ефекту після 8-тижневого курсу лікування виникала необхідність обговорення можливості хірургічного лікування.

При РЕ V-го ступеня консервативна терапія проводилася як допоміжну, що передує оперативного лікування. Її принципи аналогічні терапії РЕ IV-го ступеня.

Виразкова хвороба (ЯБ) - хронічне, рецидивуючий і прогресуюче захворювання, схильне до розвитку ускладнень. ЯБ виникає і рецидивує на тлі хронічного активного гастриту (ХГ) і дуоденіту, асоційованих з Helicobacter pylori (Hp) (3,5). Для уточнення діагнозу поряд з клінічними дослідженнями необхідне проведення езофагогастродуоденоскопія з біопсією (не менше 2 шматочків з різних відділів шлунка) для виявлення Нр (4).

Відсутність у біоптаті СО антрального відділу Нр є підставою припустити інші, більш рідкісні причини гастродуоденальних виразок: виразки, викликані прийомом лікарських препаратів (ацетилсаліцилова кислота та ін); виразки, що виникли в результаті різко вираженою шлункової гіперсекреції HCl (синдром Золлінгера-Еллісона, гіперпаратиреоїдизму, системний мастоцитоз); виразок рак або лімфома; стресові виразки та ін (3).

Однак, згідно з нашими даними, гастродуоденальних виразки набагато частіше є проявом ЯБ і хронічного активного гастродуоденита, асоційованих з Нр. При ендоскопічному дослідженні шлунка і дванадцятипалої кишки крім виразок виявляється Нр - асоційований ХГ, що характеризується насамперед вираженої запальної та судинної реакцією у вигляді яскравої дифузної або вогнищевою (плямистої) гіперемії і набряком нерідко з множинними плоскими, іноді піднятими ( "повними") ерозіями в антральному відділі.

Головною особливістю морфологічної хелікобактерної гастриту є наявність в СО Нр, які виявляються не тільки в бацилярної (вегетативної) формі, а й у вигляді коків. Активність хронічного гастродуоденита визначається за нейтрофільної інфільтрації власної пластинки і (або) епітелію, а його вираженість - за наявності в інфільтраті плазматичних клітин і лімфоцитів (3).

Діагностика Нр - інфекції грунтується на результатах скринінгових обов'язкових тестів - цитологічного і уреазний. Для цитологічного дослідження використовуються мазки відбитки (1-2 і більше) з біоптатів СО антрального відділу шлунка, в яких після відповідної обробки виявляються Нр. За швидкістю виявлення Нр у СВ цитологічному не поступається біохімічний експрес-метод, заснований на уреазний активності Нр, що отримав назву Кампі-тесту. При необхідності можна використовувати додаткові методи діагностики Нр: мікробіологічні, що дозволяють висівати Нр з біоптатів СО, і гістологічні, при яких Нр виявляються при мікроскопії після відповідних забарвлень мікропрепаратів. Менш точним в оцінці персистенції Нр виявився імунологічний метод, заснований на визначенні антитіл до Нр (4,5).

До теперішнього часу запропоновано безліч схем комбінованої терапії хворих ЯБ, асоційованої з Нр-інфекцією, що включають антисекреторний препарат ранітидин або фамотидин, або омепразол з одним чи двома, чи навіть трьома антибактеріальними препаратами, переважно де-нолом, амоксициліном, тетрацикліном, метронідазолом, кларитроміцином в різних поєднаннях (5, 7, 8, 9).

Нами вивчена ефективність зантак 300 мг/добу як в монотерапії, так і в поєднанні з одним або з двома антибактеріальними препаратами (амоксицилін, колоїдний субцитрат вісмуту і кларитроміцин в разлічниз поєднаннях) у 350 хворих ЯБ Нр +.

Антибактеріальні препарати амоксицилін 0,5 г 4 рази на день і кларитроміцин 0,25 г 2 рази на добу призначалися під час їжі у вигляді суспензії протягом 7-10 днів, а колоїдний субцитрат вісмуту (пілоцід або де-нол) приймався за 30 -- 40 хв до їжі протягом 3-4 тижнів. Під час прийому антибіотиків зантак призначався по 150 мг 2 рази на день, з наступним переходом на прийом 300 мг препарату через 1 годину після вечері. Середні терміни купірування больового синдрому у хворих, які отримували зантак у вигляді монотерапії (I група), зантак + амоксицилін (II група) і зантак + кларитроміцин (коаліціада) + пілоцід або де-нол (III група) суттєво не розрізнялися і склали 3,5 дня. Частота рубцювання виразок до закінчення 4-тижневого курсу лікування досягла 82%, 80% і 90,9% в I-й, II-й і III-й групах відповідно (відмінності несуттєві).

Ліквідація Нр (відсутність мікроорганізму в біоптату СО через 1 місяць після припинення антибактеріальної терапії) спостерігалася у 12,1%, 64,2% і 90,9% хворих I-й, II-й і III-ї груп відповідно. Хворі, що одержували зантак як у вигляді монотерапії, так і в комплексі з антибактеріальними засобами, практично не мали побічних ефектів.

Висновок: зантак ефективно пригнічує шлункову кислотоутворення, забезпечуючи зниження агресивних факторів, що беруть участь у формуванні РЕ і ЯБ, а так само створює оптимальний рН для дії антибактеріальних засобів. Препарат може широко використовуватися для лікування кислотозависимих захворювань, у тому числі РЕ в індивідуально підібраних дозах і виразкової хвороби по 300 мг/добу в поєднанні з двома антибактеріальними препаратaмі. Зантак є безпечним препаратом, не надає істотних побічних ефектів.

Література.

. Геллер Л.И., Бессонова Г.А., Петренко В.Ф. Ерозивний рефлюкс-езофагіт і його лікування// Тер. архів, 1991, N1, c.81-84.
. Григор'єв П.Я., Колодкін А.М. Шлунково-стравохідний рефлюкс і езофагіт// Лікар, 1993, N10, с.8-11.
. Григор'єв П.Я., Яковенко Е.П. Діагностика та лікування хвороб органів травлення. - М.: Медицина, 1996. - 508 с.
. ІльченкоА.А., Смотрова І.А., Жуховіцкій В.Г., Аруін Л.І. Виявлення пилорическую кампілобактеров// Рад. мед. - 1990, N4, с. 19-23.
. Логінов А.С., Аруін Л.И., Ильченко А.А. Виразкова хвороба та Helicobacter pylori. Нові аспекти патогенетичної терапії. - М., 1993 - 230 с.
. Рисс Е.С., Фішзон-Рисс Ю.І. Рефлюксна хвороба: поняття, клінічні прояви, діагностика, лікування// Тер.архів, 1994, N2, с.80-82.
. Chiba N., Rao B.V., Radaemaker J.W., Hunt R.H. Meta-analisis of the efficacy of antibiotic therapy in eradication of Helicobacter pylori// Am. J. Gastroenterol., 1992, vol.87, pp.1716-1726.
. Graham D.Y., Klein P.D., Evans D.G. et al. Simple noninvasive method to test efficacy of drugs in the eradication of Helicobacter pylori infection: the example of combined bismuth subsalicylate and nitroturation// Am. J. Gastroenterol., 1991, vol.89, pp.1158-1162.
. Hentschel E., Brandstatter G., Dragosics B. et al. Effect ranitidine and amoxycillin plus metronidazole on the eradication of Helicobacter pylori and the recurrence of duodenal ulser// N. Engl. J. Med., 1993, vol.328, pp.308-312.
. Hogan W.J., Dodds W.J. Gastroesophageal reflux disease (reflux esophagitis). Gastrointestinal disease: Pathophysiology, diagnosis, management, 4th ed (Sleisenger MN, Fordtran JS eds) WBSaunders, Philadelphia, 1989, pp.594-619.
. Pace F., Bianchi Porro G.: Medical treatment of reflux oesophagitis: Review of traditional therapies and omeprasole// Ital. J. Gastroenterol. 1988, 20 (Suppl), pp.23-29.
. Tytgat G.N.J. Endoscopy of the oesophagus. In Annual of Gastrointestinal Endoscory. PBCotton, London, Current Science, 1989, pp.9-22.