Анатомічні особливості шийного відділу.

Хребці
Перші 7 хребців утворюють шийний відділ хребта. Два перші, атлант і осьовий хребець, мають відмінності, тоді як інші хребці-з третього по сьомий - абсолютно однакові. Знаходячись на вершині хребта, перші два шийні хребці несуть мінімальне навантаження. У порівнянні з хребетними дугами і спинномозковим каналом тіла хребців невеликі. Верхня поверхню тіла хребця ввігнута, латеральні краю спрямовані вгору і утворюють крючковідние відростки. Нижня поверхня тіла хребця опукла і нахилена донизу в напрямку спина - груди.
Поперечні відростки шийних хребців різноманітні. Рудиментарні ребро, що відбувається з тіла хребця і кореня ніжки, утворює передній горбик поперечного відростка. Він зрощені з істинним поперечним відростком, який розташований кілька вкінці. Тіло хребця, передній горбок, два поперечних відростки й реберно-поперечна платівка утворюють кільце-поперечний отвір, через який проходить хребетна артерія, за винятком С7, що містить хребетних вену. Латеральні передній горбок і власне поперечний відросток з тілом хребця утворюють зовнішні стінки борозни, по якій проходять вентральні гілки кожного спинномозкового нерва. На решті хребта нижні і верхні компоненти цієї борозни утворені верхніми і нижніми ніжками.
Відразу позаду поперечного відростка і поперечного отвори знаходяться суглобові відростки. У шийному відділі ці відростки утворюють заднебоковие кісткові колони. Складені разом тіла шийних хребців формують подобу кісткової триноги.
Тонкі пластинки шийних хребців, з'єднуючись ззаду, утворюють остисті відростки. У третього, четвертого і п'ятого шийних хребців вони зазвичай розщеплені. У шостого та сьомого хребців остисті відростки злиті, поступово подовжують. Найбільший з них С7, у зв'язку з чим його називають також виступаючим хребцем. Сьомий шийний хребець є перехідним. Його верхні компоненти типові для шийного відділу, нижні характерні для грудного: більш велике тіло, суглобові поверхні розташовуються під більш гострим кутом, а передні горбки поперечних відростків іноді мають велику довжину, утворюючи тим самим шийні ребра. Перехідними хребцями можна також вважати атлантоосевой комплекс - С1 і С2. Не дивлячись на видимі значні відмінності, дане утворення має всі риси типових хребців. Нижня поверхня осьового хребця (С2) схожа на таку всіх інших шийних хребців: платівки важкі, остисті відростки розщеплені. Поперечні відростки звичайно також важкі, мають поперечні отвори, але позбавлені переднього горбка (рис. 1). Верхня половина атланта може мати різну форму (рис 2). Верхні поверхні його суглобових відростків спрямовані догори і назовні, і злегка увігнуті. Вони мають досить великі розміри, щоб утримувати осьової хребець і череп. Однак найбільш відмітною рисою С1 є відсутність тіла, яке зрощена з другим хребцем і виступає догори у вигляді зубовидних відростка, будучи як би «украденим» тілом першого шийного хребця. Зубовидних відросток, або зуб, має вузьке підставу і виступає догори до рівня великого потиличного отвори. Спереду зуб утворює суглоб із задніми елементами передньої дуги атланта. Атлант також має не правильну форму. За винятком тіла, що він запозичує у С2 у вигляді зуба, йому властиво більшість елементів нижележащих шийних хребців. Велика, ніж у інших хребців, ширина атланта є пристосуванням до зчленуванню з вищерозміщених потилицею. Латеральні маси утворюються за рахунок ніжок і бічних дуг. Верхні суглобові поверхні спрямовані вгору і всередину і мають увігнуту форму для з'єднання з виростків потилиці. Нижні суглобові поверхні обернені донизу і всередину для з'єднання з осьовим хребцем, передаючи таким чином масу голови з більш широкого підстави потилиці вниз на осьовий хребець. Великий поперечний діаметр атланта забезпечує відповідно великий діаметр хребтового каналу на цьому рівні.
Два кісткових виросту, що злегка виступають в просвіт хребетного каналу, дають початок поперечним зв'язкам, які утримують зуб в передній третини просвіту. Поперечні відростки атланта не мають реберних елементів. У них немає також поперечних отворів: хребетні артерії відходять від С2, обходять позаду латеральні маси і по ріллі направляються до задніх дуг.
Хребці становлять кісткову основу і захист хребетного стовпа, зв'язки й міжхребетні диски забезпечують його стабільність і еластичність.
Хребетний стовп примітний тим, що, будучи захисним кістковим футляром спинного мозку, він володіє значною еластичністю і рухливістю. Це можливо завдяки великій кількості зіставлених разом хребців, кожен з яких наділений декількома суглобами. І хоча рухливість двох сусідніх хребців відносно один одного обмежена, у сукупності руху в декількох суглобах створюють значну мобільність. У той час як руху хребта забезпечуються м'язами, стабільність забезпечується зв'язками і протистоянням кісток.
Найбільш рухомим сегментом хребта є його шийний відділ. У атлантозатилочном суглобі можливі згинання, розгинання, а також незначні бічні руху, обмежені атлантозатилочной м'язами. Ці зчленування забезпечують приблизно половину згинання шиї.
Половина обертальних рухів шийного відділу хребта забезпечується серединним атлантоосевим суглобом, обмеженим крилоподібні зв'язками і латеральний атлантоосевимі суглобами. Нижня частина шийного відділу - найбільш рухливий ділянка всього хребта, завдяки відносно товстим міжхребцевих дисків і накопиченим переднезаднім краях тіл хребців, ковзних по поверхні нижележащих хребців.

Пальпація
Шийний відділ хребта найпростіше пальпувати у худих людей. Пальпацію краще проводити в положенні пацієнта лежачи на спині, хоча деякі структури, особливо нижній остистий відросток, добре пальпуються в позі хворого лежачи на животі або сидячи.
 Пальпацію задній частині шийного відділу хребта починають з потилиці. Звідси рука обстежують просувається латерально до соскоподібного відростка, виявляючи хворобливість або деформації. Потім пальпують повертається до середньої лінії, рухаючись каудальному. Наступним кістковим виступом є остистий відросток осьового хребця; задня дуга атланта зазвичай недосяжна. Найчастіше послідовно вдається пропальпувати всі інші відростки від С2 до С7, який виступає хребець Д1,. У худих і добре розслаблених пацієнтів можна розрізнити роздвоєність відростків С3 - С4.
Орієнтуючись за попереду лежачим структурам, можна точно визначити пальпируемое хребець. Щитовий хрящ покриває С4 та С5 хребці, перший дуга персневидно хряща лежить на одній лінії з С6. Часто тільки за розміром можна розрізнити С7, хоча в деяких осіб Д1 може виступати значніше. В якості перехідного хребця між грудним і ремінцем відділами С7 зазвичай нерухомий при згинанні або розгинанні шиї, тоді як С6 відчутно рухається вперед або назад.
Тиск на остистий відросток при пальпації через дуги передається на тіла хребців, викликаючи хворобливість запалених ділянок.
Дрібні суглоби хребців пальпуються на будь-якому рівні приблизно на 1-3 мм убік між остистими відростками з кожного боку. Хворобливість при пальпації може викликатися при синдромі задній суглобової поверхні, спондильоз, підвивихи або зміщення хребця. Запалення найчастіше зустрічається на рівні С5-С7-області найбільшою рухливості шийного відділу. Для того щоб пальпувати самі суглоби потрібно повне розслаблення пацієнта. Якщо вищерозміщених м'яз спазмірованна, варто спробувати пропальпувати суглоби навколо черевця ураженої м'язи. У більш тучних хворих можна лише дати тиск на суглоби, тоді як пропальпувати самі кісткові структури не вдається.
Незважаючи на те, що задня дуга атланта недоступна для пальпації, поперечні відростки С1 відносно легко виявити. Просуваючись по бічній поверхні шиї від соскоподібного відростка донизу, пальці пальпують виявляють поперечний відросток осьового хребця. Це самий широкий поперечний відросток у всьому шийному відділі, і слабке двостороннє натискання на нього викликає хворобливість.
Діючи далі вниз і трохи вперед відповідно до лордозним вигином шиї, обстежують може пропальпувати та інші поперечні відростки, але тільки у випадку повного розслаблення м'язів худих пацієнтів. Оскільки передній бугор поперечного відростка С6 виступає значно, його можна пропальпувати на рівні персневидно хряща. Не рекомендується пальпувати це утворення одночасно з обох сторін, тому що в цій точці близько до поверхні проходять сонні артерії, двостороннє здавлення яких може обмежити артеріальний кровотік.


ОБСЯГ РУХІВ
Розрізняють шість основних видів рухів шиї: згинання, розгинання, нахили вправо і вліво. Приблизно половина обсягу згинання та розгинання відбувається між потилицею С1 і С2. Інша кількість руху здійснюється за рахунок нижчих хребців, з великим розмахом рухів в самих нижніх хребцях-С5 - С7. Бічні нахили розподілені між всіма хребцями. Ротація здійснюється в поєднанні з боковим рухом. Майже половина обертальних рухів відбувається між Атланті і осьовим хребцем, решта рівномірно розподілені між нижележащим хребцями.
Обстеження рухів шиї включає в себе три аспекти: активне, пасивне і з навантаженням. Патологічні процеси в м'язах і зв'язках шиї строго специфічні, тому відображаються на певному вигляді рухів. Повна відсутність рухливості шиї в основному пов'язано з істерією. Зазвичай одне або два рухи зберігаються завжди, хоча і здійснюються повільно, за допомогою обстежують. Обмеження рухливості залежить від характеру травми, проте швидше за все порушуються розгинання і поєднання обертальних рухів з бічними нахилами, тому що саме з цими діями пов'язана найбільше навантаження на міжхребцевих суглобів.
Оцінка обсягу рухів включає в себе огляд і пальпацію. Зазвичай звертають увагу на симетричність м'язів і координацію, а також на вираз обличчя потерпілого. Всі дії повинні виконуватися хворими з відкритими очима, так як здавлення хребетних артерій може викликати слабкий синдром хребетної артерії, що виявляється ністагмом.
Рухова активність шиї представляє важливу інформацію, що стосується обсягу рухів, м'язової сили і ступеня податливості досліджуваного органу. Невелике натиснення понад максимального діапазону рухів протягом декількох секунд або повторні різкі рухи можуть супроводжуватися болем, не викликається самим рухом. Хворобливість і парестезії можуть виникнути при слабкому розтягуванні або здавленні шиї що досліджує.
При пасивних рухах м'язи повністю розслаблені, що дозволяє лікареві оцінити стан зв'язок, сухожиль і оболонок. При ураженні останніх пацієнт скаржиться на біль при пасивних рухах, типові для запального процесу. Однак зв'язки і сухожилля болючі лише при розтягуванні.
Особливу увагу обстежують повинен звертати на «відчуття межі» (розгинання) у вигляді чіткого відчуття упору однієї кістки в іншу (при розігнути лікті). «Еластичні напруга» виявляється почуттям пружинячою опору згинанню (при зігнутому лікті).

СПЕЦІАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Нижче слідує опис спеціальних маніпуляцій, які використовуються при оцінці спеціальних специфічних аспектів патології шиї.
Компресійний тест. Цей тест здійснюється натисканням на голову сидить хворого. Застосовується для виявлення звужень хребетних отворів або здавлювання суглобових поверхонь, що негайно виявляється болем або іншими симптомами неврогенного походження.
Тест на розтяг. Цей тест виконується в положенні хворого лежачи або сидячи. Обхопивши хворого за підборіддя і потилицю, обстежують злегка піднімає його голову і розтягує шийний відділ хребта. Ця маніпуляція трохи збільшує хребетна отвір, тим самим зменшуючи біль, що викликається здавленням нервових корінців.
Тест з звуженням хребетного отвори. Голова сидить хворого із зусиллям нахиляється вбік. Звуження хребетного отвори збільшується, що веде до здавлення нервового корінця і появі болю або до порушення чутливості.
Тест з натисканням на плече. Обстежують натискає на одне плече хворого, одночасно відтягуючи його голову в протилежну сторону. Посилення болю або зміна чутливості вказує на здавлення нервового корінця.
Тест на недостатність хребетної артерії. Проводиться в положенні хворого лежачи на спині. Обстежують однією рукою тисне на плече хворого в каудальному напрямку, іншою рукою повертає голову хворого в протилежну сторону. Позитивний симптом виявляє здавлення нерва або недостатність хребетної артерії, що проявляється запамороченням і ністагмом.
Симптом дисфагії. Хоча утруднене або хворобливе ковтання частіше є наслідком ураження стравоходу, воно також може свідчити про порушення в шийному відділі хребта, обумовлених остеофітами, значним розростанням м'яких тканин, гематомою, інфекцією, пухлиною або кістковим виступом значних розмірів.
  шийного і великого потиличного нервів. Її можна відтворити також поворотом голови в бік прояви симптоматики з одночасним надмірним розгинанням. Може спостерігатися зниження чутливості. Діагностичною ознакою є зникнення симптоматики після місцевого введення анестетика в область друга шийного нерва. Вважають, що при цьому можливе незначне психологічний нашарування. Тому необхідні ретельний збір анамнезу та обстеження психічного статусу хворого.
Рентгенографія. Знімки шийного відділу хребта частіше за все в нормі. Можливі дегенеративні зміни в атлантоосевих суглобах.
Невідкладні заходи. Починати слід з консервативного лікування, що включає використання шийного коміра, що утримує шию в злегка зігнутому положенні, призначення нестероїдних протизапальних засобів і за показниками лікувальної гімнастики. Усіх пацієнтів слід направляти до фахівця, так як тривалий прояв симптомів може вимагати хірургічного втручання у вигляді перетину великого потиличного нерва або чутливого корінця другого шийного нерва. Через значну зони іннервації трійчастого нерва волосистої частини голови можлива втрата тонкої чутливості.

СИНДРОМ хребетних артерій
Недостатність хребетно-базилярній артерії звичайно зустрічається у людей похилого віку і є епізодичні запаморочення і втрату свідомості в результаті здавлення хребетної артерії. Наслідком часткової оклюзії хребетної артерії в результаті атеросклерозу судин головного мозку, що поєднується з серйозним дегенеративним захворюванням суглобів хребта, є зменшення мозкового кровотоку. Більш серйозне здавлення і відносна ішемія викликаються ротацією і надмірним розгинанням шиї.
Клінічні прояви. Хворі зазвичай літнього віку. Спочатку симптоми відносно мало помітні і обмежуються запамороченням, особливо при крайньому запрокідиваніі пацієнтом голови, щоб подивитися вгору. При більш значному здавленні з'являється епізодичні приступи втрати свідомості. Обстеження слід проводити обережно. При ротації і надмірному запрокідиваніі голови у випробуваного може з'явитися запаморочення і ністагм.
Невідкладні заходи. Щоб уникнути надмірного розгинання шиї. рекомендується м'який комір. Протипоказані різні маніпуляції. Консервативне лікування необхідно проводити до відновлення колатерального кровообігу.

КРИВОШЕЯ
Кривошеєв називається скорочення (часто спастичне) м'язів шиї, особливо іннервіруемих додатковими хребетними нервами, і проявляється ротаційній деформацією з підборіддям, що звернені в протилежну сторону. Чим більше це порушення зберігається, тим резистентні воно стає до лікування в результаті кісткових змін і розвитку контрактури м'яких тканин. Існує безліч причин захворювання.
Травма зазвичай є результатом розтягування, вивиху або перелому в шийному відділі хребта. Найбільш часто спостерігається при односторонньому зсуві або підвивихи хребця. Пацієнт описує відчуття хворобливого клацання при повороті голови: шия залишається блокованою в цьому положенні, що супроводжується локальної хворобливістю і спазмом м'язів.
Поширений варіант підвивиху спостерігається у дітей, часто після інфекції дихальних шляхів. Дитина скаржиться на «скрип в шиї», при огляді видно кривошия. Слід зауважити, що грудинно-ключично-соскоподібного м'яза при цьому не спазмуватися.

Вроджена кривошия видно при народженні і характеризується одностороннім спазмом грудинно-ключично-соскоподібного м'яза з розвитком фіброзної пухлини.
Міозит. Точна причина невідома, однак ригідність шиї спостерігається після тривалого перебування на холоді.
Спастична кривошия. Причина спастичної кривошиї невідома. Вона проявляється спонтанними хворобливими і тривалими скороченнями м'язів шиї, включаючи грудинно-ключично-соскоподібного, трапецієподібну і ремінну м'язи шиї.
Неврит додаткового хребетного нерва. Цей процес однобічний, тимчасовий і виявляється локальної хворобливістю уздовж краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза в області шийного хребця. Стан минуще.
Інфекції. Інфекційний процес може бути обумовлений туберкульозом, що вражає хребет і диски. Поліомієліт, хоча і рідко, може викликати параліч грудинно-ключично-соскоподібного м'яза і привести до Кривошей.
Клінічні прояви. Для з'ясування причини кривошиї необхідні докладний збір анамнезу і ретельне обстеження. Механізм виникнення травми, клацання шиї або перенесена нещодавно дитиною інфекція дихальних шляхів поряд з виявленими при обстеженні локальної хворобливістю і спазмом м'язів можуть вказувати на підвивих. У цих хворих важливо виключити серйозну травму шийного відділу хребта. Місцеві спазм і болючість спостерігаються також при міозиті і спастичної Кривошей. Хворобливість над додатковим хребетним нервом може свідчити про невриті, а ознаки гострого або хронічного захворювання вказують на інфекційну етіологію.
 Невідкладні заходи. Гострий підвивих можна вправити за допомогою тракції, виконаної під анестезією. Спонтанний вивих у дітей вправляють поступово протягом декількох днів, чому сприяє використання м'якого коміра. Міозит і неврит додаткового нерва лікують консервативно теплом, м'яким коміром і спокоєм.

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ ХРЕБТА.
Захворюваність на ревматоїдний артрит серед дорослого населення становить близько 3% у жінок і 1% у чоловіків. У цих хворих в процес часто втягується хребет, в основному його шийний відділ, що уражається у 80% пацієнтів, особливо на рівні C1-C2.
Патологічна фізіологія.
Ревматоїдний артрит - це системне захворювання з первинним залученням у процес синовіальної тканини. Особливістю даного процесу вважається майже виняткове враження верхніх хребців шийного відділу. З'єднання між Атланті і потилицею, Атланті і осьовим хребцем, зубом останнього й Атланти вистелені синовіальної тканиною. Тому випіт в синовіальні зчленування і проліферація синовіальної тканини можуть вести до прогресуючої деструкції зубовидних відростка, латеральних мас першого шийного хребця, потиличних виростків, крилоподібні і поперечних зв'язок. На противагу остеоартриту ревматоїдний артрит викликає порушення остеогенезу хребців, яке в подальшому сприяє остеопорозу і тим самим може знизити стабільність хребта, а також ускладнити інтерпретацію рентгенограм.
Клінічні прояви.
Залучення до процесу шийного відділу хребта відбувається переважно за наступних 4 ушкодження, перерахованих відповідно до частоти зустрічальності в порядку спадання послідовності.
1. Ізольований підвивих атланта (в атлантоосевом суглобі).
2. Підвивих атланта (в атлантоосевом суглобі) з підвивихи осьового хребця.
3. Підвивих осьового хребця.
4. Вертикальне зміщення зуба осьового хребця у великий потиличний отвір у поєднанні з вищевказаними комбінаціями або без них.
Атлантоосевое зчленування. Як було зазначено вище, залучення С1-С2 хребців в патологічний процес при ревматоїдному артриті зустрічається дуже часто, приблизно у 60% хворих. При типовому перебігу і в ранній стадії захворювання відзначається хворобливість в області шиї, часто супроводжується головним болем в потилиці. Болі можуть також иррадиировать в область лоба чи в очі, посилюватися при русі, особливо при поворотах шиї.
У міру прогресування нестабільності і деструкції С1 і С2 біль підсилюється, а поразка С2 чітко виявляється при пальпації. Відзначається також болючість в подзатилочной області. Атлантоосевой підвивих виникає в результаті ерозії або розриву поперечної зв'язки в поєднанні з деструкцією латеральних зчленувань C1 і С2. Підвивих C1 і С2 може відбутися в трьох напрямках. Найбільш частим є передній підвивих атланта, рідкісним-задній. Вертикальний підвивих трапляється відносно часто, однак, протікаючи безсимптомно, іноді залишається непоміченим. Це відбувається при роз'їдання апофізарних зчленувань атланта, що дозволяє черепу опуститися на С1. При цьому зуб другого шийного хребця вклинюється у великий потиличний отвір.
Ураження шийного відділу хребта зустрічається частіше в поєднанні з підвивихи атланта, ніж ізольовано.
Хворі зазвичай скаржаться на болі в шиї, иррадиирующие в руки, плечі, верхню частину спини і груди. Іррадіація болю не завжди означає ураження спинного мозку чи нервових корінців. При обстеженні шийного відділу хребта та остистих м'язів часто виявляється болючість.
Ускладнення.
Підвивих атланта може стати причиною безлічі неврологічних симптомів. У разі переднього підвивиху спинний мозок здавлюється задній дугою С1 і зубовидних відростком. Здавлення посилюється при згинанні шиї. Об'єктивними і суб'єктивними ознаками в даному випадку є слабкість, спастичність, гіперрефлексія, позитивний симптом Бабинського, парестезії, нетримання сечі або затримка сечовипускання. На довершення до цього, у разі пошкодження спинно-бугорного проводить шляху знижується больова чутливість.

Спондильоз шийного відділу.
При наявності симптомів захворювання основною скаргою пацієнта є біль в області шиї. Зазвичай вона починає проявлятися поступово, хоча можливо і відносно гострий початок в результаті незначної травми. Біль приймає хронічний характер з періодично виникають загостреннями, які часто обумовлені фізичним перенапруженням або падінням барометричного тиску (реагування на холод, вологість). Інший постійної скаргою є тугоподвижность шиї, особливо значно проявляється по утрам. Після прийому аспірину або місцевого зігрівання хворі відзначають істотне стихання болю і зменшення ригідності. Пацієнти можуть страждати від головних болів в області потилиці, слабшає протягом дня. Біль в плечі або в грудях також може бути досить сильною, хоча зустрічається рідко. Нижні ділянки шийного відділу хребта уражаються набагато частіше, ніж верхні, тому, якщо виявляються корінцеві симптоми, слід чекати поразки в області C6-С7. При цьому майже завжди спостерігається одностороннє ураження провідних шляхів. Хворі відчувають біль, рідше-оніміння великого та вказівного пальців (С6), так само як і середнього (С7). У незначної кількості пацієнтів трапляються непритомність. Це відбувається при здавленні хребетної артерії, яке викликає судинну недостатність при поворотах голови.Фізікальное обстеження виявляє ригідність хребта та м'язів, особливо в нижніх відділах шиї. Іноді болючі точки локалізуються на рівні запаленого суглоба. Рухи шиєю обмежені, хоча поворот голови зазвичай не викликає ускладнень. На верхніх кінцівках може виявлятися ослаблення чутливості і зниження рефлексів. З'являються також слабкість і атрофія м'язів, хоча іноді дуже важко віддиференціювати, чи є вони результатом здавлення спинного мозку чи нервових корінців. У разі залучення до процесу пірамідного тракту при обстеженні нижніх кінцівок виявляються судоми, посилення рефлексів, симптом Бабинского і слабкість. У пацієнтів із залученням спинного мозку чи нервових корінців при діагностуванні точного місця обмеження та визначенні показань до хірургічного втручання може допомогти міелографія.В випадку травми важкі дегенеративні зміни шийного відділу можуть ускладнити виключення перелому. При високому ступені сумнівів настійно рекомендується томографія або комп'ютерна томографія.
Лікування.
М'який шийний комір іноді може допомогти пацієнтам з симптомами захворювання шиї, а в деяких випадках може виявитися корисним витягування шийного відділу хребта. Після стабілізації стану хворого фізіотерапевт повинен навчити хворого цілому ряду рухових вправ для шиї і спини. При цьому будь-які енергійні маніпуляції протівопоказани.Все пацієнти зі скаргами або з неврологічними розладами повинні спрямовуватися на подальше ретельне лікування.