(хвороба Ги-Гертера-Гейбнера, нетропічних спру, глютенчувствітельная ентеропатія)

Захворювання, при якому функція слизової тонкої кишки змінюється при контакті з харчовим глютеном.Целіакія обумовлена впливом кислих пептидів що містяться в гліадіновой фракції пшеничного протеїну глютену, на слизову кишечника Целіакія зазвичай проявляється у детей.Когда вона трапляється в дорослому віці може бути використаний термін ідеопатіческая стеаторея.

Етіологія.

Воздейсівіе глютену на слизову оболонку тонкої кишки.

Патологія.

Вплив глютену на слизову оболонку тонкої кишки реалізутся по одному з можливих механізмів.

1.Токсіческій механізм;

Целіакія виникає в результаті пошкодження слизової оболонки тонкої кишки гліадин-фракцією глютену (клейковини) білка, содержашегося в злаках (пшениця, рож, ячьмень, овес). Нормальна слизова оболонка глютеном не пошкоджується оскільки вона містить ферменти, расшепляюшіе його на нетоксичний фракції (глутамінілпроліл - і гліцілпроліндіпептідази, гаммааглютамінілтранспептідазу, пірролідонілпептідазу). У хворих целиакией є дефект цих фероментов і гліадин надає цитотоксичну дію на ентероцита. (1)

2.Імунологіческій механізм.

Його сушествованіе підтверджують слід факти. Слизова містить антитіла (IgA) до гліадин у більшості пацієнтів, і титр антитіл падає коли хворі дотримуються аглютеновой дієти. (2) У слизовій - надлишок плазматичних клітин, що містять IgA, M, G; в плазмі, кишковому вмісті, калі - антиретикулярної антитіла. В епітелії слизової - надлишок лімфоцитів.

 Схильність має спадковий характер ,80-90% пацієнтів мають HLA-B8 і HLA-DR3. %. (2) Гени, що кодують B8 і DW3 - у різних локусах, тобто залучаються (сумісно чи окремо) щонайменше два генетичних дефекту. Кодуються білки - очевидно, клітинні рецептори глютену, що запускають продукццію антитіл. Сидять на лімфатичних клітинах. (3)

3.Сінтетіческая теорія.

При відсутності ферментів глютен НЕ расшепляется що призводить до пошкодження ентероцитів за рахунок безпосереднього впливу глютену і за рахунок антигенів стимуляції слизової продуктами його неповного расшепленія. (3)

Вплив даних механізмів призводить до зростанням втрати епітеліальних клітин (злущування клітин - в 6 разів швидше, ніж в нормі!) При цьому клітини крипт виявляють підвищену активність але не можуть компенсувати втрату клітин в результаті знижується висота ворсин. (Аторфія ворсин). Кишкова біопсія показує зниження відношення довжина ворсинки/довжина кріпти.В нормі ворсинка в3-4 рази довше крипти (соотношеніе3-4: 1) при целіакії поєднання прогресивно знижується (порціальная, субтотальна і тотальна атрофія ворсин). Укорочені варсінкі так само стають ширшими ніж нормальні (вони більше схожі на лопатку ніж на палець) і інфільтрірованни клітинами хронічного воспаленія.В серйозних випадках целіакії ворсинки повністю атрофування (соотношеніе0: 1 або тотальна атрофія). (2) Епітелій вистілаюшій ворсинки, уплошен, базофільні концентрація РНК в ньому значно збільшена, за рахунок чого властивий незміненій тонкій кишці градієнт РНК майже не отмечается.Колічество келихоподібних ентероцитів різко уменьшено.Колічество мічених ядер значно більше, ніж за відсутності атрофіі.Індекс мітки состовляет 35,2% (у контролі 18.4%).

Прискорення новоутворення клітин призводить до того що на поверхні ворсин виявляються незрілі ентероцита.

Це доводиться морфологічним і гістохімічним схожістю епітелію ворсин з епітелієм крипт, зокрема, майже рівним вмістом РНК.Можно привести і ще один доказ незрілості ентероцитів ворсінк.За час інкубації в поживному середовищі № 199 епітелій незміненій слизової оболонки піддається аутолізу.В біоптату хворих целиакией при тих самих умовах взяття матеріалу і його інкубації Аутоліз НЕ наступает.Еті відмінності можна пояснити тим що в зрілих ентероцитах міститься більше ферментів ніж у малодіфференцірованих, лізосомальних і протеолітичних, які беруть участь у самоперіваріваніі епітелія.Недостаточность протеолітичних ферментів в епітелії тонкої кишки хворих на целіакію доведена гістохімічними та біохімічними методамі.Правільность такого пояснення різної чутливості до аутолізу, підтверджується і повселневним прозектерскім досвідом, епітелій Крип значно боліе стійкий до трупного аутолізу в порівнянні з епітелієм ворсинок. (1) Основні морфологічні ознаки целіакії-крім атрофія слизової оболонки (атрофія ворсин це неспецифічний процес виникає в результаті підвищеної втрати ентероцитів під дією будь-яких причин, тотальна атрофія ворсин досить рідкісне явище за винятком целіакії) з різким укороченням ворсинок і подовженням крипт, є так-же рясна лімфоплазмоцітарная інфільтрація власної пластинки і лімфоїдної-клеточноя інфільтрація епітелію. (2)

Таким чином в результаті пошкодження ентероцитів ворсинок глютеном відбувається підвищення оторженіе клітин в посвіти кишки і реактивне за принципом негативного зворотного зв'язку прискорення регеніраціі.Ето призводить до того що на поверхні ворсин виявляються незрілі ентероцита нездатні виконувати свої специфічні функції. (1)

В результаті виникає синдром мальабсорбції.

Клініка.

представлена вираженим синдромом мальабсорбціі.Целіакія може бути запідозрений при порушенні малюнка тонкої кіщкі при рентгеноконтрастне дослідження, і підтверджується знахідкою тотальної аторфіі ворсин і пошкодження епітелію при тонкокишковій біопсії.

Ізятіе глютену з дієти призводить до драматичного покращений обох клінічних симптомів і гістологічним змін у тонкій кішке.Наіболіе демонстративним є повне зникнення всіх гістологічних змін через 6 місяців після призначення аглютеновой дієти.

Лікування

Аглютеновая дієта. Тривале лікування аглютеновой дієтою приводить у деяких хворих до повного відновленню структури слизової тонкої кішкі.Однако у більшості хворих незважаючи на востановление абсорбційної функції повного востановления слизової НЕ проісходіт.Востановленіе абсорбційної функції тонкої кишки незважаючи на сохраняюшуюся атрофію ворсинок, можна пояснити виходячи з добре відомих структурних особливостей слизової оболочкі.Установлено що ворсинки збільшують внутрішню поверхню тонкої кишки у 8 разів, а мікроворсинки розташовані в апікальних відділах ентероцитів в 30 раз.Появленіе після лікування аглютеновой дієтою повноцінних ентероцитів виявляється цілком достатнім для забезпечення і всмоктування і пристінкового пішеваренія.

Ускладнення.

Целіакія зараз розглядається як передраковий стан при якому підвищується ризик злоякісної лімфоми тонкої кішкі.Однако не відомо чи знижує виключення глютену з дієти цей ризик ..

Прогноз.

Оцінка регенераторні потенцій слизової оболонки має першорядне значення для прогнозування результатів леченія.Благопріятний ефект можливий тільки в тих осіб у яких високий пул проліферіруюшіх ентероцітов.В таких випадках вдається добитися навіть повного востановления ворсінок.Еслі ж швидкість клітинного оновлення знаходиться на межі норми, можливостей для востановления стає менше.

Целіакія (ХВОРОБА ІГЕРТЕРАГЕЙБНЕРА, нетропічних спру, ГЛЮТЕНЧУВСТВІТЕЛЬНАЯ ентеропатією)

Захворювання, при якому функція слизової тонкої кишки змінюється при контакті з харчовим глютеном.

   Глютен - основний білок клейковини злакових культур.

Теорії: недолік ферментів, відповідальних за розщеплення токсичних компонентів глютену (токсичною дією володіють продукти неповного розщеплення гліадин, до складу якого входять глутамін і пролін. Розщеплюється гліадінамінідазой, N-глутамінілпептідазой).

     -патологічна імунна реакція, яка пошкоджує слизову оболонку кишково       ка (у слизовій надлишок плазматичних клітин, що містять IgA,      М, G; в плазмі, кишковому вмісті, калі знаходять антиретикулярної       антитіла. В епітелії слизової - надлишок лімфоцитів).

     - Патологія клітинних мембран (зв'язування компонентів глютену,

       сприяння дії потенційно токсичних речовин).

 Лікування: Безглютеновая дієта.

     Пошкодження ворсинок і зміна їх властивостей. Збільшення проникний мости для макромолекул. Зустрічається в 20 разів частіше у дітей. Зазвичай дві піку: ранній дитячий вік і 3-4е десятиліття.

 Діагноз: біопсія до і після лікування.

          Патогенез

  А. Імунна теорія. Конфлікт на поверхні кишкового епітелію. Аг + Ат> пошкодження ентероцитів, порушення регенерації> зменшення всмоктуючої поверхні> порушення всмоктування, вторинні гормональні і секреторні розлади> порушення жовчовиділення, уповільнення Ен Теро-гепатіческой циркуляції жовчних кислот зі зниженням вмісту жовчних кислот у тонкій кишці, порушення гідролізу пептидів, олігос харідов, транспорту ді-і тріпептідов, амінокислот, моносахаридів, ви - Таміно, мінеральних речовин, секретогенний пронос.

  Б. Єдина (синтетична теорія). Відсутність ферментів> продукти

неповного розщеплення глютену і сам глютен надають дратівливу і шкідливу дію на слизову> імунна реакція> додаткове пошкодження> порушення проникності, всмоктування і моторики.

Клініка

Понос, стеаторея, блювання, анорексія, дегідратація, тяжка дістро фия з вираженим дефіцитом білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, мине ральних в-в, "нещасний вигляд".

     Маскується хвороба під: вірусні і бактеріальні гастроентериту тропічна спру, гіпотиреоз, синдром Золлінгера-Еллісона.

     У хворих знижений рівень секретину в плазмі, але підвищений урове соматостатину, ГИП, холецистокініну, ентероглюкагона.

     Отже: порушення мембранного, порожнинного травлення та всмоктування через біохімічних і морфологічних дефектів та зменшення числа ворсинок. Поліензімопатія (pancreas, кишкові ф-ти).

     Морфологія: сплощення слизової оболонки, атрофія ворсинок, поглиблення крипт, зменшення кол-ва ентероцитів, порушення диференціювання, нару ня структури мікроворсинок, витончення щіткової облямівки. Злущування клітин в 6 разів швидше, ніж у норме.Вираженная втрата білків.

     В основному уражається проксимальний відділ тонкої кишки, але може бути дифузне ураження.