Ринок штурмує соціум! Сьогодні немає жодної сфери виробництва, розподілу, обміну, споживання, немає ні однієї структури життєзабезпечення окремої особистості і суспільства в цілому, які не відчували б не тільки вплив, але й виразний результат бездумно насаджуваної ринкової ейфорії. Хвиля ринкових відносин, накривши науку, освіту, культуру, охорону здоров'я, боляче вдарила по їх внутрішньої общегуманістіческой, загально-соціальної суті. Висвятив перспективу їх ринкової мутації в бік від інтересів людини і суспільства, дикий ринок мимоволі, всупереч своїм бажанням, активно будить менталітет професійної совісті, честі і гідності лікаря, вченого, педагога, письменника та ін, будить відповідальність і змушує чинити опір безоглядної комерціалізації всіх сфер громадській діяльності.
  Однак реальність така, що некомерційна суть фундаментальної науки, культури, освіти, охорони здоров'я повинна реалізуватися в ринковому просторі. Тому, займаючи неринкові позиції за ринкової організації суспільного виробництва, працюючи на забезпечення функціональної життєздатності суспільного організму, вони повинні визначитися з рішенням складної проблеми: як збалансовано будувати відносини із суспільством і окремою особистістю в умовах ринку, щоб в обмін на послуги, що надаються, тобто . на результати своєї виробничої діяльності, отримати можливість не тільки окупити витрати своєї праці, не тільки забезпечити просте, але й розширене відтворення своєї діяльності знову ж таки в ім'я задоволення не тільки своїх власних інтересів, а й інтересів суспільства та окремої людини. Причому треба знайти такі форми, які зводили б воєдино професійні та соціально-економічні інтереси виробників соціально-значущих послуг з інтересами суспільства і особи, не наступаючи, а дотримуючись законів товарного виробництва, що можливо лише за цілеспрямованої кореляції різних форм взаємодій між ними на некомерційну суть загальносоціальних послуг. Інакше кажучи, необхідний баланс некомерційних інтересів даних сфер діяльності з ринковою системою організації суспільного виробництва. Спробуємо визначитися з пошуком механізму даного балансу між медициною, суспільством і пацієнтом.
  Кореневий, вихідною методологічною точкою відліку виявлення можливості або неможливості, повної або часткової можливості перекладу охорони здоров'я на ринкові рейки є відповідь на питання: що собою представляє вартість медичної послуги? У чому особливість змісту вартості, собівартості і ціни медичної послуги? Який механізм ціноутворення товар - медична послуга? Якою мірою і за яких умов дані категорії товарного виробництва можуть працювати на цільову установку медичної діяльності-забезпечення здоров'я суспільства і окремої особистості, а коли - ні? Пошук вирішення даних проблем економіки охорони здоров'я не може проходити осторонь від стовпової дороги напрацювань економічної теорії, її фундаментальних положень. Він може бути успішним лише в тісному зв'язку з фундаментальною економічною наукою, при опорі на все те позитивне, що накопичила економічна теорія протягом більше 300 років свого існування. І це закономірно, об'єктивно обумовлено, так як економічні відносини в охороні здоров'я є органічною частиною цілісної системи виробничо-економічних відносин, що є предметом дослідження економічної теорії. Тому нам належить, вирішуючи вищеназвану завдання, згадати, як вирішуються в загальнотеоретичному плані, що цікавлять нас проблеми і в якій мірі їх рішення прийнятно для медицини.
   Питання про те, що собою представляє вартість товару, що лежить в основі механізму ціноутворення, з давніх часів хвилює і продавців, і покупців незалежно від того, чи є вони дрібними товаровиробниками або великими підприємцями. Адже рівень їхніх доходів і відповідно рівень їхнього добробуту залежать від цін і їх коливань на ринку.
   В економічній теорії в підході до проблем ціноутворення до сьогоднішнього дня чітко визначилися такі основні напрямки: теорія попиту і пропозиції, теорія корисності, теорія трудової вартості, теорія витрат виробництва, теорія граничної корисності та ін Економічна думка поступово рухалася у пошуках закону цін від поверхні явищ до їх суті - від теорії попиту та пропозиції і теорії корисності до теорії трудової вартості. Потім, злякавшись суті, кинулася в бік теорії витрат виробництва і теорії граничної корисності. Кожна з вищеназваних теорій по своєму пояснює механізм ціноутворення. Вченими та практиками економіки, організації та управління охороною здоров'я в питаннях ціноутворення медичних послуг використовуються в тій чи іншій мірі три з п'яти сформованих напрямків: теорія попиту і пропозиції, теорія трудової вартості, теорія витрат виробництва. Теорія корисності та її сучасні варіанти граничної корисності медициною відкидаються з порога. Зупинимося на цьому докладніше.
   Вивчаючи процеси ціноутворення, кожен з нас стикається перш за все з тим, що ціни товарів знаходяться в залежності від попиту та пропозиції. Ще в XVII столітті економістами був сформульований закон попиту та пропозиції, суть якого виражається в наступному: ціна товарів прямо пропорційна попиту на даний товар і обернено пропорційна його кількості. В іншій редакції закон звучав так: ціна товарів прямо пропорційна кількості покупців і назад пропорційна кількості продавців. Не бачачи різниці між ціною і вартістю, прихильники цієї теорії стверджували, що товар коштує рівно стільки, скільки за нього дають грошей або інших товарів при цьому співвідношенні попиту та пропозиції, що, мовляв, рух цін цілком залежить від співвідношення попиту та пропозиції. Однак ця теорія заходила в глухий кут, коли треба було відповісти на центральне питання: чим визначаються ціни при рівності попиту і пропозиції? Нездатність теорії попиту та пропозиції відповісти на це питання змусило багатьох економістів кваліфікувати цю теорію як неспроможну і продовжити пошук закону цін. Адже не був визначений центр, навколо якого відбувається коливання цін.
  Наскільки ж механізм ціноутворення, що випливає із закону попиту та пропозиції, застосуємо до ціноутворення медичних послуг, навіть якщо відволіктися від того, що не визначений центр коливання цін? Вдумливе ставлення до цього питання дуже швидко виявляє недоладність його постановки для охорони здоров'я. Адже відповідно до логіки теорії попиту та пропозиції чим вище захворюваність, тим вищою повинна була б бути ціна медичної послуги. Осрбенно зліт цін мав би спостерігатися під час епідемій, коли попит на медичні послуги значно випереджає пропозицію. Що буде з суспільством, якщо балом в ціноутворенні медичних послуг стане ред закон попиту та пропозиції і рівень доходу лікарів буде прив'язаний до рівня захворюваності і залежати від перепадів потреби в лікуванні? Якщо доходи лікарів будуть знижуватися з скороченням попиту на медичні послуги, що загрожує завданням збитків їх соціально-економічного благополуччя, то вони об'ектівно.окажутся в положенні економічного примусу підтримання високої планки захворюваності. Далі, за законами маркетингу для соціально-економічної самозахисту своїх інтересів медики повинні були б вживати заходів: працювати на випередження можливої несприятливої для них ринкової ситуації і заздалегідь моделювати бажану їм ринкову кон'юнктуру. А це означає, що вони повинні були б вітати появу і зростання захворюваності (язик не повертається говорити: "насаджувати захворюваність"), тому що це дозволило б стабільно заповнювати приймальні пацієнтами. Але таке порушення економічного інтересу у виробників медичних послуг перекреслює на корені гуманну суть, професійне призначення функцій лікарів, тому несумісне з медициною, відривається медициною. Але й суспільство зі свого боку не повинно підштовхувати медиків, примушувати їх до насильства над своєю професійною совістю. Товариство з метою огородження себе і свого цілителя від ринкового диктату закону попиту та пропозиції, небезпечного для соціуму за своїми медико-соціальних наслідків, що поставлено перед двоякою об'єктивною необхідністю: по-перше, виведення медичної діяльності з орбіти ринкової залежності, по-друге, покладання на себе зобов'язань по створенню вра-чевателям професійних суспільно нормальних умов виробництва і відтворення медичної діяльності, а також суспільно нормального життєвого облаштування медичних працівників. Лікар у всіх суспільно-економічних системах - фігура соціальна, позаринкова. Лікарям треба платити в першу чергу за те, щоб люди не хворіли, тобто за профілактику. А потім лише за лікування. Почесна той лікар, у якого підопічні здорові і не хворіють. Це вимагає відповідної кваліфікації і суспільного визнання витрат лікарських зусиль, що на терезах закону попиту і пропозиції не вивірити, не зміряєш.
  Отже, теорія попиту і пропозиції не змогла пояснити закономірності ціноутворення по відношенню до звичайних товарів. Тим більше вона безсила розкрити закон руху цін на такий специфічний товар, яким є медична послуга, і не в змозі визначити вартісні пропорції взаємного обміну медичною діяльністю між різними структурними ланками самої медицини, її органічними елементами єдиної медико-технологічного ланцюжка - поліклінікою, стаціонаром, швидкої допомогою, клініці-діагностичним центром, аптекою і т.д.
   Неможливість пояснити формування цін на основі теорії попиту та пропозиції спонукала економістів почати пошук об'єктивної основи цін, тобто центру, до якого вони тяжіють, безпосередньо у властивостях самого товару. Як відомо, товари є, з одного боку, корисними речами, корисними послугами, а з іншого - продуктами виробництва, виготовлення яких потребує певної кількості праці. Одні економісти стали шукати об'єктивну основу цін у корисності речей, інші - у кількості праці, що витрачається на їх виробництво. Розвиток першої точки зору призвело до теорії корисності, а розвиток другий - до теорії трудової вартості.
   Прихильники цієї теорії вважають, що чим корисніше продукт для людини, тим вище повинні бути його вартість і ціна. Згідно складеної ними шкалі потреб, найвищу вартість повинні були б мати харчові продукти, а низьку - предмети розкоші: алмази, діаманти та ін Тим часом реальна дійсність свідчила про протилежне. Зважаючи на невідповідності теорії корисності загальновідомим фактам багато економісти прийшли до висновку, що корисність речей та послуг не може бути тим спільним, що робить товари порівнянними і визначає закон руху цін. На цій підставі теорія корисності була оголошена неспроможною. Абсурдність даної теорії найбільш чітко висвічується в медицині. Не можна пояснити більш високу ціну за операцію шлунка тим, що вона корисніша, ніж лікування зуба. І не треба довго пояснювати оточуючим, що медичні послуги якісно різнорідні, несумірні і невзаємозамінні і те, що корисно для одного пацієнта, може бути жізнеопасним для іншого.
  Отже, на основі теорії корисності відкрити закон руху цін не вдалося ні для звичайних товарів, ні для специфічних загальносоціальних, до яких належать медичні послуги.
   Проникнути в глибину змісту товарно-грошових відносин, відкрити внутрішні взаємозв'язку ринкової організації суспільного виробництва, його закономірності, вибудувати відбиває їхній об'єктивну систему економічних категорій, співвіднести їх сутність з конкретними формами прояву в повсякденному господарської дійсності, визначити характер еволюції ринкових відносин та їх модифікацію вдалося лише теорії трудової вартості. Зупинимося на деяких її положеннях, що мають безпосереднє відношення до методологічним підходам дослідження вартості і ціни медичної послуги, її науковим інструментарієм. Необхідно перш за все відзначити, що теорія трудової вартості чітко вибудовує субординацію економічних категорій: суспільно необхідні витрати, вартість, ціна, витрати виробництва, ринкова вартість, ринкова ціна і т. д. Згідно з науково вивіреним постулатів, вартість товарів визначається кількістю праці, витраченої на його виробництво. Ціна є грошовим вираженням вартості. Чим більше праці потрібно для виготовлення того чи іншого товару, тим вище його вартість і навпаки. Зміна вартості товарів в свою чергу спричиняє зміну цін. А не навпаки, тобто зміна цін на ринку, не підкріплене змінами витрат суспільно необхідної праці, не змінює вартісного змісту товару. Ціни рухають обмін товарів, переміщаючи вартість з одних рук в інші. Вартість і ціна співвідносяться між собою як сутність і явище. Сутність може залишатися стабільною і мати при цьому різні форми свого прояву.
  До наукових інструментарію дослідження ринкових відносин слід також додати й більш дробові поняття вищеназваних категорій, розчленовування яких обумовлено необхідністю співвіднесення індивідуального рівня їх формування з можливістю їх суспільного визнання. Наприклад, відбувається диференціація понять: вартості на суспільну вартість і індивідуальну; витрат виробництва на суспільні витрати та індивідуальні, або те ж саме, поділ собівартості на громадську собівартість і індивідуальну.
  Чітка опора на трудові витрати як єдино об'єктивну основу соціально справедливих обмінних процесів між різними видами і носіями суспільно-виробничої діяльності дозволила теорії трудової вартості відкрити закон руху цін, а саме закон вартості. Суть його полягає в тому, що обмін товарів повинен здійснюватися відповідно до кількості суспільно необхідної праці, витраченої на їх виробництво. Закон вартості вимагає, по-перше, щоб на виробництво товарів витрачалися не більше суспільно необхідного часу, по-друге, еквівалентного обміну товарів в середньому, по-третє, щоб сума цін, що є грошовим вираженням вартості, була дорівнює сумі вартостей; вимагають розвивати найбільш рентабельні підприємства.
   На ринку збіг в обмінних процесах і вартості. ціни (сутності і явища) - факт досить рідкісний. Ціни на ринку зазвичай не збігаються з вартістю, відхиляються від вартості, коливаються навколо вартості в залежності від співвідношення попиту та пропозиції. Радіус відхилення цін від вартості в ту або іншу сторону обмежений спорідненістю ціни з вартістю. Якщо ціни виходять за межі, приписувані їм законом вартості, розривають свою пуповину з вартістю, то загальний баланс вартісних пропорцій у суспільстві порушується, суспільне виробництво, розподіл, обмін, споживання турбуються. Порядок відновлюється лише тоді, коли ціни входять до берега закону вартості і забезпечують у середньому еквівалентний обмін товарів. Ціни, складаючись під тиском ринку, набувають кон'юнктурно-ринкову характеристику і починають відповідно виступати як ціни ринку або, інакше кажучи, як ринкові ціни.
Вартість же товару - це сутнісна основа ціни також у свою чергу відчуває вплив ринку, диктат виробництва ринкового платоспроможного попиту через ринкове дію механізму ціноутворення. Механізм ринкового ціноутворення вимагає корекції виробництва товарів у відповідності з ринковою потребою, тобто сигналізує виробництва, що необхідно ринку, а що ні, які потрібно робити витрати, а які ні. В результаті вартість також здобуває характеристику "ринковості" і виступає як ринкова вартість, збагачуючи зміст вартості ринкові ністю.
Отже, у всій повноті своїх характеристик вартість товару визначається суспільно необхідними витратами для виробництва і відтворення товару, суспільна значущість витрат яких складається під впливом ринкового попиту і пропозиції.
   Разом з розвитком товарної форми виробництва розвивається і ценообразованіе, змінюються його практика, його форми. Вартість товару перетворюється на ціну виробництва. Ринкові ціни починають виступаючи "як ринкові ціни виробництва. З'являються монопольні ціни, державні соціально-регульовані ціни. Але при всіх їх многообразімх формах у кожній з них залишається залежність від своєї внутрішньої основи - вартості. Інакше кажучи, ціна продовжує залишатися явищем, а вартість - її сутністю, тобто модифікація цін не відміняє закону вартості і його вимог. Якщо при модифікованому ціноутворенні закон попиту та пропозиції починає діяти сам по собі, не рахуючись із законом вартості, то останній знов-таки через розлад економіки, через економічні кризи з невблаганною жорсткістю, насильно, відновлює цінові пропорції, приводить їх у відповідність зі своїми вимогами і тим самим нагадує суспільству про першорідність вартості над ціною, закону вартості над законом попиту і пропозиції.
  В якій же мірі теорія трудової вартості схоплює сутнісні риси побудови соціально-справедливих економічних взаємозв'язків між медициною і суспільством і особистістю? Якою мірою вона здатна синхронізувати їх інтереси в ринковому середовищі? Як з її позиції розкривається зміст вартості і ціни медичної послуги? Спробуємо дати своє бачення деяких з вищеназваних проблем.
  Приступаючи до дослідження сутності змісту вартості і ціни медичної послуги, ми одразу ж натрапляємо на неординарність формування в економіці охорони здоров'я категорій товарного виробництва, констатуємо особливе місце, яке займає медична послуга (УВ світі звичайних товарів. Неординарність категорій вартості і ціни медичної послуги відразу ж виявляється при аналізі вихідних моментів їх формування та побудові їх внутрішньо сутнісних субординаційних зв'язків. Згадаймо, як трактує теорія трудової вартості вартість товарів. Вона виходить з того, що вартість товару визначається суспільно необхідними витратами для виробництва і відтворення товарів, суспільне визнання необхідності витрат яких складається під впливом ринкового попиту і пропозиції. Стикуя це розуміння змісту вартості, його факторобразующіе елементи з процесом формування вартості медичних послуг, ми відзначаємо таке. По-перше, витрати праці та у сфері охорони здоров'я мають бути суспільно необхідними, суспільством визнаними. По-друге, громадська приз-наваемость повинна виражатися у згоді суспільства забезпечити в обмін на надані суспільству й особистості медичні послуги можливість нормального виробництва та відтворення на суспільно нормальному рівні. Однак, по-третє, виявляємо, що ринок не може бути мірилом потреби суспільства в медичної допомоги і, отже, регулювати функціонування медичного виробництва. Одне з пояснень полягає в тому, що ринок має справу тільки з платоспроможним покупцем. Неплатоспроможних він просто виштовхує з ринкового споживання. Тому ринковий попит не відображає повного, правдивого попиту суспільства на ті чи інші товари і послуги.
 На який же попит повинні орієнтуватися охорона здоров'я і медицина? На платоспроможний або істинний? Скидання з медичного виробництва неплатоспроможних покупців медичних послуг загрожує небезпечними медико-соціальними наслідками не тільки для неплатоспроможних, але і платоспроможних. Тобто платоспроможні змушені рахуватися з неплатоспроможними і заради власного здоров'я та забезпечення виробництва здорової працездатної продуктивною силою допускати їх до медицини. Причому, не тільки у формі гуманітарної допомоги та інших дискретних подачок в цілях самореклами, але і в організації загальносоціальних структур з охорони здоров'я, що не укладаються в ринкові закономірності. Медичне виробництво - це загальносоціальна елемент життєзабезпечення будь-якого соціуму. Воно поза політикою, але бути поза економікою не може. Але в економіці воно стоїть вище за ринок, над ринком. Зв'язок між суспільним виробництвом і споживанням медичних благ може бути тільки прямий, а не непрямої і встановлюватися повинна без ринкового опосередкування, без ринкового регулювання. Тому при загальній ринкової організації виробництва з метою самозбереження нації медицина на об'єктивному підставі повинна бути виведена з системи комерційних інтересів. Відповідно до цієї об'єктивної зумовленістю від економічних категорій товарного виробництва у сфері економіки охорони здоров'я також об'єктивно відпадають ринкові характеристики вартості, ціни, ціни виробництва і т.д. Для економіки охорони здоров'я немає понять: ринкова вартість, ринкова ціна, ринкова ціна виробництва медичної послуги. Є просто поняття: вартість, ціна, ціна виробництва. Тому використання "ринковості" даних категорій в теорії і практиці економіки охорони здоров'я некоректно.
   Отже, суспільство відторгає у вартості, ціні медичної послуги жорстку прив'язку до ринку, формування їх утримання не може відбуватися під впливом ринкового платоспроможного попиту. Це веде до того, що з фактороб-разующіх компонентів вартості вимикається ринковий вплив. І вартість медичної послуги визначається суспільно необхідними витратами для виробництва і відтворення медичної допомоги на суспільно нормальному для суспільства рівні, без опосередковує-вання у визнанні їх суспільної корисності ринком. Місце ринкового фактор, що впливає-ющего на формування вартості звичайних товарів, займає фактор соціальності - фактор, що відображає загальносоціальна, об'єктивно детерміновану потребу суспільства в необхідності підтримки здоров'я всіх членів суспільства незалежно від матеріальних джерел їх існування. Це не вкладається у вимоги ринкових закономірностей. Але відповідає внутрішній потребі життєзабезпечення суспільства. В іншому випадку - при припиненні життя нації - всі проблеми ринкової організації суспільства просто-напросто відпадають. "Ринкова організація" - прикметник до іменника "Життя людини ... Життя соціуму ...". Іменник - первинне, прикметник - вдруге. Тому суспільство зобов'язане, дотримуючись вимог об'єктивної необхідності із життєзабезпечення соціуму, взяти, особливо в умовах форсованого переходу до ринкової економіки, весь процес, всі фази руху медичного виробництва і відтворення під державну опіку і захистити охорона здоров'я, його організацій і функціонування від жорсткості і агресивності ринкових відносин . Між іншим, у тому числі і в інтересах самих ринкових відносин.
  Вищевикладеним далеко не вичерпується характер неординарності категорій суспільно необхідних витрат лікування, вартість і ціни медичної послуги. Всебічний соціально-економічний аналіз їх особливостей виходить за рамки представленої статті.
  Теорія витрат виробництва і заснований на ній витратний принцип ціноутворення медичних послуг є предметом особливого розгляду. Тим більше, що офіційні розробки, підготовлені вищими державними структурами, орієнтують ціноутворення саме на витратну методологію. Свідченням цього є рекомендації по розрахунках тарифів на медичні послуги в системі обов'язкового медичного страхування наказом № 16 від 14 квітня 1994