ВИЗНАЧЕННЯ І ДІАГНОСТИКА
Практичним лікарям добре відомо, як гостро стоїть проблема бронхіальної астми (БА). До 90-х років не було єдиної концепції цього складного захворювання, що нерідко призводило до пізньої діагностики, неправильної терапії і ранньої інвалідизації хворих.
З року в рік зростає захворюваність на БА і смертність від цієї хвороби. Так, захворюваність на БА (на 1000 населення) в Свердловській області та в м. Єкатеринбурзі збільшилась відповідно з 3,2 (1992) до 3,6 (1996) і з 3,3 (1992) до 5,6 (1997), смертність (на 100000 населення) зросла відповідно з 8,3 (1993) до 8,9 (1996) і з 4,2 (1993) до 5,3 (1997).
Аналіз амбулаторних карт хворих з бронхообструктивним захворюваннями легень у поліклініках г.Екатерінбурга показав, що тільки у 30,6% хворих дільничними лікарями встановлено правильний діагноз, з них у 92% БА 111-IV ступенів. Серед хворих на бронхіальну астму, пролікованих у стаціонарах Свердловської області, 89% склали пацієнти з среднетяжелой ступенями і важкої хвороби. За останні роки відзначається зростання інвалідизації у хворих БА. У 1995 і 1996 роках в області була визначена група інвалідності відповідно у 2154 (18,2%) і 2855 (22,5%) хворих на бронхіальну астму, з них у 72,0 і 70,0% визначена II група інвалідності. Все це свідчить про несвоєчасну діагностиці БА.
Проведені в 1997 році епідеміологічні дослідження з використанням міжнародного опитувальника ILJATLD показали, що поширеність БА серед дорослого населення області складає в середньому 7,0%. Симптоми БА частіше зустрічаються у жінок у віці 34-50 років і у чоловіків у віці 51-64 року (Лещенко І.В., 1997 р.).
Одним з основних завдань практичної охорони здоров'я є своєчасна діагностика БА. У постановці діагнозу БА необхідно керуватися тезою про те, що "все, що супроводжується свистячими хрипами, слід вважати астмою до тих пір, поки не буде доведено протилежне".
Отже, відповідно до прийнятої концепції, бронхіальна астма - це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, що характеризується оборотної бронхіальної обструкцією (БО) і гіперреактивністю бронхів (ГРБ). Запальна природа захворювання, пов'язана з дією специфічних і неспецифічних факторів, виявляється в морфологічних змінах стінки бронхів, інфільтрації клітинними елементами, перш за все еозинофілами, дисфункції вій миготливого епітелію, деструкції епітеліальних клітин аж до десквамації, дезорганізації основної речовини, гіперплазії і гіпертрофії слизових залоз і келихоподібних клітин. У запальному процесі беруть участь також інші клітинні елементи, у тому числі гладкі клітини, лімфоцити, макрофаги.
З позицій клініциста, БА - захворювання, що характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів, що призводить до гіперреактивності бронхів, бронхіальної обструкції і респіраторних симптомів (епізоди кашлю, задишки, хрипів, тяжкості в грудній клітці, особливо вночі та/або рано вранці).
Тривалий перебіг запалення приводить до необоротних морфофункціональні зміни, що характеризується різким потовщенням базальної мембрани з порушенням мікроциркуляції, і склерозу стінки бронхів.
Основним патофізіологічних ознакою служить наявність ГРБ, що є наслідком запального процесу в бронхіальної стінки і яка визначається як підвищена чутливість дихальних шляхів до стимулів, індиферентним для здорових осіб. Під специфічної ГРБ розуміють підвищену чутливість бронхіального дерева до певних алергенів, під неспецифічної - до різноманітних стимулів неалергенні природи.
У відповідь на вплив специфічних і неспецифічних стимулів формується БО, яка характеризується бронхоконстрикції, набряком слизової, діскрініей і, в кінцевому підсумку, склеротичними змінами.
Процес діагностики БА вимагає розуміння тих процесів, які ведуть до появи симптомів хвороби: лікар повинен вміти розпізнати цей стан на основі даних анамнезу, клінічного обстеження, дослідження функції легень і алергологічного статусу.
Астма більш не розглядається як стан з ізольованими гострими епізодами бронхоспазму. Зараз її прийнято характеризувати як хронічне запалення дихальних шляхів, через який бронхіальне дерево стає постійно чутливим або гіперреактивність. При дії різних стимулів (тригерів) і за наявності гіперреактивності настає обструкція бронхіального дерева, виникають загострення (або напади) хвороби, які проявляються кашлем, хрипами, відчуттям здавлення в грудях і утрудненим диханням. Напади можуть бути легкими, середньої тяжкості, тяжкими або навіть загрожують життю. Таким чином, бронхіальна астма - це хронічне персистуючої запальне захворювання дихальних шляхів незалежно від ступеня тяжкості захворювання.
В даний час найбільш важливим предраспологающім до астми фактором вважається атопія - вроджена спадкова схильність до алергічних реакцій. Найбільш поширені алергени, що є факторами ризику в розвитку хвороби, - це домашній пилової кліщ, тварини, таргани, пилок і цвіль. Потужним фактором ризику, особливо у дітей молодшого віку, є пасивне куріння. Сенсибілізовані дихальні шляхи і приводити до БА можуть хімічні і повітряні полютантів. Розвитку астми нерідко сприяють респіраторна вірусна інфекція, недоношеність і погане харчування.
Багато хто з цих факторів ризику (домашній кліщ, пилок, тварини, аерополлютанти, тютюновий дим, респіраторна вірусна інфекція) можуть викликати загострення БА, тому їх також називають тригера. Крім того, тригерів є дим від спалювання дерева, фізична активність (включаючи біг та інші види фізичних вправ), надмірні емоційні навантаження (сміх, сильний плач), холодне повітря, зміни погоди, харчові добавки та аспірин. Для хворого на бронхіальну астму можуть мати значення один або декілька тригерів.
Виключення контакту з тригером дозволяє знизити ризик виникнення подразнення дихальних шляхів.
Клінічний діагноз астми часто заснований на наявності таких симптомів, як епізодична задишка, хрипи, відчуття здавлення у грудях та кашель, особливо вночі або рано вранці. Проте дані симптоми самі по собі не можуть бути єдиним діагностичним критерієм, як і не можуть бути основою для визначення ступеня важкості захворювання. Вивчаючи анамнез, важливо встановити залежність появи симптомів від дії одного або декількох тригерів. Зникнення симптоматики після застосування бронходилататорів може означати, що лікар має справу з бронхіальною астмою. У табл. 1 наведені питання для уточнення діагнозу бронхіальної астми.
Якщо хворий відповідає "так" на будь-який з питань, слід підозрювати астму. Однак важливо пам'ятати і про інші причини появи респіраторних симптомів.
Так як прояви астми варіюють протягом дня, лікар може не виявити при огляді ознак, характерних для даної хвороби. Таким чином, відсутність симптомів під час обстеження не виключає діагноз астми. При клінічному обстеженні під час нападу можуть визначатися симптоми БА і супутні позалегеневі прояви алергії (табл. 2).
Для специфічної діагностики БА застосовуються шкірні проби з алергенами і визначається специфічний імуноглобулін Е в сироватці крові. Позитивні шкірні проби при зіставленні з даними анамнезу дозволять визначити тригери астми, що сприяє розробці ефективного плану ведення хворого.
Допомога в діагностиці астми надає еозинофілія крові та мокроти. БА слід відрізняти від хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ) (табл. 3).
У хворих нерідко важко виявити симптоми хвороби і точно встановити тяжкість захворювання. Дані про наявність кашлю, хрипів і характер дихання можуть бути недостатньо повними. Дослідження функції легень за допомогою спірометра або пікфлоуметра забезпечує безпосереднє визначення бронхіальної обструкції, її коливань і оборотності. Такі процедури необхідні для постановки діагнозу і моніторування перебігу захворювання.
Спірометр вимірюють життєву ємність легенів, форсовану життєву ємність легенів, а також обсяг форсованого видиху за 1 с (ОФВ1), який є найкращим функціональним параметром для визначення ступеня важкості захворювання.
Пікфлоуметри вимірюють пікову швидкість видиху (ПСВ), тобто максимальну швидкість, з якою повітря може виходити з дихальних шляхів під час форсованого видиху після повного вдиху. Значення ПСВ тісно корелюють зі значеннями ОФВ1. Пікфлоуметри - портативні, зручні та недорогі прилади. Вони можуть застосовуватися не тільки в умовах поліклінік і лікарень, а також вдома і на роботі, що допомагає встановити діагноз, визначити тяжкість хвороби і реакцію на лікування.
На рис.1 представлені різні типи пікфлоуметров. Всі вони відповідають встановленим стандартам і при їх застосуванні слід дотримуватись певних правил:
1. Приєднати загубник до пікфлоуметру.
2. Встати і тримати пікфлоуметр горизонтально таким чином, щоб не перешкоджати руху стрілки і повітря.
3. Зробити глибокий вдих, щільно охопити губами мундштук і зробити якомога більше різкий видих (дітям слід сказати, щоб вони зробили видих так, як ніби задувають свічку або надувають повітряна куля).
4. Записати результат.
5. Повторити кроки 2, 3 і 4 ще 2 рази. З трьох значень вибрати краще.
КЛАСИФІКАЦІЯ
БА класифікують за етіології і ступеня тяжкості. За етіології виділяється:
• атонічний (екзогенна, алергічна, імунологічна);
• неатопіческая (ендогенна, неіммунологіческая) астма. Під атопічним механізмом розвитку хвороби на увазі імунологічну реакцію у відповідь на вплив алергену, опосредуемую специфічним імуноглобуліном Е. У дітей цей механізм розвитку хвороби є основним. Показано, що атопія може успадковуватися більш ніж у 30% випадків.
Під неатопіческім варіантом на увазі захворювання, що не має механізму алергічної сенсибілізації. При цій формі хвороби пусковими агентами можуть виступати респіраторні інфекції, порушення метаболізму арахідонової кислоти (аспіринова астма), ендокринні і нервово-психічні розлади, порушення рецепторного балансу і електролітного гомеостазу дихальних шляхів, професійні фактори і аерополлютанти неалергенні природи. Механізми формування цієї форми захворювання до кінця не вивчені. В останні роки особливого значення у формуванні неатопіческой БА додається забрудненню атмосфери продуктами діяльності людини, в тому числі діоксидами азоту та сірки, озоном.
За нашими даними (Лещенко І.В., 1997 р.), є кореляційний зв'язок між частотою симптомів БА і змістом N0 "і СВ в атмосферному повітрі (r = 0,64).
За ступенем важкості перебігу виділяють легку (1 і 2 ступені), среднетяжелой (3 ступінь) і важку (4 ступінь) БА (табл. 4).
Тяжкість течії визначається лікарем на підставі комплексу функціональних і клінічних ознак, що включають частоту, тяжкість і тривалість нападів диспное, а також стан хворого в періоди, вільні від нападів. Загострення, напади БА також слід класифікувати за ступенем тяжкості (табл. 5).
ПІКФЛОУМЕТРІЯ
Моніторування астми за допомогою пікфлоуметра дає такі можливості лікаря, які дозволяють в цілому оптимізувати лікування хворих на бронхіальну астму:
Визначення оборотності БО. Оцінка важкості захворювання. Оцінка ГРБ.
Прогнозування загострень астми. Ідентифікація механізмів, що провокують бронхоспазм. Визначення професійної астми. Оцінка ефективності лікування. Планування лікування.
МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ
ПСВ вимірюється пацієнтом самостійно вранці відразу ж після сну до прийому бронходилататорів або рано вранці, якщо пацієнт прокидається від задухи, і ввечері перед сном. Виміряні значення наносяться на графік. Важливою діагностичною ознакою є різниця між ранковим і вечірнім значенням ПСВ. В одних випадках (при нормі або добре контрольованій астмі) ранкові та вечірні значення майже однакові, в інших випадках сильно розрізняються. Це свідчить про зміну ПСВ протягом дня, званому добовими коливаннями. Нормальний графік ПСВ повинен бути майже прямим (рис. 2). На рис. 3 зображений графік ПСВ, який являє собою криву з великими коливаннями, що свідчить про неконтрольовану астмі.
Графік зміни ПСВ оцінюється за кількома параметрами: візуально оцінюється форма графіка, обчислюється максимальне значення ПСВ і добове коливання ПСВ. Дуже важливо оцінити нормальне значення ПСВ для даного пацієнта. У багатьох посібниках рекомендується брати належне значення ПСВ, яке визначається по зросту, віком і статтю (табл. 6). Однак розраховане значення для популяції в цілому може не відповідати конкретному хворому. Тому краще в якості нормального значення брати усереднене найкраще, що вимірюється в період ремісії, в період найкращого стабільного самопочуття пацієнта. Хоча при першому відвідуванні хворого в якості нормального значення можна взяти належне, а потім його скоректувати.
Параметр ПСВ має тільки один недолік - він залежить від зусиль пацієнта. Тому пацієнта обов'язково потрібно чітко інструктувати про те, як виконується маневр форсованого видиху.
1. Визначення оборотності бронхіальної обструкції. Тест проводиться за допомогою пікфлоуметра і (З.-агониста короткої дії, наприклад, сальбутамолу. Методика виконання тесту наступна:
• Виміряти початкове значення ПСВ (ПСВ1).
• Провести інгаляцію (3,-агоністом короткої дії, наприклад, пацієнт повинен вдихнути 200 мкг сальбутамолу. Необхідно звернути увагу на правильне проведення інгаляції: зняти захисний ковпачок з інгалятора; кілька разів ретельно струснути балончик інгалятора; зробити повний видих, тримаючи інгалятор вертикально догори дном ; щільно охопити губами мундштук і почати повільний вдих ротом, в цей момент сильно натиснути на дно балончика (при цьому відбувається подача дози аерозолю); продовжити максимально глибокий вдих, затримати дихання не менш ніж на 10 секунд; вийняти інгалятор з рота та повільно видихнути.
• Через 15 хвилин повторити вимір ПСВ за допомогою пікфлоуметра (ПСВ2).
• Розрахувати відсоткове співвідношення параметрів ВО, яке буде відображати вираженість бронхіальної обструкції:
Критерії вираженості оборотності бронхіальної обструкції Ступінь вираженості БО%
Значна> 25
Помірна 5-24
Незначна 10-14
Негативна реакція
2. Оцінка ГРБ. ГРБ оцінюється методом добової пікфлоуметріі. Ознакою наявності гіперреактивності є зниження ранкового значення ПСВ щодо вечірнього більш, ніж на 20% (рис. 4). Таке зниження називається "ранковим провалом". Необхідно відзначити, що "ранкові провали" можуть спостерігатися на графіку не кожен день. Тому слід здійснювати моніторування ПСВ протягом тижня. Наявність навіть одного "ранкового провалу" на тиждень буде свідчити про гіперреактивності бронхів.
На практиці величина "ранкових провалів" показує, наскільки правильно підібрано лікування. При правильному лікуванні "ранкові провали" усуваються.
3. Оцінка важкості захворювання. Оцінка важкості захворювання визначається у відповідності з глобальною ініціативою щодо профілактики та лікування хворих на бронхіальну астму (табл. 4) на підставі кількох параметрів, найважливішим з яких є коливання ПСВ.
Для визначення значення коливання ПСВ необхідно взяти тижневі вимірювання ПСВ, визначити їх найменше та найбільше значення і обчислити коливання за формулою:
У деяких посібниках рекомендується вимірювати коливання ПСВ з використанням ранкового і вечірнього значень за одну добу, при цьому ранкове значення буде найменшим, а вечірнє - найбільшим. Однак необхідно звернути увагу на те, що "ранкові провали", які й призводять до появи коливання ПСВ, можуть спостерігатися не кожен день і при використанні добового вимірювання найменшого та найбільшого значень ПСВ можна отримати невірне значення його коливання.
4. Прогнозування загострення астми. Близько 15% обстежених хворих на бронхіальну астму не мають відчуття, що розвивається бронхоспазму в?? час тесту з метахоліном, хоча параметр ОФВ1 при цьому падає більш ніж на 50% від початкової величини. Часто суб'єктивне сприйняття значно відстає від реального розвитку БО. Початок розвитку бронхоспазму об'єктивно реєструється на графіку ПСВ або як падіння значень щодо найкращого, або як поява "ранкових провалів" (мал. 4). Часто падіння показника спостерігається за кілька днів до виникнення симптомів. У таких випадках з'являється можливість заздалегідь прийняти рішення про посилення терапії, щоб запобігти напад. При самоконтролі пацієнт повинен розцінити це як попередження, що його астма виходить з-під контролю і краще відразу ж звернутися до лікаря. Своєчасне призначення беклометазону поліпшує клінічну картину, графік ПСВ вирівнюється і показники ПСВ поліпшуються (рис. 5).
5. Ідентифікація факторів, що провокують бронхоспазм. З цією метою використовують добові графіки ПСВ, на яких зазначаються вимірювані значення через кожні 2 години. На часовій осі графіка відзначаються моменти настання передбачуваних лікарем і пацієнтом провокують факторів (прибирання квартири, фізична або емоційне навантаження, прийом певної їжі і т.д.). За зміни графіка можна визначити, чи приводить передбачуваний фактор до розвитку нападу астми або необхідно досліджувати інший чинник.
6. Визначення професійної астми. Для цього будуються двотижневі або місячні графіки ПСВ. У пацієнтів з професійною астмою на графіку буде чітко видно збільшення значення ПСВ в суботу і неділю (або в дні відпочинку) і зниження в робочі дні.
7. Оцінка ефективності лікування. Якщо лікування підібрано правильно, то значення ПСВ піднімається до найкращого і зникає "ранковий провал" (мал. 5).
8. Планування лікування. При досягненні гарною кооперації лікаря з пацієнтом лікар може розробити план лікування відповідно до змін "ПСВ", що дозволить пацієнту самостійно коригувати лікування. План лікування будується на основі допустимих значень зміни ПСВ для хворого. Як правило, виділяють три рівні: рівень нормальних значень ПСВ; рівень, який вимагає посилення терапії: рівень, який вимагає госпіталізації пацієнта. Значення ПСВ для кожного рівня розраховуються щодо найкращого значення ПСВ. Найбільш часто перший рівень становить від 100 до 80% найкращого значення ПСВ, другий рівень-від 80 до 60% і третій рівень - менш 60%. При складанні плану самоконтролю лікар призначає для кожного рівня ПСВ відповідне лікування. Користуватися цим планом пацієнт може самостійно. Необхідно пам'ятати, що вказані рівні - це лише рекомендовані значення. У кожному конкретному випадку вони будуть залежати від стану пацієнта і зниження поточного значення ПСВ щодо найкращого.
Показання та протипоказання ПРИ ПІКФЛОУМЕТРІІ
Метод моніторування ПСВ може використовуватися як в клінічних умовах для оптимізації лікування хворих на бронхіальну астму, так і самостійно пацієнтами для самоконтролю і виконання плану лікування.
Ні певного віку, з якого дитина може починати користуватися пікфлоуметром. Деякі діти здатні ним користуватися в 4 роки, інші після 5 або 6 років.
Тривала терапія
Програма тривалої терапії з використанням ступеневої підходу і методу оптимізації антіастматічсской терапії повинна супроводжуватися:
10
• освітньою програмою і підготовкою індивідуального плану лікування, самоконтролю астми
• програмою елімінації або контролю причинних факторів, тригерів (профілактика астми). МЕТА Тривала терапія - КОНТРОЛЬ АСТМИ
Тривалий контроль астми вимагає письмового плану лікування, в якому відображена стратегія ведення хворого, регламентовані дії, необхідні для профілактики симптомів і нападів, а також у разі нападу. У письмовий план лікування повинні бути включені:
• індивідуальна щоденна доза профілактичних препаратів тривалої терапії для контролю астми та профілактики симптомів
• індивідуальні тригери астми, яких хворий повинен уникати
• дії у разі погіршення перебігу астми, включаючи назву та дозу бронхо-ділататора, який слід прийняти негайно для швидкого полегшення симптомів хвороби.
• ознаки погіршення контролю: посилюється кашель, відчуття здавлення у грудях, утруднене дихання, порушення нічного сну у зв'язку з симптомами астми, використання швидкодіючих препаратів більш часто або з меншим ефектом
• дії при загостренні астми і при перших ознаках застуди
• опис ситуацій, коли необхідна медична допомога. Рекомендується ступінчастий підхід до терапії астми, оскільки тяжкість її перебігу у різних людей і в одного і того ж пацієнта в різні часові періоди значно варіює. Метою цього підходу є контроль терапії астми з використанням наілюнинего кількості препаратів. Кількість препаратів і частота їх прийому збільшуються (ступінь нагору), якщо стан хворого погіршується, і зменшуються (щабель вниз), якщо астма добре контролюється. Східчастий підхід також передбачає необхідність уникати або контролювати вплив індивідуальних тригерів на кожного ступеня.
Після визначення тяжкості астми у хворого (табл. 4) лікар повинен вирішити питання про те, чи варто призначати спочатку максимальний обсяг лікування для найбільш швидкого досягнення контролю над астмою з подальшим зниженням кількості та дози препаратів (щабель вниз) або почати лікування з невеликого обсягу ліків , а потім при необхідності посилювати терапію (ступінь вгору).
У будь-якому випадку, якщо симптоми астми вдається контролювати протягом 3-х місяців, то можна подумати про зменшення обсягу лікування або перехід на більш низьку ступінь. Таким чином визначають найменший обсяг препаратів, необхідний для контролю астми. Результатом тривалої ступінчастою терапії є контроль астми, що характеризується наступними ознаками:
• Хронічні симптоми астми, включаючи нічні, - мінімальні або відсутні
• Загострення - мінімальні (вкрай рідкісні)
• Потреба в екстрених візити до лікаря - відсутня
• Потреба в р.-агоністів - мінімальна
• Обмежень активності, зокрема, фізичні навантаження, - ні
• Добові коливання ПСВ менш 20%
• Показники ПСВ - нормальні або близькі до них
• Побічні дії ліків - мінімальні або відсутні При цьому необхідно керуватися такими принципами:
1) хворим слід призначати лікування з урахуванням вихідної тяжкості стану;
2) короткі курси лікування преднізолоном при необхідності проводяться на будь-який ступени;
1 1
3) хворі повинні уникати контакту з тригера або контролювати їх вплив;
4) терапія на будь-який ступені повинна включати навчання хворих і застосування спейсера для підвищення ефективності дозованих інгаляторів і зниження побічної дії інгаляційних препаратів.
Авторами методичних рекомендацій на підставі фармакоекономічних розрахунків розроблено перелік лікарських засобів (ЛЗ) для лікування амбулаторних хворих на бронхіальну астму, що відпускаються за безкоштовними і пільговими рецептами. ЛС розділені на основні (базисні) препарати, до яких належать протизапальні та пролонговані бронхорозширюючу ЛС; препарати короткої дії, купируются напад; системні стероїди; комбіновані, що поєднують препарати різних груп і зведені в формуляр (табл. 7). Крім ЛЗ, що відпускаються за безкоштовними і пільговими рецептами, зведених у формуляр, існує ряд ЛЗ, у т. ч. дорогих, для лікування БА, що відпускаються за звичайними рецептами. З урахуванням цього пропонується наступна схема тривалої ступінчастою терапії астми з коментарями (табл. 8).
Ступінь 1 відповідає найменшій тяжкості астми, ступінь 4 - найбільшою. Якщо контролю астми не вдається досягти або він недостатній, слід перейти до наступної ступені, проте необхідно перевірити, чи правильно хворий приймає ліки відповідної ступені. Контроль вважається неповним, якщо у хворого:
• симптоми кашлю, свистячого або утрудненого дихання виникають більше 3 разів на тиждень;
• симптоми виникають вночі або в ранні ранкові години;
• збільшується потреба в бронходілататарах короткої дії;
• збільшується розкид показників ПСВ. При виборі ЛЗ для ступеневої терапії БА слід користуватися табл. 7 і 8. Ступінь 1. Легка інтермітуючому протягом астми: симптоми астми з'являються тільки при експозиції тригера (наприклад, пилку або шерсті тварин) або зумовлені фізичним навантаженням; у немовлят і дітей свистячий дихання виникає під час респіраторної вірусної інфекції нижніх дихальних шляхів.
При інтермітуючої астмі тяжкість загострень може бути різною у різних хворих у різний час. Такі загострення, хоча і рідко, навіть можуть бути загрозливими для життя.
Постійне терапія протизапальними препаратами таким хворим не показана. Лікування включає профілактичний прийом ліків перед імовірним впливом тригерів (інгаляційні р "-агоністи або кромогліцієвої, або недокроміл). Як альтернатива інгаляційним р.-агоністів короткої дії можуть бути запропоновані антихолінергічні препарати (іпратропіум бромід), особливо за наявності у пацієнта серцево-судинної патології.
Якщо астма виявляється більш частими симптомами, збільшенням потреби в бронхіальної або зниженням ПСВ (табл.4), то слід перейти до ступені 2.
Ступінь 2. Хворі з легким персистуючим перебігом астми потребують щоденного тривалому профілактичному прийомі ліків для досягнення і підтримки контролю астми. Терапія включає прийом протизапальних препаратів. Лікування можна почати з інгаляційних кромоглікату або недокроміла натрію. При відсутності ефекту протягом 3-4 тижнів або погіршення стану призначають інгаляційні гормональні препарати - беклометазону дипропіонат або інший еквівалент у дозі 200-500 мкг на день. Додатково при загостренні може бути запропонована терапія теофіліном, (? 2-агоністами пролонгованої дії. При необхідності для полегшення симптомів можна використовувати короткодіючі інгаляційні? 2-агоністи, але частота їх прийому не повинна перевищувати 3-4 рази на добу. Як альтернатива інгаляційним р. .- агоністів короткої дії можуть бути запропоновані комбіновані препарати (антихолінергічні і? 2-агоністи короткої дії) (табл. 7,8).
Якщо симптоми персистує, незважаючи на початкову дозу інгаляційних кортикостероїдів, і лікар впевнений в тому, що хворий правильно використовує препарати, дозу беклометазону дипропіонату або еквівалентного препарату слід збільшити з 200-500 до 750-800 мкг на день. Якщо має місце зниження показників ПСВ і погіршення клінічної картини, то слід перейти до ступеня 3.
Сходинка 3. Хворим із середньою тяжкістю перебігу астми потрібен щоденний прийом профілактичних протизапальних препаратів для встановлення і підтримки контролю над астмою. Доза інгаляційних кортикостероїдів повинна становити 800-2000 мкг беклометазону дипропіонату або його еквівалента на добу.
Бронходилататори тривалої дії також можуть бути призначені на додаток до інгаляційних кортикостероїдів, особливо для контролю нічних симптомів. Можна застосовувати пролонговані теофілін, пероральні і інгаляційні (3,-агоністи тривалої дії, холінолітики.
Для усунення симптомів призначають? 2-агоністи короткої дії або комбіновані ЛС (табл.7, 8).
Якщо контролю астми не вдається досягти (почастішання симптомів, збільшення потреби в бронхіальної або зниження показників ПСВ), то слід перейти до ступеня 4.
Ступінь 4. У хворих з важкою бронхіальною астмою захворювання не завжди піддається контролю. Метою лікування стає досягнення найкращих можливих результатів: мінімальна кількість симптомів, мінімальна потреба в р,-агоністи короткої дії, найкращі можливі показники ПСВ, мінімальний розкид значень ПСВ і мінімальні побічні явища при прийомі препаратів.
Лікування зазвичай проводять за допомогою поєднання великої кількості препаратів, які контролюють протягом астми. Первинне лікування включає інгаляційні кортикостероїди у високих дозах (від 800 до 2000 мкг на день беклометазону дипропіонату або його еквівалента).
На додаток до інгаляційних кортикостероїдів рекомендуються бронходилататори пролонгованої дії.
Можна застосувати іпратропіум бромід, особливо у хворих, у яких відзначаються побічні явища при прийомі р-агоністів.
При необхідності для полегшення симптомів можна використовувати інгаляційні (3-агоністи короткої дії, але частота їх прийому не повинна перевищувати 3-4 рази на добу. При гормонозалежних астмі пероральні кортикостероїди для тривалого лікування слід призначати в мінімальних дозах і якщо можливо, через день. < br />
Сходинка вниз. Зменшення підтримуючої терапії доцільно, якщо астма залишається під контролем не менше 3 місяців. Це допомагає зменшити ризик побічної дії і підвищує сприйнятливість хворого до планованого лікування. Зменшувати лікування слід поступово, знижуючи (скасовуючи) останню дозу або додаткові препарати. Необхідно спостерігати за симптомами, клінічними проявами і показниками функції зовнішнього дихання.
Сходинка вгору. Якщо контроль не досягнуто, слід розглянути можливість "кроку вгору". Але спочатку перевірте, чи правильно хворий користується лікарськими препаратами, ретельно чи виконує план лікування і уникає чи контактів з алергенами або іншими тригера.
При виборі препаратів відповідно до ступеня тяжкості астми слід враховувати індивідуальну переносимість, можливі побічні ефекти, біодоступність, селективність і клінічну ефективність.
Специфічна гіпосенсібілізація (лікування алергенами) - специфічна імунотерапія астми (ЗВТ) - ставиться до базисної терапії.
Слід пам'ятати, що ЗВТ проводиться лікарем-алергологом лише у невеликої частини хворих на атопічний БА молодого віку в стадії ремісії з доведеною підвищеною чутливістю до пилкових або побутових алергенів. Показання та протипоказання до СІТ визначає лікар-алерголог.
Немедикаментозні методи лікування БА (сорбційні методи, плазмафорез, квантова гемотерапії, лікувальне голодування тощо) мають дуже обмежене значення. Показання та протипоказання до цих методів визначає лікар, який спеціалізується на лікуванні астми. НАРОДНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ
Найбільш відомими народними методами лікування є акупунктура, гомеопатія, траволікування і Аюрведична медицина. Ці методи можуть бути популярні серед деяких хворих, проте вони недостатньо вивчені і їх ефективність не доведена. Деякі речовини, що застосовуються в народній медицині (наприклад, трави, такі як окопник), відомі як потенційно небезпечні, інші, навпаки, можуть виявитися корисними. Народні методи лікування слід мати на увазі, проте вони повинні застосовуватися тільки як доповнення до рекомендацій з лікування, викладеним у даному посібнику. Наукового підтвердження ефективності народних методів лікування БА немає. ПРАВИЛЬНЕ ВИКОРИСТАННЯ ПРЕПАРАТІВ
Для досягнення необхідного ефекту препарати потрібно правильно застосовувати. Дуже важливо навчити хворих правильно приймати ліки, що призначаються у вигляді інгаляцій, таблеток, сиропів або ін'єкцій. Інгаляційні протівоаст-автоматично препарати мають першорядне значення, але деякі пацієнти зазнають труднощів при їх використанні. Слід показати хворому правильну техніку інгаляції з тим, щоб він повторював необхідні дії сам до тих пір, поки лікар і пацієнт не переконаються в тому, що інгалятор використовується правильно.
Інгаляційні препарати випускають у вигляді дозованих аерозольних інгаляторів, інгаляторів, в яких лікарська речовина знаходиться у вигляді сухої пудри, дозованих аерозолів, які активуються диханням, і у вигляді розчину для інгаляцій, застосовуваного через небулайзер. Кожна форма має свої особливості при використанні.
Балонні дозовані аерозольні препарати застосовуються найбільш часто; інгаляції препарату в необхідній дозі і досягнення найбільшого ефекту залежать від правильної техніки інгаляції та застосування спейсера (рис.6, 7).
Зверніть увагухворого на важливість повільного вдиху під час натискання на балончик. Дуже часто при використанні дозованих аерозольних препаратів хворий вдихає швидко або забуває натиснути на балончик.
Для усунення недоліків дозованого аерозольного інгалятора застосовують спеціальну насадку - спейсер (рис.7).
Насадка для аерозольтерапії - спейсер - дозволяє більш ефективно використовувати дозовані інгалятори для профілактики і лікування БА. За рахунок створення додаткового простору відбувається повне перетворення уприскуваного розчину в аерозоль, що більш ніж удвічі підвищує проникнення препарату в легені в порівнянні з традиційним методом інгаляції дозованих аерозолів. Досягається економія ліки, крім того зменшується небезпека передозування бронхорозширюючий препаратів та їх токсичної дії на центральну нервову і серцево-судинну системи. Знижується ризик виникнення кандидозу порожнини рота і осиплости голоси, пов'язаних з прийняттям інгаляційних кортикостероїдів. Відсутність необхідності синхронізації вдиху з упорскуванням з інгалятора дозволяє особливо ефективно застосовувати систему "спейсер - дозований аерозоль" дітям та особам похилого віку.
Спейсер складається з розбірного пластмасового корпусу, що забезпечує доступ до внутрішньої поверхні для промивки. З боку широкої частини корпусу вироби є мундштук, з боку вузької частини - стикувальні отвір для мундштука дозованого аерозолю.
Стикувальні отвір спейсера, що випускається в Свердловській області, універсально і відповідає стандартам мундштука дозованих аерозолів фірм «Нортон Хелскеа» (САЛАМОЛУ, БЕКЛАЗОНУ, кромоген), «Берінгер Інгельхайм» (беротек, атровент, беродуал, інгакорт, дітек), «Глаксо» (Вентолін , Бекотид, СЕРЕВЕНТ, ФЛІКСОТИД), «Рон-Пуленк» (тайлед, интал, интал плюс) та ін Техніка застосування спейсера:
1. Зняти захисний ковпачок з мундштука дозованого інгалятора.
2. Струсити дозований інгалятор.
3. Вставити мундштук інгалятора в стикувальні отвір спейсера.
4. Зробити глибокий видих. • 5. Щільно обхопити мундштук спейсера губами.
6. Зробити впорскування препарату в спейсер і потім зробити глибокий вдих. Затримати дихання на 10 секунд і зробити повільний видих.
7. Допускається довільне (у декілька прийомів) вдихання препарату з спейсера, наприклад при виражених порушеннях функції дихання і у дітей.
Спейсер в розібраному вигляді може використовуватися як мундштук для паровлажних інгаляцій в домашніх умовах.
Спейсер завжди слід тримати в чистоті, періодично промиваючи його теплою водою з милом або синтетичними миючими засобами.
Аерозолі, які активуються диханням, можуть застосовуватися хворими, що випробовують труднощі при використанні дозованих аерозолів.
Інгалятори, що містять лікарську речовину у вигляді сухої пудри, за ефективністю аналогічні дозованим аерозолям. Для вдихання сухий пудри потрібно значне зусилля, п
