Екстракорпоральне запліднення і трансплантація ембріона - запліднення яіцеклеткі поза організмом і пересадка роздрібнюється ембріонів в порожнину матки. До теперішнього часу вже більше 1000 дітей народилося після ЕО і ТЕ.
Незважаючи на те, що вже досягнуто певних успіхів у застосуванні цього методу, з огляду на дорогостоющую апаратуру та обладнання, лікарські препарати в основному імпортного виробництва, цей метод в нашій країні налагоджений лише у великих науково-дослідних та клінічних установах.

Показання:
1) безпліддя, викликане непрохідністю маткових труб;
2) труднообъяснимое безпліддя (можливо, пов'язане стем, що ембріон не може покинути блискучу оболонку, імплантуватися і розвиватися) після проведеного повного клінічного дослідження, включаючи гормональне, ендоскопічне, імунологічне.
3) деякі форми ендометріозу,
4) олігоспермія.
5) патологія слизу цервікального каналу.

Схема лікування за допомогою методу ЕКО
Етапи
1. відбір пацієнток (див. свідчення);
2. контроль дозрівання фолікулів (трансвагінальної ехографію, дослідження 17?-естрадіолу крові);
3. отримання ооцитів;
4. прединкубацію, запліднення in vitro, культивування, кріоконсервації;
5. ембріотрансплантацію;
6. контроль розвитку вагітності;
Умови проведення
1. збережена в повному обсязі функціональна здатність матки до імплантації і виношування вагітності;
2. відсутність протипоказань до вагітності та пологах (соматичні, психічні, генетичні захворювання);
3. збережена здатність яєчників до адекватної відповіді на стимуляцію овуляції - екзогенну і ендогенну;
4. відсутність новоутворень, запальних і анатомічних змін в органах малого тазу.
Підбір хворих
Необхідно звернути увагу на наступні фактори:
1. Вік батьків. У жінок у віці 40 років в 23 рази частіше народжуються діти з синдромом Дауна (Simpson, 1979).
2. Наявність доведеною здатності до зачаття.
3. Наявність порушень метаболізму, таких як цукровий діабет, аутоімунний тіреоідізм і дефіцит артітріпсіна, що привертають до появи анеуплоідіі у плоду.
4. Наявність анеуплоідіі. Якщо один з батьків є анеуплоідом, то збільшується ризик народження дітей з хромосомними порушеннями.
Всі подружні пари, відібрані для лікування за методом ЕКО, повинні розуміти його суть, знати про можливий ризик і продумане дати згоду на лікування.
Підготовка хворих
За 2 або 3 місяці до початку активного лікування за методом ЕКО слід провести повне дослідження сперми, що включає бактеріологічне дослідження і посів, одночасно з дослідженням вагінальних і цервікальних мазків з метою виключення патології, викликаної гонококами, мікоплазмою, грибами, трихомонадами та іншими збудниками. Лікування інфекційних захворювань статевих органів робиться з метою попередження зараження культури, в якій проводиться запліднення, і ускладнень після перенесення ембріона. Крім цього, рекомендується зробити мазки по Папаніколау з метою виключення раку шийки матки і поразки статевих органів вірусом герпесу.
Під час предовуляторой фази дослідного циклу беруть кров для приготування ембріокультури та проведення серологічних досліджень на токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловірус і вірус герпесу, гепатит В і сифіліс. Також слід досліджувати кров на хромосоми для ідентифікації осіб з підвищеним ризиком відтворення анеуплоідних гамет. Сироватку крові слід досліджувати не предмет виявлення спермантітел і антитіл блискучої оболонки.
На етапі попереднього обстеження необхідно виміряти довжину цервікального каналу і порожнини матки за допомогою маточного зонда, з огляду на подальше перенесення ембріона катетером.
Хоча існує думка, що при природному циклі шанси на успіх досить великі, більшість фахівців вважають, що при "стимулювати" циклі частота настання вагітності вище. Добре відомо, що зі збільшенням числа трансплантуються ембріонів зростає ймовірність імплантації. Але відзначено, що частота багатоплідної вагітності також збільшується зі збільшенням числа внесених ембріонів. Рекомендовано тому введення не більше трьох ембріонів. З метою одержання найбільшої кількості яйцеклітин широко й успішно застосовують методи гормональної стимуляції овуляції.
Схеми стимуляції суперовуляції:
1. Кломіфена цитрат призначають з 5-го дня менструального циклу протягом 5 днів у дозі 50 мг на добу. Не рекомендується застосовувати при низькій естрогенною насиченості, надлишку маси тіла, гіпертензії, гіперволемії, набряклості.
2. Тамоксифен (зітазоніум) найбільш показаний при безплідді з НЛФ. Препарат призначають у дозі 10 мг на добу протягом 5 днів. При відсутності позитивного результату дозу збільшують до 20-40 мг на добу.
3. Хоріогонін є препаратом вибору при початково низькому рівні естрогенів і НЛФ. З цією метою хоріогонін вводять внутрішньом'язово на 5,7,9-й дні циклу по 750 ОД, на 11,13,15-й дні циклу - по 1500 ОД, на 17,19,21-й дні - по 750 ОД. < br /> 4. Сігетін показаний оперованих жінкам з хворобою полікістозних яєчників з метою реабілітації менструальної і репродуктивної функції. Препарат використовують у дозі 100 мг/добу з 5-го по 9-й день циклу.
5. Хумегон (Прегніл) - вводять по 2 ампули, починаючи з 3-го дня циклу, з визначенням естрадіолу крові, цервікального циклу, УЗД. При досягненні фолікулом діаметру 18 мм і більше вводять ХГ.
6. Люліберін призначають одноразово в/в у дозі 100 мг напередодні передбачуваної овуляції.
7. Людський менопаузальний гонадотропін вводять в/м з 6-го по 10 день (6,8,10-й дні) - по 150 ОД - для індукції і додаткового зростання кількох фолікул. З 3-го по 7-й день включно можлива доза по 2 ампули через день.
8. Парлодел - для індукції овуляції при нормопролактінеміі використовують за схемою: 1,25 мг (1/2 табл.) 2 рази на день протягом першого тижня, з другого тижня - по 2,5 мг (1 табл.) 2 рази на день, зберігаючи дозування надалі. На 21 день від початку лікування оцінюють вміст естрогену, прогестерону в крові і по ТФД. При відсутності овуляції дозу збільшують до 2 рази на день, а в подальшому - поступово, використовуючи емпіричний підхід до тих пір, поки не наступить овуляція і вагітність (але не більше 40 мг на добу).
9. Поєднані методи:
a) пергонал по 75-150 ОД з 2-го дня циклу щодня до досягнення домінантним фолікулом зазначених розмірів 16-18 мм. Через 24-48 годин після досягнення фолікулом зазначених розмірів вводять внутрішньом'язово 5000-10000 ОД хоріонічного гонадотропіну. Застосування даної схеми стимуляції суперовуляції призводить до утворення до 20 фолікулів. Протягом усього цього часу жінка перебуває під постійним динамічним контролем; проводять щоденне ультразвукове дослідження з виміром діаметра фолікулів, визначення естрадіолу і лютенізірующего гормону в крові;
b) кломіфену цитрат - по 50-100 мг на добу. з 3-го або 5-го дня циклу протягом 5 дн. в залежності від тривалості менструального циклу. При досягненні розмірів домінантного фолікула діаметром 17-18 мм в/м вводять 10000 ОД хоріогоніна о 22.00. Через 35-36 год виробляють аспірацію ооцитів (ультразвукова пункція, лапароскопія);
c) кломіфену цитрат - по 100 мг на добу. з 3-го по 7-й день і по 3 ампули хумегона на 6, 8, 10 дні циклу. При виникненні домінантного фолікула діаметром 18 мм і більше і рівні естрадіолу (Е2) 300? 400 пг/мл на один зростаючий фолікул вводять в/м 1000 МО ХГ. Поєднані методи володіють більшою ефективністю через потенціювання дії один одним.
Для стимуляції росту фолікулів найчастіше використовують кломіфен, менопаузний гонадотропін людини, хоріогонадотропін, фолікулостимулюючого гормон, а також їх різні поєднання.
Паркан яіцеклеток
Існує кілька методів забору яіцеклеток для запліднення. Ооцити можуть бути отримані при лапароскопії, мінілапаротоміі або шляхом аспірації фолікулів під контролем УЗД.
Методика лапароскопії
Премедикація і загальна анестезія проводяться також, як і при звичайній лапароскопії.
У черевну порожнину вводиться газова суміш, що містить 5% CO, 5% O, 90% N.
Аспірацію предовуляторного фолікула виробляють довгою голкою (24 см), зігнутої під кутом 45 із зовнішнім діаметром1, 3 мм і просвітом в 1,1 мм. Голка проводиться через канюлю, введену в черевну порожнину в точці, розташованій на середині між лобковим зчленуванням і пупком по середній лінії живота.
Для аспірації фолікула застосовується знижений тиск. Точка пункції фолікула повинна розташовуватися в неваскулярізованной області або приєднуватися до стромальних елементів яєчника для того, щоб запобігти витоку фолікулярної рідини з переповненого фолікула. Зібрана фолікулярна рідина може бути відразу досліджено на вміст у ній яйцеклітини
Обробка яйцеклітини
Предовуляторная яйцеклітина людини може бути виявлена неозброєним оком по наявності в аспірату масивних і клейких пластівців розміром до 5 мм і більше. Однак важливо переконатися, що яйцеклітина дійсно знаходиться в цих пластівцях шляхом їх перегляду в препараціонном мікроскопі.
Яйцеклітина 2 рази обмивається запліднюючої середовищем, яка видаляє велику частину фолікулярної рідини. Потім вона переноситься у краплі рівноважної запліднюючої Середовища під стерильне парафінове масло. Як запліднюючої середовища застосовується розчин Тіроде, що містить піруват, альбумін, антибіотики.
Приготування сперматозоїдів
Для отримання свіжої сперми, чоловіка хворий просять зібрати свій еякулят в стерильний контейнер в окремій кімнаті. Сперму з урахуванням її розрідження при кімнатній температурі розводять в 2 змивах запліднюючої середовища. Видалення насіннєвий плазми роблять у такий спосіб. Невелика кількість сперми розводять в 4-кратному обсязі запліднюючої середовища, потім суспензію сперматозоїдів центріфугіруют, видаляють надсадочную рідина, ресуспензіруют грудочку сперматозоїдів і повторюють цю процедуру. Отриманий таким чином грудочку сперматозоїдів знову ресуспендіруют, визначають їх концентрацію і рухливість і доводять ці параметри до значень, які вважаються стандартними для процедури запліднення яйцеклітини.
Запліднення
Потім сперматозоїди переносять у спеціальний термостат, де вже знаходяться яйцеклітини. При осіменіння на 1 яйцеклітину додають 200000-300000 сперматозоїдів.
Процес культивування відбувається в спеціальному середовищі з абсолютною вологістю, при температурі 37оС у розчині з рН, що дорівнює приблизно 7,6, в атмосфері, яка містить 5% СО2, 5% О2 і 90% N2. Яйцеклітину залишають в суспензії сперматозоїдів на 6? 18 ч.
Наступні морфологічні особливості яйцеклітини, більшість яких може бути виявлено за допомогою мікроскопа, можуть визначити ознаки події запліднення:
1. Виштовхування другого полярного тільця в жовтковим простір.
2. Цитоплазма яйцеклітини стискається, відступаючи від оболонки.
3. У ранній стадії запліднення в цитоплазмі яйцеклітини може спостерігатися головка, серединний сегмент і хвіст сперматозоїда. Ці ознаки можуть відзначатися тільки при сильному збільшенні, використовуючи фазово-контрастну методику.
4. У більш пізні стадії (близько 12? 18 годин після інсемінації) в цитоплазмі можуть бути чоловічі та жіночі проядра.
Розподіл зиготи
Після завершення періоду інсеменаціі яйцеклітину переносять в рівноважну краплю середовища по парафінове масло. Середа складається з свіжоприготованого розчину Ham F10 з додаванням 15% сироватки крові хворої. Зростаючий ембріон людини культивується при температурі 37оС в атмосфері, яка містить 5% СО2, 5% О2 і 90% в середовищі з рН, що дорівнює 7,3.
Про нормальному розвитку ембріона в культурі свідчить поява діляться клітин приблизно однакового розміру і форми, які рівномірно заповнюють більшу частину простору в межах блискучої оболонки. Ділення клітин має бути наростаючим і спостерігатися під час чітко визначеного часу. Так, ембріон повинен містити 2 клітини через 35-46 годин, 4 клітини через 51-63 години, 8 клітин через 68-86 годин після інсемінації, а стадія 16 клітин повинна бути досягнута в межах 84-112 годин після.
Якщо клітини розвивається ембріона мають неправильну форму або відходять від блискучої оболонки, або ж швидкість ділення клітин істотно відрізняється від описаної вище, то розвиток ембріона вважається патологічним і він непридатний для перенесення в порожнину матки.
Перенесення ембріона
Так як в більшості випадків ембріон переноситься в порожнину матки на стадії 8 або 16 клітин, то це означає, що ембріон людини перед імплантацією повинен бути в культурі протягом 3? 4 доби.
Ембріон в 0,05 мл культурального середовища обережно засмоктується в стерильний катетер діаметром 1,4 мм. Потім катетер проводиться через цервікальний канал у порожнину матки, де в області дна ембріон вивільняється з катетера. З метою полегшення проведення цієї процедури катетер слід розмістити по довжині для контролю положення його кінця в порожнині матки. Крім цього, слід дуже акуратно маніпулювати шийкою матки, щоб уникнути скорочення м'язів матки.

Контроль підтвердження вагітності
Для контролю ранніх строків вагітності, що розвивається, проводять динамічне визначення-субодиниці хоріонічного гонадотропіну, яке допомагає визначити вагітність з 7-9-го дня після ПЕ. При настанні вагітності за жінками ведеться постійне спостереження методами, прийнятими для ведення вагітності та пологів жінок з обтяженим акушерським анамнезом.
Повинно проводитися серійне ультразвукове обстеження плоду. На 1? 7? Му тижні вагітності визначається положення амніону і серцева діяльність плода. Після цього контроль має здійснюватися на 20? Й ,28-му тижні і далі з метою визначення ступеня розвитку плоду. На підставі отриманої інформації можна спостерігати характеристики росту плода протягом вагітності і виявити певну патологію розвитку скелета. Пункцію амніону можна виробляти приблизно на 16? Му тижні вагітності. Таким чином, може бути визначений каріотип і рівень?-Фетопротеінів, що визначає наявність дефектів розвитку нервової трубки плода.

Список літератури:
1. Нікітін А.І. "Акушерство і гінекологія", 1989, № 8, с. 10-13
2. Ниркова В.І. "Акушерство і гінекологія", 1991, № 6
3. Малевич К.И., Русакевич П.С., "Лікування та реабілітація при гінекологічних захворюваннях", Мінськ, 1994
4. Пшеничникова Т.Я., "Безпліддя в шлюбі", Москва, 1991
5. Акунц К.Б., "Актуальні питання безпліддя у шлюбі", Єреван, 1979
6. Пшеничникова Т.Я., "безплідних шлюбів (проблеми і перспективи)", М. 1989
7. Машковский М.Д., "Лікарські засоби", М. 1993
8. Орлова В.Г., "Стимуляція овуляції гонадотропінами", Акуш. і гін. № 9, 1988
9. Манушлова І.А., "Сучасні принципи лікування ендокринного безпліддя", Рад. мед. № 6, 1986
10. Пепперелл Р. Дж., "Безплідний шлюб", М. 1986
11. Савельєва Г.М., "Довідник з акушерства та гінекології", М. 1992