Сказ

Макаров Володимир Володимирович, доктор біологічних наук, професор, завідувач кафедрою ветеринарної патології Російського університету дружби народів

Питання 1. Очевидно, що проблема сказу зараз вирішується незадовільно знизу до верху. Що було б доцільно зробити, щоб зрушити ситуацію з мертвої точки?

Для початку потрібно сформулювати суть ситуації в самому загальному вигляді. Все виглядає досить банально - число випадків сказу протягом останніх років зберігається на неприпустимо високому ендемічному рівні. Вже нікого не дивує, що в центральних областях на кордонах з Україною - Воронезької, Орловської, Курської - інцідентность з року в рік становить по 250-350 випадків і більше; якщо подивитися на карту нозоареала, то ця зона суцільно поцяткована точками інфекції. В інших регіонах відбуваються географічні та кількісні флуктуації інцідентності спонтанного по суті характеру навколо в цілому високих величин, а також періодично - емерджентним сплески захворюваності, що перевищують Ординар в 3-10 разів. Навіть за кількісними показниками напруженості ситуації сказ далеко випереджає решту епізоотичних інфекції.

Ті заходи, які як би робляться, протиепізоотичної ніякого ефекту не дають. Для прикладу можна навести розроблені "заходи" по боротьбі зі сказом у Тульській області, на підставі яких головою обласної ветеринарії А. В. Тетерічевим навіть була захищена кандидатська дисертація; в результаті цього число випадків з 44 в 1999 році, коли вони розроблялися, на 2002 перевищила 140, тобто більш ніж втричі.

викликають щире здивування "оази" епізоотичного благополуччя в деяких областях центру РФ, оточених з усіх боків активними природними вогнищами сказу. Дуже тривожним є переважання реєстрованих випадків сказу домашніх тварин над диким на сказ, особливо на півдні країни, що свідчить про беззахисності перед стихією природно-вогнищевою інфекції; для порівняння, у неблагополучних європейських країнах випадків гідрофобія людини давно немає, а сказ домашніх тварин реєструється як сама крайня казуїстика -- уражаються тільки дикі м'ясоїдні. Статистика буквально волає. Незважаючи на систематичні науково обгрунтовані попередження і прогнози лабораторії епізоотології ВІЕВ - віз і нині там.

При цьому прийняла як ніколи загрозливі масштаби некомпетентність як ветеринарів, так і епідеміологів. Винесена в епіграф тезу, висловлену А. І. Саватеевим в 1927 (!) році, 75 років тому, виявляється як не можна більш злободенний в даний час.

Вакуум знань швидко заповнюється всякого роду наукоподібний ахінеєю: в результаті наївних вишукувань на місцях у вигляді дисертацій регіонального штибу з'являться то "вірусоносії" при сказ, то невідомі, загадкові цикли збудника, то вірусемія, і т.п. Причому ці качки далеко не нешкідливі, проте випускаються і абсолютно безвідповідально не покінчує на дисертаційних радах: довгий, соромливе мовчання після таких "відкриттів" - пряме свідчення наукового брехні.

І, нарешті, ГСЕН (Держсанепіднагляду) повністю усунувся від роботи з боротьби з природно-вогнищевих сказ; по результатами обговорення нашого доповіді в РАМН (про що говорилося в публікації С. І. Джупіна) там навіть чути не хочуть про спільні зусилля в даному напрямі. "Історична" подія - спільна сесія РАМН і РАСГН по сказу в 18 жовтні 2001 року - залишилося, як завжди, без наслідків, "пішло в пісок", про що з гіркотою говорив на тому ж заході професор Грібенча С.В.

На цьому тлі показово, що ВООЗ (Всесвітня Організація Охорони Здоров'я) в особі керівника відділу з контролю заразних хвороб Франсуа Мезліна восени 2002 року оголосила сказ інфекцією, не "що вимагає пильної уваги", тобто воно перекладається в розряд малозначущих хвороб, що відносяться до суто соціальних проблем різних країн. З цього випливає, що там, за кордоном, все навпаки -- проблеми ефективно вирішені, вже близька до нас Фінляндія одержала статус rabies free. Європейська частина РФ при толерантності та безпорадності залишається в як екзотичного прикладу, на рівні Бангладеш, один-на-один з проблемою. Вся "бруд" з суперареала інфекції в Польщі, Словаччини, Угорщини, Прибалтики, отримавши надійний відсіч з заходу, розповзається на схід, через Білорусь та Україну в західні області РФ - подивіться на карту нозоареала (малюнок 1)! Наприклад, "панове" проводять потужну кампанію оральної вакцинації, просто кістьми лягають на кордонах з улюбленою Німеччиною, залишивши протилежні рубежі абсолютно відкритими.

У цьому положенні тільки гласність і соціальне загострення значимості сказу можуть стати єдиним інструментом, здатним зрушити лежачий камінь. Тільки громадськість, населення, освітня сфера, ЗМІ, практична медицина разом з комунальниками, зоозахисних, природоохоронними організаціями, в т.ч. громадськими, і т.п. з'являться силою, здатною змусити вища влада країни вимагати від компетентних органів - будь то Мінсільгосп, ГСЕН, Мінекології, а перш за все губернаторства - організувати роботу, виділити кошти, забезпечити всім необхідним. Однією ветеринарії це не під силу - практика показує це безперечно. Та й прямим її пацієнтам - домашнім тваринам сказ загрожує не набагато більше, ніж людям. Чому за все відбуваються зараз у країні зі сказом повинна відповідати тільки ветеринарія, а всі інші вроде как не причем?!

Коротше, потрібно загострювати суспільну значимість проблеми аж до найвищого державного рівня. Ні в жодному разі не замовчувати серйозність становища. Це єдина можливість вивести ситуацію "на чисту воду". До речі, всі серйозні емерджентним проблеми останнього часу в світі вирішувалися і вирішуються під безпосереднім тиском і контролем суспільства - чи то губкообразная енцефалопатія ВРХ і пріонні хвороби людини, харчова гігієна і безпека, харчові зоонози (сальмонельози і ешеріхіоз Про-157).

Питання 2. Яка роль колег-медиків у вирішенні сучасних проблем, пов'язаних зі сказом?

Цей аспект ми не зовсім має право обговорювати з чисто професійної етики. Хоча епідеміологи лізуть до нас і судять про наших справах іноді досить безцеремонно. Наскільки відомо, зараз медицина займається тільки роботою з так званими що звертаються за антирабічною допомогою, звичайно вкушені. Число таких у країні щорічно перевищує 400 тисяч з тенденцією до збільшення, у Москві - більше 30 тисяч, у Московській області -- більше 20 тисяч, і т.д. З цього числа приблизно дві третини піддаються обробці антирабічний імунобіопрепаратів (ДБЖ) - вакциною або/і імуноглобуліном. Жертвами гідрофобія (так називається сказ людини) у рік стає 10-20 осіб, у 2001 році - 22. Як не блюзнірство це звучить, але за масштабами списку причин смертності це мало, хоча і страшно (див. епіграф. Для подальшого "залякування" рекомендую статті про гідрофобія у згаданому номері "Ветеринарної патології"). Основний збиток - це вартість лікування. Наприклад, в Московській області сума досягає вельми пристойних значень - до 5 млн рублів на рік.

У країні з деяких пір ліквідована мережа пастерівських центрів, що були повсюдно, в кожному обласному місті, нерідко і рангом нижче, на практиці відповідальних за всю антирабічної діяльність. Зараз ця робота доручена - не дивуйтеся - травмопункт. Не випадково на місцях бувають кричущі випадки протиріч в діагностиці гідрофобія і реєстрації причин смерті. Більш того, у провідних медичних НДІ інфекційного профілю не залишилося жодної лабораторії, яка спеціалізується по сказу, хоча колись вони були, принаймні, в інститутах поліомієліту і вірусології РАМН, де працювали видатні рабіологі професора Р. М. Шен, К. А. Ванаг, М. А. Селімов; зараз працює тільки професор С. В. Грібенча. (Виняток складає Омський НДІ природно-вогнищевих інфекцій, де ведуться інтенсивні дослідження по сказу стосовно до регіону Сибіру.)

Витрати на постекспозіціонную профілактику одного пацієнта за кордоном становлять від 2 до 3 тисяч доларів, у нас - орієнтовно 300 рублів. Не важко порахувати, скільки витрачає держава через небажання медиків включатися в роботу над усуненням першопричини такого положення.

Свого, вітчизняного антирабічного імуноглобуліну немає, поставляється з-за кордону. Чи не є абсолютно надійним застосування ИБП і для антирабічного лікування. Як справедливо писав у згаданої "Ветеринарної патології" професор А. А. Мовсесянц, захворювання і смерть від гідрофобія може наступати не тільки у випадках пізнього початку лікування, але і при своєчасно і правильно проведене лікування. На моїй пам'яті загинув від абсцесу мозку після антирабічної вакцинації з профілактичною метою молодий співробітник інституту.

При цьому окремо стоїть проблема "що були в контакті", тобто осіб, так чи інакше спілкувалися з тваринами з підтвердженим сказ. Кількість контактували осіб звичайно складає 3-5 осіб на випадок, хоча зафіксований факт, коли їх було аж 87! Всім, незалежно від того, була чи ні профілактична вакцинація, обов'язкове антирабічна обробка ДБЖ. У Москві в 2002 році було до п'яти завізних інцидентів, в основному, це були мисливські собаки. В одному з них серед п'ятьох "спілкувалися" з хворої собакою у ветеринарній клініці в одного розвинулася анафілаксія на антирабічний ИБП, продовження ін'єкцій виявилося неможливим, і що ж робити в такому становищі!?

До речі, така ситуація з антирабічної допомогою склалася не так давно. У свій час "кололи" далеко не всіх покусаних, а собаку господар показував ветеринарного лікаря, одержував довідку про те, що собака здорова, й усе.

Може бути саме з усього цього начальницький представник ГСЕН і епідеміолог Б. Л. Черкаський змушені панічно відмахуватися від фундаментальної роботи по природно-осередкові сказу як першопричину напруженості ситуації, коли ми, ветеринари, по простоті душевної зважилися на нестандартний вчинок, погодившись з запрошення керівництва відділення профілактичної медицини РАМН розповісти про наших результати щодо з'ясування причин емерджентним сказу, що опинилися чисто екологічними? Проілюструємо висновок фактичними даними за середнім району неблагополучної зони (див. малюнок 2): як тільки відбулося збільшення популяції лисиці - єдиного господаря і резервуара природно-вогнищевою рабіческой інфекції в європейській частині РФ, слідом за цим "злетіла" і захворюваність. При цьому і кількісний порядок, і динаміка явища повністю відповідають розрахункової класичної моделі жертва-хижак для лисячого сказу в Європі, опублікованій раніше Р. Андерсоном і Р. Меем (1986).

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.veterinar.ru/