Зантак У ТЕРАПІЇ кислотозависимих захворювань

Соляна кислота (HCl) секретується парієтальних клітинами, що розташовуються в головних залозах тіла шлунка. Основними функціями HCl є: а) активація пепсиногену з перетворенням його в пепсин, котрий бере участь в переварюванні білків і сполучної тканини; б) стерилізація їжі; в) участь в абсорбції заліза і вітаміну В12; г) стимуляція зовнішньосекреторної функції підшлункової залози і скорочувальної функції жовчного міхура.
З надмірною секрецією соляної кислоти зв'язують розвиток ряду захворювань, основними з яких є виразкова хвороба з локалізацією виразок в шлунку і 12-палої кишки, шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба (рефлюкс-езофагіт), ерозивний гастродуоденіт, синдром Золінгера-Елісона (функціональна невиразкова диспепсія) . Крім того, HСl відіграє певну роль у патогенезі гострих і хронічних панкреатиту: стимулюючи зовнішньосекреторної функцію підшлункової залози, вона тим самим обтяжує їх перебіг. Агресивна вплив HСl лежить в основі розвитку гастродуоденальних виразок, що виникають при стресових станах і при прийомі нестероїдних протизапальних препаратів. Всі ці кислотозависимих захворювання вимагають корекції кислотоутворюючою функції шлунка. Уточнення механізмів секреції HСl та шляхів її регуляції, а також створення препаратів, що інгібують кислотоутворення, дозволило значно підвищити ефективність лікування даних захворювань.
Відомо, що кінцевий етап секреції HСl в парієтальної клітині відбувається за участю транспортного ензиму Н + К + - АТФази ( "кислотна помпа", "протонна помпа"). Цей фермент здійснює гідроліз АТФ і за рахунок її енергії відбувається транспорт Н + в секреторні канальці, а К + - в цитоплазму клітини. У стані спокою Н + К + АТФази локалізується у мембранах цитоплазматичних тубувезікул, в яких відсутні канали перенесення К + і Сl. У функціонуючої клітці відбувається транслокація Н + К + АТФази в мікроворсинки секреторних канальців, в результаті чого здійснюється секреція HСl. Переміщення протонної помпи пов'язано з підвищенням цитоплазматичної концентрації Са + +, рівня цАМФ і ряду інших вторинних передавачів, обумовленої порушенням рецепторного апарату клітини. Н + К + АТФази складається з 2-х складових субодиниць: до складу альфа-субодиниці входить 1030 амінокислот і бета-субодиниці - 300 амінокислот. Період напіврозпаду білків протонної помпи становить 30-48 годин, повне оновлення білків - 72-96 годин. Блокування помпи цілком вимкнути секреторний процес у парієтальної клітці.
З 70-х років нашого століття почалося інтенсивне вивчення рецепторного апарату парієтальної клітини, і було показано, що в регуляції роботи протонної помпи, а, отже, в кислотоутворення беруть участь 3 види рецепторів: ацетилхолінових, гастріновие і гістамінові. В даний час виділяють 5 типів мускариновых рецепторів, два з яких безсумнівно беруть участь у секреції HСl: М1-холінорецептори, локалізовані в нервових сплетеннях шлунка, і М3 - на зовнішній мембрані парієтальної клітини. Порушення даних рецепторів (зв'язок з ацетилхоліном) призводить до підвищення концентрації Са + + в цитоплазмі клітини, що через ще не вивчені передавачі активізує Н + К + АТФази, а, отже, стимулює кислотоутворення.
Вивчено три типи гістамінових рецепторів, два з яких беруть участь у регуляції кислотоутворення: Н2-рецептори локалізуються на мембрані парієтальних клітин. Їх збудження (зв'язок з гістаміном) призводить до активації аденілатціклазной системи парієтальної клітини з наступним утворенням циклічного аденозину монофосфату (цАМФ). Останній виступає як вторинної передавача, активізує Н + К + АТФази. Крім того, в цитоплазмі клітини підвищується концентрація Са + +, який також активізує протонної помпи. Н3-рецептори локалізуються на ентерохромоффіноподобних (ECl) клітинах, які секретують гістамін. Гістамін, зв'язуючись з даними рецепторами за системою зворотного зв'язку, інгібує продукцію гістаміну.
Роль гастрінових парієтальних рецепторів клітин у кислотоутворення недостатньо ясна. Останнім часом було показано, що вони ідентичні з рецепторами холецистокинина підтипу В. Порушення гастрінових рецепторів має слабкий вплив на секрецію HСl. Введення гастрину збільшує концентрацію Са + + в цитозолі парієтальної клітки, не впливаючи на рівень цАМФ. Зв'язок гастрину з відповідними рецепторами надає трофічну вплив на парієтальні клітини, збільшуючи їх масу і швидкість дозрівання.
У регуляції шлункового кислотоутворення беруть участь центральні та периферичні механізми. Центральна стимуляція шлункового кислотоутворення опосередкована активацією гіпоталамічних ядер вагуса. Далі по волокнах вагуса нервовий імпульс передається нервові сплетення в шлунку і через нього парієтальних, пепсінообразующім, ендокринною (G і D), ентерохромоффіноподобним клітин слизової оболонки шлунка. Медіатором вагусних стимуляції є ацетилхолін, який зв'язуючись з М1 і М3-холінорецепторами, активізує протонної помпи. Вагусних впливу індукують також виділення гістаміну ECl-клітинами, що в свою чергу стимулює секрецію HСl. Таким чином, в центральній регуляції шлункової секреції беруть участь 2 медіатора ацетилхолін і гістамін і 3 типи рецепторів М1 і М3-холінергічні і Н2-гістамінові.
Місцеві механізми стимуляції шлункової секреції функціонують за такою схемою: у відповідь на надходження їжі в антральний відділ шлунка або при підвищенні рН в шлунку, тобто при зниженні кислотності G-клітинами антрального відділу шлунка виробляється гастрин, який надходить у кров і в кінцевому підсумку стімулірет шлункову секрецію. Існує безліч гіпотез, що пояснюють вплив гастрину на шлунковий кислотоутворення, але найбільш переконливою здається та, яка передбачає, що гастрин посилює продукцію гістаміну в результаті зв'язування з рецепторами EСl-клітин. Це - так звана гастрінзавісімая секреція гістаміну.
Таким чином, на поверхневій мембрані парієтальної клітини існують три основних рецептора: М3-холінорецептори, Н2-гістамінові рецептори і гастріновие рецептори, які беруть участь у регуляції кислотоутворення. Оскільки і центральні та периферичні механізми стимуляції кислотоутворення обумовлені збільшенням освіти гістаміну, стає ясним, що Н2-рецептори гістаміну є ключовими у регуляції продукції HСl.
Певна роль у регуляції кислотоутворення належить Helicobacter pylori (HP). Персистенція даного мікроорганізму у слизовій антрального відділу шлунка супроводжується розвитком хронічного активного гастродуоденита, що знижує захисні властивості слизової оболонки, а також впливає на кислотоутворюючих функцію шлунка. Передбачається, що постійне освіта аміаку в процесі життєдіяльності НР викликає безперервне защелачіваніе антрального відділу шлунка, порушує інгібіторної механізм секреції гастрину, призводить до гіперпродукції останнього і гіпергастрінеміі. Тривала гіпергастрінемія надає трофічний ефект на парієтальні клітини слизової оболонки шлунка. Отже, збереження високої шлункової секреції після ліквідації НР-інфекції обумовлено, ймовірно, збільшенням маси парієтальних клітин, які є морфологічним субстратом гіперсекреції HСl. Значне зростання числа даних клітин при гастріновой стимуляції - тривалий процес, і виникає, за даними літератури, через 3-9 років від появи перших симптомів хвороби. Отже, на ранніх етапах розвитку виразкової хвороби ліквідація НР призводить до стійкої ремісії та навіть до одужання. Тривала персистенція НР приводить в остаточному підсумку до збільшення маси парієтальних клітин, і ліквідація інфекції не робить істотного впливу на кислотність, хоча різко зростає захисний потенціал слизової, і частота рецидивів хвороби зменшується.
Внутрішньошлункової кислотність - це кінцевий результат взаємодії багатьох факторів: секреція HCl, бікарбонатів, кількість і характер їжі, випитої рідини, швидкості спорожнення шлунка, дуоденальних рефлюксів та ін Дослідження внутрішньошлункової кислотності дозволяє розшифрувати особливості патогенетичних механізмів виразкоутворення у конкретного хворого, підібрати адекватні лікарські препарати, їх дози і ритм прийому. В останні роки для її вивчення перевага віддається добового моніторування інтрагастральной кислотності з використанням надійних рН електродів із записом показників на магнітну плівку і комп'ютерною обробкою отриманих даних за спеціальними програмами (Дігітраппер Mark III/Швеція, Гастроскан-24/Фрязино).
При дослідженні здорових осіб в умовах 24 годинного голодування виявлений добовий ритм циркадний інтрагастральной кислотності: максимальний підйом її спостерігається з 21 години до 2 години ночі, після чого відзначається зниження з мінімальним рівнем о 8 годині ранку, далі кислотність повільно зростає до max значень до 21 часу . Співвідношення min: max - 1:9,5. При прийомі їжі у здорових осіб циркадний ритм секреції HСl зберігається, але max її зміщує до 23 - до 4 годин, а min до 7-8 ранку. Прийом їжі надає лужним ефект на протязі 60 хвилин з наступним поверненням рН до вихідного рівня і через 2 години від моменту прийому їжі.
У хворих на виразкову хворобу з локалізацією виразки в 12-палої кишці також виявлено ціркадіанний ритм шлункової секреції, аналогічний здоровим особам. Однак, шлункова кислотність у них виявилася більш високою, реакція на їжу була короткочасною. Підйом рівня рН спостерігався в середньому на 20 хв після обіду і незначні коливання кислотності мали місце після сніданку та вечері. Максимальна кислотність була виявлена за 23 годин - до 4 ранку.

Вищевказаний ритм кислотоутворення виявляється у хворих як у фазі загострення, так і у фазі ремісії виразкової хвороби. На рівень інтрагастральной кислотності не впливають стать, вік хворих, тривалість захворювання, куріння, наявність або відсутність рН.

Основний успіх у лікуванні кислотозависимих захворювань було досягнуто завдяки відкриттю лауреатом Нобелівської премії Блеком можливості блокади Н2-рецепторів парієтальної клітини і синтезу блокаторів Н2-рецепторів. І ось вже понад 15 років для лікування кислотозависимих захворювань використовується блокатор Н2 - рецепторів гістаміну парієтальної клітини - зантак (ранітидин). До 1995 року понад 200 мільйонів пацієнтів брали зантак. У всьому світі виписано більше 300 мільйонів рецептів. Зантак зареєстрований і застосовується в 120 країнах. Опубліковані клінічні дослідження зантак включають дані 27000 пацієнтів. Проведені дослідження показали, що зантак має виражену Антикислотний ефектом. Так, за результатами 24-годинного моніторингу інтрапіщеводного і інтрагастрального рівня рН (Дігітраппер Mark III, Швеція), прийом 150 мг препарату 2 рази на день купірувати патологічні шлунково-стравохідним рефлюксом, забезпечував підтримку інтрапіщеводного рівня рН> 4 протягом 98,3%, а інтрагастрального - на 76% добового часу, що практично виключає дію агресивних чинників на слизову оболонку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Аналогічні дані отримані при парентерально введення 50 мг препарату 4 рази на добу.

Основними показаннями для призначення зантак є:
? рефлюкс-езофагіт;
? виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки:
курсове лікування - при загостренні,
підтримуюча терапія - профілактика загострення,
терапія "на вимогу";
? симптоматична виразка:
синдром Золінгера-Елісона,
гіперпаратіреодізм,
системний мастоцитоз;
? виразкові кровотечі;
? геморагічний гастрит;
? з метою профілактики і лікування стресових і
медикаментозних гастродуоденальних виразок;
? для профілактики післяопераційних ускладнень
 при недостатності кардії і гастродуоденальної рефлюксі;
? хронічний активний гастрит і дуоденіт
з язвенноподобной і рефлюксоподобной диспепсією;
? гострий і хронічний панкреатит.


Рефлюкс-езофагіт РЕ (шлунково-стравохідна рефлюксна хвороба) характеризується запально-дегенеративними змінами стравоходу, обумовленими занедбаністю і тривалою експозицією в ньому шлункового вмісту. У розвитку РЕ важлива роль належить зниженню тонусу нижнього стравохідного сфінктера (НПС), порушенню стравохідної перистальтики і механізмів очищення стравоходу від соляної кислоти (стравохідного кліренсу), зниження резистентності слизової оболонки (СО) стравоходу до ацідо-пептичної пошкодження. Певне значення мають збільшення об'єму шлункового вмісту за рахунок гіперсекреції і сповільненого спорожнення, а також підвищення внутрішньочеревного тиску. Однак незважаючи на поліетіологічним і поліпатогенетіческіе механізми, що лежать в основі шлунково-стравохідного рефлюксу (ЖПР), провідна роль в розвитку РЕ належить агресивній дії соляної кислоти на СО стравоходу, і тому ключовим напрямом в лікуванні є зниження шлункового кислотоутворення.

Клінічні симптоми РЕ: печія, паління і болі за грудиною і їх посилення після їжі, в положенні лежачи, при нахилі тулуба, фізичному навантаженні, при переїданні; відрижки, занедбаність кислого і гіркого вмісту в рот, надмірна салівація під час сну. Рідше зустрічаються паління в горлі з неприємним смаком і надмірним слизоутворення в гортані, відчуття "грудки" в горлі, біль у вусі і щелепи, кашель, захриплість, неприємний запах з рота.

Діагностичні дослідження. При проведенні внутрішньостравохідного рН-метрії про наявність ЖПР свідчить падіння інтрапіщеводного рівня рН нижче 4. Патологічним вважається рефлюкс, якщо його тривалість перевищує 5 хв. Інтенсивність рефлюксу оцінюється за найменшим внутрішньостравохідного значенням рН, а його висота - за рівнем рН в різних відділах стравоходу.

Ендоскопічне дослідження стравоходу є провідним у діагностиці вираженості запального процесу. При відсутності РЕ СО дистальної частини стравоходу гладка, блискуча, блідо-рожевий, чітко визначається шлунково-стравоходу з'єднання (ЖПС). Для РЕ I-го ступеня характерні: слабко виражена гіперемія і рихлість СО на рівні ЖПС, легка сглаженість останнього, зникнення блиску слизової дистальних відділів стравоходу. При II-го ступеня РЕ поряд з вираженою гіперемією і набряком на верхівках складок виявляються одиничні ерозії. Про III-го ступеня РЕ свідчать зливаються ерозії, покриті ексудатом або відторгаються некротичними масами, які не поширюються циркулярно, і обсяг ураження СО дистального відділу стравоходу складає менше 50% площі п'ятисантиметровий зони вище ЖПС. Для РЕ IV-го ступеня характерні циркулярно розташовані зливаються ерозії або ексудативно-некротичні пошкодження (виразки), що займають всю п'ятисантиметровий зону та інші дистальні відділи СО стравоходу вище ЖПС. При РЕ V-го ступеня виявляються глибокі виразки і ерозії в дистальних відділах стравоходу, стриктури і фіброз його стінок, короткий стравохід.

Лікування РЕ. Основними напрямками, що використовуються в лікуванні, були:
1.Уменьшеніе агресивності рефлюксата
2.Повишеніе тонусу нижнього стравохідного сфінктера
3.Уменьшеніе часу контакту слизової стравоходу з кислотою.
Всім хворим даються рекомендації щодо зміни стилю життя.
РЕКОМЕНДАЦІЇ ХВОРИМ РЕ стосовно зміни стилю життя
Рекомендації Примітки
1. Спати з піднятим головним кінцем ліжка не менш, ніж на 15 см Зменшує тривалість закислення стравоходу
2. Дієтичні обмеження:
-знизити вміст жиру Жири знижують тиск нижнього стравохідного сфінктера (НПС)
-підвищити вміст білка Білки підвищують тиск НПС
-знизити обсяг їжі Зменшується об'єм вмісту шлунка та рефлюкс
-уникати дратівливих продуктів (соки цитрусових, томати, кава, чай, шоколад, алкоголь, м'ята та ін) Прямий пошкоджуючий ефект. Кава, чай, шоколад, алкоголь, м'ята також знижують тиск НП.
3. Знизити вага при ожирінні Надмірна вага - передбачувана причина рефлюксу
4. Не їсти перед сном, не лежати після їжі зменшує обсяг шлункового вмісту в горизонтальному положенні
5. Припинити куріння Куріння значно зменшує тиск НПС
+6. Уникати тісного одягу, тугих поясів Пов?? шают внутрішньочеревний тиск, підсилює рефлюкс
7. Уникати прийому ряду ліків: антіхолінергетіков, седативних, транквілізаторів, теофіліну, антагоністів кальцію, простагландинів Знижують тиск НПС або сповільнюють перистальтику стравоходу

Тактика медикаментозного лікування визначається ступенем вираженості РЕ. При РЕ I і II ступеня, поряд зі зміною стилю життя, на 4-6 тижнів призначається зантак по 150 мг 2 рази на день. Для усунення будь-якого симптому рекомендується додатково приймати 1-2 дози антацидного препарату до 3 разів на добу (маалокс, фосфалюгель, ремагель та ін.) При досягненні клініко-ендоскопічної ремісії хворому рекомендується припинити прийом зантак, але дотримуватися встановленого стилю життя і при появі симптомів РЕ використовувати антациди, а при їх низькій ефективності - зантак по 150 мг на добу до усунення симптомів хвороби, зазвичай протягом 5-7 днів ( терапія "на вимогу").

Якщо на кінець 6-тижневого курсу лікування не наступила ремисії РЕ, то до проведеної терапії зантак додатково призначається прокінетік - домперидон (мотіліум) або цизаприд (коордінакс) по 10 мг 3 рази на день і сукральфат (вентер та ін син.) По 0 , 5 - 1,0 г 4 рази на добу. Лікування продовжується до 8 тижнів. При зберігаються ознаках РЕ до закінчення 8-тижневого курсу лікування подальше приймання зантак припиняється і призначається омепразол (лосек) по 20 мг 2 рази на добу протягом 4 тижнів.

При РЕ III ступеня зантак призначається у поєднанні з прокінетікамі (мотіліум або коордінакс) і сукральфатом у вищезгаданих дозах на 6 тижнів. Якщо протягом цього терміну настає ремісія, то надалі хворий перекладається на безперервну підтримуючу терапію зантак (150 мг/добу), що приймається через 1 годину після вечері (в 19-20 годину) протягом 12 місяців і більше. При відсутності ремісії РЕ до закінчення 6-тижневого курсу лікування замість зантак призначається омепразол по 20 мг 2 рази на день, і лікування продовжувалося 4-6 тижнів. Тривалість прийому прокінетіков становить не більше 6 тижнів, а сукральфату - 8 тижнів. Відсутність або незначний ефект від даної терапії дають підставу для обговорення можливості хірургічного лікування.

При РЕ IV ступеня лікування має починатися з призначення омепразолу по 20 мг 2 рази на добу в поєднанні з прокінетіком і сукральфатом у вищезгаданих дозах протягом 6-8 тижнів. По досягненні ремісії хворі продовжують безперервну терапію зантак (150 мг на добу), при появі симптомів захворювання дозволяється додатковий прийом антацидів. При відсутності ефекту після 8-тижневого курсу лікування виникає необхідність обговорення можливості хірургічного лікування.

При РЕ V-го ступеня консервативна терапія проводиться як допоміжну, що передує оперативного лікування. Її принципи аналогічні РЕ терапії IV-го ступеня.

Використання зантак як вигляді монотерапії, так і в комплексному лікуванні призводить до швидкого купіруванню провідних симптомів рефлюкс-езофагіту. До закінчення 6-тижневого курсу лікування клініко-ендоскопічна ремісія спостерігається при рефлюкс-езофагіті I-II ступеня у 74-76% хворих і майже у половини хворих з III ступенем активності.

Виразкова хвороба (ЯБ) - хронічне, рецидивуючий і прогресуюче захворювання, схильне до розвитку ускладнень. ЯБ виникає і рецидивує на тлі хронічного активного гастриту (ХГ) і дуоденіту, асоційованих з Helicobacter pylori (HР). Для уточнення діагнозу поряд з клінічними дослідженнями необхідне проведення езофагогастродуоденоскопія з біопсією (не менше 2 шматочків з різних відділів шлунка) для виявлення НР у слизовій оболонці (СО) шлунка.

Відсутність у біоптаті СО антрального відділу НР є підставою припустити інші, більш рідкісні причини гастродуоденальних виразок: виразки, викликані прийомом лікарських препаратів (ацетилсаліцилова кислота та ін); виразки, що виникли в результаті різко вираженою шлункової гіперсекреції HCl (синдром Золінгера-Елісона, гіперпаратиреоїдизму, системний мастоцитоз); виразок рак або лімфома; стресові виразки та ін

Однак, згідно з нашими даними, гастродуоденальних виразки набагато частіше є проявом ЯБ, асоційованої хронічним активним гелікобактерний гастродуоденіт. При ендоскопічному дослідженні шлунка і дванадцятипалої кишки крім виразок виявляється НР - асоційований ХГ, що характеризується насамперед вираженої запальної та судинної реакцією у вигляді яскравої дифузної або вогнищевою (плямистої) гіперемії і набряком нерідко з множинними плоскими, іноді піднятими ( "повними") ерозіями в антральному відділі.

Головною особливістю морфологічної хелікобактерної гастриту є наявність в СО НР, які виявляються не тільки в бацилярної (вегетативної) формі, а й у вигляді коків. Активність хронічного гастродуоденита визначається за нейтрофільної інфільтрації власної пластинки і (або) епітелію, а його вираженість - за наявності в інфільтраті плазматичних клітин і лімфоцитів у слизовій оболонці гастродуоденальної зони.

Діагностика НР - інфекції грунтується на результатах скринінгових обов'язкових тестів - цитологічного і уреазний. Для цитологічного дослідження використовуються мазки відбитки (1-2 і більше) з біоптатів СО антрального відділу шлунка, в яких після відповідної обробки виявляються НР. За швидкістю виявлення НР у СО цитологічному не поступається біохімічний експрес-метод, заснований на уреазний активності НР, що отримав назву Кампі-тесту. При необхідності можна використовувати додаткові методи діагностики НР: мікробіологічні, що дозволяють висівати НР з біоптатів СО, і гістологічні, при яких НР виявляються при мікроскопії після відповідних забарвлень мікропрепаратів. Менш точним в оцінці персистенції НР виявився імунологічний метод, заснований на визначенні антитіл до НР.

До теперішнього часу запропоновано безліч схем комбінованої терапії хворих ЯБ, асоційованої з НР-інфекцією, що включають антисекреторний препарат ранітидин або фамотидин, або омепразол з одним чи двома, чи навіть трьома антибактеріальними препаратами, переважно де-нолом, амоксициліном, тетрацикліном, метронідазолом, кларитроміцином в різних поєднаннях.

Нами вивчена ефективність зантак 300 мг/добу як в монотерапії, так і в різних комбінаціях з антибактеріальними препаратами, визнаними ефективними для ліквідації НР. У 256 хворих виразки локалізувалися в цибулині 12-палої кишки та у 102 - в тілі і вихідному відділі шлунка. У дослідження включалися чоловіки (241 хворий) і жінки (117 хворих) у віці від 18 до 65 років (середній вік 42 роки) з ендоскопічно підтвердженої виразкою без ознак рубцювання, діаметр якої перевищував 5 мм, з клінічними симптомами загострення захворювання (болі. печія тощо) і з наявністю в анамнезі не менше 2-х загострень хвороби.
Методи лікування. В залежності від проведеного лікування хворі були розподілені на 5 рондамізірованних груп:
Перша група (З) - 124 хворих, з них 83 - з ЯБДК і 41 - з ЯБЖ отримували зантак (3) по 300 мг на добу за 19-20 годин (через 1 годину після вечері) у вигляді монотерапії протягом 4 тижнів, за відсутності повного загоєння виразок лікування тривало ще 2-4 тижні. Якщо протягом 8 тижнів зараза не рубцевалась, прийом зантак припиняли і призначалося інше лікування.
Друга група (З + КСВ) - 25 хворих, з них 15 - з ЯБДК і 10 - ЯБЖ, брали зантак за вищевказаною схемою, а в денний час їм призначався колоїдний субцитрат вісмуту (КСВ) по 120 мг 4 рази на день за 30 хв до їжі протягом 4 тижнів.
Третя група (З + АМО) - 105 хворих, з них 90 - з ЯБДК і 15 - ЯБЖ, отримували зантак 150 мг 2 рази на добу в 8 і 20 годин протягом 14 днів, потім по 300 мг у вечірні години за схемою для хворих першої групи. Одночасно з зантак протягом перших 14 днів приймався амоксицилін (АМО) по 500 мг 4 рази на день у вигляді суспензії з їжею.
Хворі четвертої групи (З + КСВ + АМО + МТЗ) - 87 хворих, з них 57 - з ЯБДК і 30 - з ЯБЖ, отримували зантак також, як хворі першої групи в поєднанні з класичною "потрійною" терапією, що включає прийом колоїдальних субцитрат вісмуту по 120 мг 4 рази на день 4 тижні з одночасним прийомом амоксициліну по 500 мг 4 рази на день і метранідазола (МТЗ) по 250 мг 4 рази на день, обидва протягом 14 днів під час їжі.
П'яту групу (З + КСВ + КРМ) склали 17 хворих, 11 - ЯБДК і 6 - ЯБЖ, що отримували зантак по 300 мг у вечірній час за такою ж схемою, як і хворі першої групи в поєднанні з колоїдальних субцитрат вісмуту по 120 мг 4 рази в день 4 тижні і з кларитроміцином (КРМ) по 250 мг 2 рази на добу у вигляді суспензії протягом 7 днів.
При наявності больового синдрому, печії та епігастральній дискомфорту всім хворим додатково дозволялося приймати 1-2 дози будь-якого буферного антациду (маалокс, фосфалюгель, акта тощо) у період появи симптомів.

Всім хворим до початку курсового лікування, через 2, 4, 6, а при незарубцевавшейся виразці і через 8 тижнів проводилося ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки. Гістологічні, цитологічні та біохімічні (уреазний тест) дослідження не менше двох біоптатів з шлунка на НР і активність запального процесу проводились до початку лікування і через 1 місяць після закінчення антибактеріальної терапії. Добове моніторування інтрагастральной кислотності вивчалося вибірково на тлі призначення зантак у вигляді моно-та комбінованої терапії.

При первинному дослідженні і кожні 2 тижні в процесі спостереження хворим проводилися загальний аналіз крові, сечі та біохімічні проби печінки. Хворі вели щоденник зі щоденною самооцінкою вираженості клінічних симптомів і відміткою кількості використовуваних антацидних препаратів.

В оцінці ефективності проведеної терапії враховувалися:
? терміни купірування симптомів захворювання;
? середні терміни загоєння виразок (у днях);
? частота рубцювання виразок до закінчення 4-х тижневого курсу лікування;
? частота ліквідації НР - інфекції (кількість НР - негативних хворих через 1 місяць після закінчення антибактеріальної терапії);
? частота дозволу активного гастродуоденита (кількість хворих, у яких в біоптатів слизової оболонки шлунка не визначалася нейтрофільна інфільтрація через 1 місяць після закінчення антибактеріальної терапії).

При вивченні динаміки суб'єктивних та об'єктивних симптомів захворювання виявлено, що незалежно від використовуваного методу лікування середні терміни купірування больового синдрому, печії, пальпаторно епігастральній хворобливості виявилися практично однаковими у всіх груп. Кілька длітельнєє ці симптоми зберігалися у хворих з шлункової локалізацією виразок, однак ці розходження виявилися статистично недостовірними.
Середні терміни купірування симптомів виразкової хвороби при дуоденальної і шлункової локалізації виразок у процесі лікування зантак
            Симптоми Середні терміни у хворих зникнення симптому (у днях)
з дуоденальному виразками з шлунковими виразками
Епігастральній болю 2.9 3,8
Печія 3,1 2,6
Пальпаторно епігастральній хворобливість 7,1 8,4
Використання антацидних препаратів 2,1 1,9

Отримані дані свідчать про провідну роль зантак в купировании клінічних симптомів загострення захворювання і поліпшення якості життя хворих у короткі строки від початку лікування.

Результати курсового лікування ЯБЖ, ЯБДК, асоційованої з НР, зантак у вигляді монотерапії та в комбінації з антибактеріальними препаратами
Групи хворих Частота рубцювання виразок за 4 тижні.,% Середні терміни рубцювання виразок, у днях Частота придушення активності гастродуоденита,% Частота зникнення з СВ антрума НР,%
ЯБДК
I n - 83 (З) 81,9 22,3 19,8 12,1
II n - 15 (З + КСВ) 86,6 21,5 69,2 60,5
III n - 90 (З + АМО) 80,0 21,2 67,9 64,2
IV n - 57 (З + КСВ + АМО + МТЗ) 82,4 21,1 79,2 82,1
V n - 11 (З + КСВ + КРМ) 100,0 20,4 90,9 90,9
ЯБЖ
I n -41 (З) 70,7 27,9 22,5 14,2
II n - 10 (З + КСВ) 80,0 24,7 65,4 60,7
III n - 15 (З + АМО) 73,3 25,2 66,6 60,0
IV n - 30 (З + КСВ + АМО + МТЗ) 80,0 24,3 76,6 73,3
V n - 6 (З + КСВ + КРМ) 83,3 24,1 83,3 83,3

Частота рубцювання дуоденальних виразок до закінчення 4-х тижневого курсу лікування при використанні зантак як у вигляді монотерапії, так і в різних поєднаннях з антибактеріальними препаратами істотно не розрізнялася і становила від 80% до 100%, те ж стосується і шлункових виразок, які опинилися зарубцованнимі у 70,7% - 83,3% хворих. Середні терміни рубцювання виразок виявилися практично однаковими при використанні різних лікувальних комплексів і становили від 20 до 22 днів для дуоденальної і від 24 до 27 днів для шлункової локалізації виразок.

Це свідчить про те, що включення антибактеріальної терапії не прискорює темпи рубцювання виразок і що провідна роль у їх загоєнні належить зантак, який істотно знижує шлункову кислотну продукцію.

При гістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки шлунка виявлено, що зникнення нейтрофільної інфільтрації спостерігалося лише у незначної частини хворих, які отримували зантак у вигляді монотерапії. Включення в комплексну терапію колоїдальних субцитрат вісмуту та антибактеріальних засобів в умовах підвищеного протизапальний ефект. Найбільш вираженою протизапальною дією володів медикаментозний комплекс, що включає зантак, колоїдний субцитрат вісмуту і кларитроміцин, призначення якого призводило до пригнічення активності гастродуоденита у 90,9% хворих з дуоденальному і у 83,3% - з шлунковими виразками.

Частота ліквідації НР - інфекції також залежить від методу лікування, що проводиться. Так, монотерапія зантак приводила до зникнення НР лише у 12,1% хворих з дуоденальному і у 14,2% - з шлунковими виразками. Найбільш ефективна ліквідація НР спостерігалася у хворих, що приймали зантак в поєднанні з колоїдальних субцитрат вісмуту і з кларитроміцином. Висока частота зникнення НР відзначалася також при використанні зантак з колоїдальних субцитрат вісмуту, амоксициліном і метронідазолом. Однак, проведення даного лікування лімітований високою вартістю терапії, незручностями її проведення, пов'язаними з необхідністю прийому великої кількості таблеток.
У такий спосіб, проведені нами дослідження свідчать, що зантак є високоефективним препаратом для лікування рецидивів виразкової хвороби з локалізацією виразок в шлунку і 12-палої кишці, а в поєднанні з антибактеріальними препаратами - для ліквідації НР-інфекції.

Хворі, що одержували зантак у вигляді монотерапії практично не мали побічних ефектів, що свідчить про безпеку і хорошої переносимості даного препарату.


Частота виявлення побічних ефектів у процесі лікарської терапії у спостережуваних хворих.

    Побічний ефект Частота побічних ефектів у групах (%)
I n -124 (З) II n - 25 (З + КСВ) III n - 105 (З + АМО) IV n-87 (З + АМО + КСВ + МТЗ) V n-17 (З + КСВ + КРМ) < br /> Головний біль 0,8 1,1
Запаморочення 0,9
Нудота і блювота 0,8 4 3,4
Проноси 1,9
Запори 0,9
Печіння в порожнині рота 2,3
Металевий смак 4 2,3 1
Дисбактеріоз кишечника 1,9 1,1
Алергічні реакції 1,9 1,1
Порушення гематологічних і біохімічних показників 1,1
Всього 1,6 8 7,6 12,6 5,8

Найбільше число побічних ефектів спостерігалося у хворих, які отримували зантак з "потрійною" терапією, що включає амоксицилін, колоїдний субцитрат вісмуту і метронідазол. Усі побічні ефекти лікарської терапії виникали в кінці курсового лікування, були слабко вираженими і не вимагали його припинення.


ЯБ характеризується рецидивуючим плином протягом багатьох років. Відмова від куріння, дотримання режиму і ритму харчування, обмеження прийому лікарських засобів, що ушкоджують слизову оболонку шлунка - все це сприяє зменшенню числа загострень ЯБ. Частота рецидивів захворювання різко знижується після успішної ліквідації НР-інфекції. Для профілактики загострень ЯБ використовується зантак за 2-ма методиками: переривчаста терапія "на вимогу" і безперервна підтримуюча терапія. Профілактичне лікування "на вимогу" призначається при ЯБ з неускладненому плині, коротким анамнезом (не більше 4-х років), з числом рецидивів в анамнезі не більше 2-х на рік, з наявністю при останньому загостренні типових болів і виразкового дефектубез грубих деформацій стінки ураженого органу, а також швидкому настанні ремісії під впливом курсового лікування і за згодою хворого активно виконувати приписи лікаря. Його суть полягає в тому, що при появі перших суб'єктивних проявів загострення захворювання (біль або навіть неприємні відчуття в епігастральній областям, що виникають натщесерце, у нічний час та ін) хворий відразу ж самостійно відновлює прийом зантак по 300 мг на добу. Якщо суб'єктивна симптоматика купірується повністю протягом 4-6 днів, то хворий після цього самостійно переходить на підтримуючу дозу (150 мг) препарату і через 2-3 тижні припиняє лікування, а при відсутності ефекту в перші дні хворому рекомендується звернутися до лікаря. Лікування "на вимогу" може пропонується на термін до 2-3 років. Ендоскопічний контроль рекомендується проводити тільки при затяжному симптомно загостренні, особливо якщо воно виникло в перші 3 місяці після закінчення курсового противиразкової лікування.

Показаннями до безперервної підтримуючої терапії зантак є: 1) безуспішне використання переривчастого курсового лікування, коли після його закінчення виникали часті рецидиви (3 і більше разів на рік); 2) ускладнений перебіг виразкової хвороби (у анамнезі кровотеча або перфорація); 3) супутній ЯБ ерозивний рефлюкс-езофагіт; 4) хворі старше 50 років; 5) наявність супутніх захворювань, що вимагають постійного застосування нестероїдних протизапальних і інших лікарських препаратів, які ушкоджують гастродуоденальної слизову оболонку; 6) наявність грубих рубцевих змін в стінках ураженого органу з явищами перівісцеріта. Методика даної терапії полягає в призначенні зантак по 150 мг на 19-20 годин (через 1 годину після вечері) щоденно до 12 і більше місяців. Непрериная підтримуюча терапія зантак сприяє збереженню ремісії більш ніж у 90% хворих ЯБ протягом 3-х років як при шлункової, так і при дуоденальної локалізації виразок.

Незалежно від виду профілактичного лікування, якщо у хворого зберігається хронічний активний гастродуоденіт, асоційований з НР, виправдане проведення повторних 10-14 денних курсів антибактеріальної терапії, наприклад, гастростатом (де-нол + тетрациклін + метронідазол) протягом 10 днів, або іншими комбінаціями антибактеріальних коштів.

Крім виразкової хвороби, можна використовувати зантак за будь-якої клініко-морфологічної формі НР-інфекції (латентна, гострий гастрит, хронічний активний гастродуоденіт, ерозії шлунка та 12-палої кишки) за наступною схемою: зантак 150 мг 2 рази на день у поєднанні з двома ( метронідазол + амоксицилін або метронідазол + тетрациклін), а краще з трьома антибактеріальними препаратами (гастростат), що призначаються протягом 10-14 днів.

Важливу роль відіграє зантак в профілактики стресових виразок. Так, при печінкової недостатності, важких опіках, вираженої дихальної недостатності, множинних травмах, травмах голови, сепсисі останні виникають у 80-100% хворих, і дещо рідше вони виявляються після т