Кров та її похідні є одним з найважливіших лікувальнихкоштів, відомих з давніх часів. З незапам'ятних часів кров залучила досебе увагу наглядової людини. З нею ототожнювалася життя. Однаквідповідне її застосування, засноване на відкриття груп крові ірозробок методів її консервації, стало можливо лише кілька десятківроків тому. Кров є рухомий внутрішнім середовищем організму івідрізняється відносною постійністю складу, виконуючи при цьому найважливішірізноманітні функції, що забезпечують нормальну життєдіяльністьорганізму.
Переливання крові (гемотрансфузія) - введення з лікувальною метою всудинне русло хворого крові або її компонентів.
Переливання крові - метод трансфузійної терапії; це серйозневтручання, в результаті якого здійснюється трансплантаціяаллогенной або аутогенной тканини.
Термін «переливання крові» об'єднує переливання хворому як цілісноїкрові, так і її компонентів клітинних і білкових препаратів плазми.
Історія
В історії переливання крові розрізняють 2 основних періоди.
Перший період - з давніх часів до відкриття законівізогемагглютінаціі і групових факторів крові (антигенів еритроцитів). Уцьому періоді можна виділити 2 етапи:
Перший - тривав від античних часів до відкриття У. Гарвеякровообігу (1628)
Другий період тривав до відкриття К. Ландштейнером груповихфакторів крові (1900).
У працях Гіппократа зустрічається згадка про застосування кровіздорових людей для лікування хворих. У середні віки і на зорі епохи
Відродження переливання крові в судини людини не застосовували. На підставіуявлень про рух крові в організмі, що існували до відкриття
У. Гарвея, переливання крові не могло отримати теоретичного обгрунтування тараціонального практичного застосування, хоча про можливістьвнутрішньосудинного вливання крові людині висловлювалися лікарі Італії та
Франції. Відкриття кровообігу У. Гарвея поклало початок науковомупідходу до проблеми переливання крові.
Експериментальні роботи з переливання крові в 17 ст. проводилося англ.
Натуралістами Поттером, Кларком, Коксом, Лоуері, французькими -
Бюрдело, Денисом, італійськими-Кассіні, Маньяні, німецькими-майором,
Етмюллером, Кауфманом, Пурманом.
У 1667 р. франц. Дослідники Денис і Еммерец вперше успішноперелили кров тварини людині. Проте четверта трансфузія черговогохворому закінчилася через 2 місяці його смертю. Гемотрансфузії людинібули припинені майже на ціле століття.
Спроби зробити переливання крові поновилися в кінці 18 в.
Невдачі гетерогенної переливання крові призвели до думки про можливістьпереливання тільки людської крові. У 1819 році англ. фізіолог і акушер
Бланделл провів перше переливання крові від людини людині і запропонувавспеціальний апарат для гемотрансфузії.
У вітчизняній літературі перші пропозиції переливання кровіхворим з'явилися в роботах професора Кронштадтського лікарського училища
Матвія Пекена (1787) і професора медико-хірургічної академії в
Петербурзі С. Ф. Хотовицького (1830). У 1832 р. Г. Вольф перелив кров жінці,вмирала після пологів від маткової кровотечі, що призвело до повногоодужання хворий. І. В. Буяльський (1846) наполягав на застосуванніпереливання крові при лікуванні поранених. У 1847 році прозектор Московськогоуніверситету І. М. Соколов вперше перелив сироватку крові людини хворомухолерою.
У Росії перший фундаментальною працею з переливання крові з'явиласякнига А. М. Філомафітского «Трактат про переливання крові як єдиномузасобі в багатьох випадках врятувати згасаючу життя, складений вісторичному, фізіологічному і хірургічному відношеннях .... »(1848). У 60 -
80-х рр.. 19 в. в Росії були зроблені 3 важливих відкриття в областіпереливання крові: С. П. Коломнін ввів метод внутрішньоартеріального переливання,
В.В.Сутугін-метод консервування та В. Раутенберг - метод хімічноїстабілізації крові. М. І. Пирогов підкреслював користь переливання крові придеяких пораненнях у польовій обстановці.
В кінці 19 в. Шмідт проводив досліди з вивчення механізмузгортання крові, а П. Ерліх, І. І. Мечников, Е. С. Лондон, Л. А. Тарасевичспостерігали гемоліз еритроцитів при змішуванні їх із сироваткою кровірізних тварин.
Другий період в історії переливання крові, який можна розділитина 4 етапи, пов'язаний з розвитком вчення про імунітет. На 1-му етапі (1900 -
1925) отримав наукове обгрунтування метод переливання крові і кровозамещающіхрідин, розроблена техніка переливання крові і кровозамещающіхрідин в умовах мирного часу та у військовій обстановці, впершеекспериментально вивчено переливання крові з урахуванням законівізогемаглютінаціі.
Проводяться дослідження в результаті котрих виявлено, що в кровіпомерлих людей активність Фібринолізин залишається досить високою наПротягом тривалого часу. У результаті цього трупна кров незгортається, як це можна було б очікувати, виходячи з життєвихміркувань. Подібний ефект дозволив в 1936 р. вітчизняним хірургам С.С.
Юдина і В.Н. Шамова розробити і впровадити в практику переливання пацієнтамкрові трупів. В даний час така методика не практикується, однак їїзастосування можливо в екстремальних ситуаціях дефіциту донорської крові.
Період Великої Вітчизняної війни складає 3-й етап,характеризується розвитком і вдосконаленням організації служби крові,масовим застосуванням переливання крові і кровозамещающіх рідин.
З 1945 р. починається 4-ий етап - розвиток трансфузіології вумовах науково-технічної революції другої половини 20 ст.
У 1900 р К. Ландштейнер відкрив три групи крові. У 1907 р. Я
Янський і в 1910 р. Мосс виділили четверту групу крові. Амер.хірург
Дж.Крайл (1907) першим застосував вчення про групи крові в практиціпереливання крові.
Значною подією початку 20 ст. слід вважати пропозицію
В. А. Юревича і Н. К. Розенгарта (1910), Юстена, Аготе, Левінсона використовуватицитрат натрію для запобігання згортання крові при переливанні, такзваний цитратно метод переливання крові отримав загальне визнання.
У роки першої світової війни була підтверджена цінність переливаннякрові для порятунку життя тяжкопораненим в бойовій обстановці. Після війни взбройних силах деяких держав розгорнулася робота по створеннюспеціальної служби переливання крові.
У 1926 р. у Москві був створений перший у світі Інститут переливаннякрові. У багатьох містах з'явилися станції переливання крові.
З розвитком трансфузіології в клініці розробляються і застосовуютьсянові трансфузіологічної методи регулювання функцій організму приоперативних втручань, шоку, крововтрати, у тяжкохворих із серцево -судинної та дихальної недостатністю, в післяопераційний період іт.д.
Впроваджуються в лікувальну практику методи штучного кровообігу,керованої гемодилюції, регіонарної перфузії розчинами з різнимилікарськими засобами.
Широкий розвиток отримало безоплатне донорство, наукові основиякого розроблені Л.Г. Богомолової.
Переливання крові - серйозна операція з трансплантації живої тканинилюдини. Цей метод лікування широко поширений в клінічній практиці.
Переливання крові застосовують лікарі різних спеціальностей: хірурги,акушери-гінекологи, травматологи, терапевти і т. д. Досягнення сучасноїнауки, зокрема трансфузіології, дозволяють попередити ускладнення припереливанні крові, які, на жаль, ще зустрічаються і навіть інодізакінчуються смертю реципієнта. Причиною ускладнень є помилки припереливанні крові, які обумовлені або недостатніми знаннями основтрансфузіології, або порушенням правил і техніки переливання крові нарізних етапах. До них відносяться неправильне визначення показань іпротипоказань до переливання, помилкове визначення групової або резус -приналежності, неправильне проведення проб на індивідуальнусумісність крові донора та реципієнта і т. д. скрупульозно, грамотневиконання правил і обгрунтовані послідовні дії лікаря припереливанні крові визначають його успішне проведення.
Визначення показань до переливання крові.
Гостра крововтрата є найпоширенішаушкодження організму на всьому шляху еволюції, і хоч на якийсь час вонаможе вести до суттєвого порушення життєдіяльності, втручаннялікаря при цьому не завжди обязательно.Определеніе гострої масивноїкрововтрати, що вимагає трансфузійної втручання, пов'язане з великимкількістю необхідних застережень, оскільки саме ці застереження, ціЗокрема дають лікарю право проводити чи не проводити дуже небезпечнуоперацію переливання компонентів крові.Острую крововтрату прийнято вважатимасивної, що вимагає трансфузіологічної допомоги, якщо протягом 1-2 годинорієнтовно оцінена втрата крові становила не менше 30% їїпочаткового об'єму.
Переливання крові - серйозне для хворого втручання, і свідченнядо нього повинні бути обгрунтовані. Якщо можна забезпечити ефективне лікуванняхворого без переливання крові або немає впевненості, що воно принесе користьхворому, від переливання крові краще відмовитися. Показання до переливаннякрові визначаються мета, яку воно переслідує: відшкодування відсутньогооб'єму крові або окремих її компонентів; підвищення активностісистеми згортання крові при кровотечах. Абсолютними показаннями допереливання крові вважаються гостра крововтрата, шок, кровотеча, важкаанемія, важкі травматичні операції, у тому числі зі штучнимкровообігом. Показаннями до переливання крові та її компонентів служатьанемії різного походження, хвороби крові, гнійно-запальнізахворювання, важкі інтоксикації.
Визначення протипоказань до переливання крові. До протипоказаньдо переливання крові включають:
1) декомпенсація серцевої діяльності при вадах серця, міокардит, міокардіосклерозе; 2) септичний ендокардит;
3) гіпертонічна хвороба 3 стадії; 4) порушення мозкового кровообігу; 5) тромбоемболічних хвороба, 6) набряк легень; 7) гострий гломерулонефрит; 8) важка печінкова недостатність; 9) загальний амілоїдоз; 10) алергічне стан; 11) бронхіальна астма.
При оцінці протипоказань до переливання крові важливе значення маєтрансфузіологічної і алергологічний анамнез, тобто відомості прощо проводилися минулого переливанні крові і реакції на них хворого, атакож про наявність алергічних захворювань. Виявляти групи небезпечнихреципієнтів. До них відносять хворих, яким проводилися в минулому (більше 3тижнів. тому) переливання крові, тим більше, якщо вони супроводжувалисяреакціями; жінок, які мають в анамнезі неблагополучні пологи викидні інародження дітей з гемолітичною хворобою і жовтяницею; хворих зрозпадаються злоякісними новоутвореннями, хворобами крові,тривалими нагноительными процесами.
При абсолютних, життєвих показаннях до переливання крові (шок, гостракрововтрата, важка анемія, що триває кровотеча, важкатравматична операція) доводиться переливати кров, незважаючи на наявністьпротипоказань. При цьому доцільно підбирати певні компонентикрові, її препарати, проводити при цьому профілактичні заходи. Приалергічних захворюваннях, бронхіальній астмі, коли переливання кровіпроводиться з невідкладних показаннями, для попередження ускладнень вводятьпопередньо спеціальні засоби (хлорид кальцію, антигістамінніпрепарати, кортикостероїди), а з компонентів крові використовують ті, яківолодіють найменшим антигенним впливом, наприклад розморило-женние івідмиті еритроцити. Доцільно комбінувати кров з кровозамінникиспрямованої дії, а при оперативних втручаннях використовуватиаутокрові.
Підготовка хворого до переливання крові. У хворого, що надійшов вхірургічний стаціонар, визначають групу крові й резус-фактор. Проводятьсядослідження серцево-судинної, дихальної, сечовидільної систем зметою виявлення протипоказань до переливання крові. За 1-2 дні дотрансфузії проводять загальний аналіз крові, перед переливанням крові хворийповинен спорожнити сечовий міхур і кишечник. Переливання крові кращепроводити вранці натщесерце або після легкого сніданку.
Вибір трансфузнонной середовища, способу трансфузії. Переливання цільноїкрові для лікування анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії, порушеннязгортання, коли є дефіцит окремих компонентів крові, невиправдане, тому що для заповнення окремих факторів витрачаються інші,необхідності у введенні яких хворому немає. Лікувальний ефект цільноїкрові в таких випадках нижче, а витрата крові значно більше, ніж привведення концентрованих компонентів крові, наприклад ерітроцітной аболейкоцітной маси, плазми, альбуміну та ін Так, при гемофілії хворомунеобхідно ввести лише фактор VIII. Щоб покрити потреби організму вньому за рахунок цільної крові, необхідно ввести кілька літрів крові, тодіяк цю потребу можна забезпечити лише кількома мілілітрах антігемо-Фільній глобуліну. При гіпс-і афібріногенеміі необ-хідно перелити до 10л цільної крові для заповнення дефіциту фібриногену. Використовуючи препараткрові фібриноген, достатньо ввести його 10-12 р. Переливання цільної кровіможе викликати сенсибілізацію хворого, утворення антитіл до клітин крові
(лейкоцити, тромбоцити) або білків плазми, що загрожує небезпекою важкихускладнень при повторних переливанні крові або вагітності. Цільну кровпереливають при гострої крововтрати с, при обмінних трансфузіях, приштучному кровообігу під час операцій на відкритому серці.
При виборі трансфузійної середовища слід застосовувати той компонент, вякому хворий потребує, використовуючи також кровозамінники.
Основний спосіб переливання крові-внутрішньовенний крапельний звикористанням пункції підшкірних вен. При масивної і тривалоїкомплексної трансфузійної терапії кров поряд з іншими середовищами вводять впідключичну або зовнішню яремну вену. В екстремальних ситуаціях кроввводять внутрішньоартеріально.
Оцінка придатності консервованої крові та її компонентів дляпереливання. Перед трансфузій визначають придатність крові дляпереливання: враховують цілісність упаковки, термін придатності, порушеннярежиму зберігання крові (можливе замерзання, перегрівання). Найбільшдоцільно переливати кров з терміном зберігання не більше 5-7 добу, так якз подовженням терміну зберігання в крові відбуваються біохімічні таморфологічні зміни, які знижують її позитивні властивості. Припереливанні заморожених компонентів крові упаковки з кров'ю швидкопідігрівають до температури 38 0С.
Контрольне визначення групи крові реципієнта і донора. Незважаючи на збіг даних в історії хвороби і зазначених на етикетці упаковки, необхідно безпосередньо перед переливанням визначити групу крові хворого і крові з флакону, взятого для переливання цьому хворому.
Визначення проводиться лікарем, переливають кров. Неприпустимо доручати контрольне визначення групи крові іншого лікаря або проводити його завчасно. Якщо переливання крові проводиться за екстреними показаннями, то крім визначення групи крові за системою АВО проводиться визначення резус-фактора хворого експрес-методом. При визначенні групи крові необхідно дотримуватись відповідних правил, а оцінку результатів слід проводити не тільки лікарем, переливати кров, але й іншими лікарями.
Приготування системи і початок трансфузії. Для переливання крові слідкористуватися пластиковою системою разового користування з капроновихфільтром, який дозволяє попередити потрапляння тромбів в кров'яне руслохворого. Система складається з короткої трубки з голкою та фільтром длянадходження повітря у флакон, довгої трубки для вливання крові з двомаголками на кінцях - для введення у флакон і для пункції вени хворого.
Система забезпечена крапельницею з капронових фільтром і пластинчастим зажимомдля регулювання швидкості введення. Випускається в стерильному вигляді вполіетиленовому мішку, з якого її витягають безпосередньо передвикористанням.
Системи багаторазового використання для переливання крові застосовувати нетреба, тому що вони не мають мікрофільтра.
Монтуючи систему для переливання крові, необхідний?? дотримуватися правила:переливати кров з того ж посудини, в якому вона була заготовлена ізберігалася.
Спостереження за переливанням крові. Швидкість трансфузії регулюють здопомогою спеціального затискача, що здавлюють гумову або пластикову трубкусистеми. Кров слід вводити краплинно зі швидкістю 50 - 60 крапель захвилину.
Протягом усього періоду трансфузії необхідно спостерігати за хворим,щоб при перших ознаках реакції на переливання або ускладненняприпинити вливання і почати лікувальні заходи.
У разі тромбірованія голки не слід намагатися прочистити її. У такихвипадках необхідно перекрити зажимом систему для вливання, від'єднати їївід вени, голку з вени видалити і на місце пункції накласти пов'язку, потімінший голкою слід пунктіровать іншу вену і продовжити переливання.
Під час переливання кров допустимо змішувати зі стерильними,герметично упакованими розчинами кровозамінників в стандартнихупаковках. Коли у флаконі, ампулі, пластиковому мішку залишається близько 20 млкрові, трансфузію припиняють. Голку з вени витягують і на місце пункціїнакладають асептичну пов'язку. Частину, що залишилася у флаконі кров, не порушуючиасептики, поміщають в холодильник, де вона зберігається при температурі +4 0С впротягом 48 ч. При появі у хворого реакції або ускладнень ця кровможе бути використана для з'ясування причини їх виникнення.
Реєстрація переливання крові. Після завершення переливання крові вісторії хвороби і спеціальному журналі для реєстрації переливання кровіроблять запис із зазначенням дози перелитої крові, її паспортних даних,результатів проб на сумісність, наявності або Відсутності реакцій абоускладнень. Спостереження за хворим після гемотрансфузії. Після переливаннякрові або її компонентів хворому необхідний постільний режим протягом 3-4ч. За ним спостерігають протягом доби лікар та медичні сестри.
Гемотрансфузнонние реакції. В відміну від ускладнень вони несупроводжуються серйозними порушеннями функцій органів і систем і нестановлять небезпеки для життя. Розвиваються вони незабаром після трансфузії івиражаються в підвищенні температури тіла, загальному нездужання, слабкості. Можутьз'явитися озноб, головний біль, свербіж шкіри, набряк окремих частин тіла.
гемотрансфузійні ускладнення. При переливанні несумісної в антигенномущодо крові, в основному за системою АВО і резус-фактором, розвиваєтьсягемотрансфузійних шок. Основні причини несумісності крові - помилки вдії лікаря, порушення правил переливання.
В даний час колись дуже широкі показання до переливанняцільної крові суттєво звужені, і гемотрансфузія сьогодні маєзастосовуватися тільки з замісної метою при гострої крововтрати тагематологічних захворюваннях. У більшості випадків повинна використовуватисяНЕ цільна кров, а компоненти крові, необхідні у зв'язку з їх дефіцитом.
Головним приводом для звуження показань до гемотрансфузії послужили триобставини:
1) зміна клініко-фізіологічних уявлень про геморагічномушоці зі значним розширенням щодо безпечних кордонівкрововтрати;
2) поява альтернативних гемотрансфузії методів заощадженнявласної крові хворого і стимуляції природного її відновлення, атакож розробка багатьох безпечних кровозамінників;
3) численні ускладнення, які супроводжують застосуваннягемотрансфузії, у тому числі неминучі ятрогенні поразки, пов'язані зчужорідність донорської крові, її можливої інфікованістю, а такожметаболічним і функціональним недосконалістю.
Звуження показань до гемотрансфузії зробило більш гострою проблемуетичних та юридичних конфліктів у трансфузіологічної практиці.
На жаль, медичні працівники часто менше знайомі з правамихворих, ніж самі хворі. Через це нерідко виникають етичні іюридичні конфлікти, яких можна було б уникнути.
Зацікавлена, шанобливе ставлення до прав хворих має бутинормою повсякденного медичної практики ще й тому, що гемотрансфузіяє медичним дією, яка, як і більшість медичнихдій, супроводжується певним ризиком. У зв'язку з цим необхіднообговорити наступні етичні та юридичні проблеми, чреваті можливістювиникнення конфліктів:
1) інформування хворого про характер патології, що вимагає застосуваннягемотрансфузії, і про саму гемотрансфузії як медичному дії;
2) згода хворого на виконання гемотрансфузії;
3) відмова хворого від виконання гемотрансфузії;
4) право хворого на отримання альтернативних гемотрансфузії методів;
5) прийняття остаточного рішення з гемотрансфузії, якщо виниклирозбіжності в поглядах хворого, його законних представників і медичнихпрацівників.
Відповідно до закону хворий, якому належить гемотрансфузія,повинен бути поінформований за наступними пунктами, щоб прийняте ним рішеннямогло вважатися усвідомленим (поінформованим):
1) суть, гідності, необхідність і очікуваний результатгемотрансфузії;
2) можливі небезпеки методу з урахуванням індивідуальних особливостейхворого;
3) можливі наслідки відмови від гемотрансфузії;
4) наявність альтернативних методів, придатних для даного хворого, їхдостоїнства і недоліки.
викладається хворому інформація і по суті, і по формі повинна бутиоб'єктивної, не вводити хворого в оману, і тим більше - не лякатийого. При небезпечних для життя ситуаціях від лікаря потрібна особлива чуйність ііндивідуальний психологічний підхід, щоб хворий прийняв правильне,обгрунтоване медичною наукою рішення.
Найбільш частою причиною відмови хворих від гемотрансфузії єнебезпеку інфікування. Все частіше зустрічається відмова від гемотрансфузії,обгрунтований релігійними поглядами (члени організації Свідків Єгови).
В даний час надзвичайно актуальним є використання ввітчизняній службі крові передового закордонного досвіду і переглядіснуючої нормативної документації з урахуванням вимог європейськихстандартів, але в соотвтствіі до Закону Російської Федерації "Про донорствокрові та її компонентів ".
Дуже важливим чинником у Службі крові є якість донорської кровіта її елементів. Цьому питанню приділяється огоромное увагу і розробленінеобхідні нормативні документи, що дозволяють забезпечити належний контрольна етапі збору крові.
Донором може бути кожний дієздатний громадянин Росії ввіці від 18 до 60 років, що пройшов медичне обстеження. Прийом донорівв установах служби крові проводиться на підставі посвідчень особи --паспорта, а для військовослужбовців і співробітників МВС - військовий квиток іпосвідчення особи.
Після дачі крові, плазми, клітин крові донор звільняється відроботи на цей день і йому надається додатковий день відпочинку (зрозрахунку 8 годинного робочого дня), який оплачується за середнімзаробітку.
